Ope­ra­ti­ve Brust­ver­grö­ße­rung für inter­se­xu­el­le Ver­si­cher­te in der gesetz­li­chen Krankenversicherung

Inter­se­xu­el­le Per­so­nen haben auch dann kei­nen Anspruch auf Ver­sor­gung mit einer beid­sei­ti­gen Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik, wenn zu ihren Guns­ten unter­stellt wür­de, dass Ver­si­cher­te mit kör­per­li­chen Geschlechts­ent­wick­lungs­stö­run­gen gegen ihre Kran­ken­kas­se grund­sätz­lich Anspruch auf geschlechts­zu­wei­sen­de oder ver­deut­li­chen­de Behand­lung haben.

Ope­ra­ti­ve Brust­ver­grö­ße­rung für inter­se­xu­el­le Ver­si­cher­te in der gesetz­li­chen Krankenversicherung

Ziel­set­zung der gewünsch­ten Behand­lung ist es nicht, auf eine Kör­per­funk­ti­on ein­zu­wir­ken, son­dern ledig­lich das äuße­re Erschei­nungs­bild zu beein­flus­sen. Auch wenn die Erkran­kung an Inter­se­xua­li­tät als eine wei­te­re Fall­grup­pe neben Ent­stel­lung und Behand­lung von Trans­se­xua­lis­mus für eine Ände­rung des Äuße­ren zu Las­ten der Kran­ken­kas­se in Betracht kommt, besteht kein Anspruch auf jeg­li­che Art von geschlechts­an­glei­chen­den ope­ra­ti­ven Maß­nah­men im Sin­ne einer opti­ma­len Annä­he­rung an ein ver­meint­li­ches Ide­al­bild. Ver­si­cher­te wie die Ver­si­cher­te mit einem Brust­an­satz, der die für kon­fek­tio­nier­te Damen­ober­be­klei­dung vor­ge­se­he­ne Grö­ße A voll aus­füllt, kön­nen ent­spre­chend den Fäl­len des Trans­se­xua­lis­mus kei­ne Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik bean­spru­chen. Ihr kör­per­li­ches Erschei­nungs­bild bewegt sich näm­lich in einem unzwei­fel­haft geschlechts­ty­pi­schen Bereich.

Die Ver­si­cher­te hat kei­nen Anspruch auf Ver­sor­gung mit einer Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik aus § 27 Abs 1 S 1 SGB V. Ver­si­cher­te – wie die Ver­si­cher­te – haben danach Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung, wenn sie not­wen­dig ist, um eine Krank­heit zu erken­nen, zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern. Die begehr­te Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik ist kei­ne not­wen­di­ge Kran­ken­be­hand­lung. Die Ver­si­cher­te ist zwar an einer kör­per­li­chen Geschlechts­ent­wick­lungs­stö­rung erkrankt. Die von ihr begehr­te Behand­lung bezieht sich aber nicht auf dar­aus resul­tie­ren­de Funk­ti­ons­stö­run­gen, son­dern auf ihr äuße­res Erschei­nungs­bild im Brust­be­reich. Das bestehen­de äuße­re Erschei­nungs­bild der Ver­si­cher­te schließt nach den bei Mann­zu-Frau-Trans­se­xua­lis­mus ent­wi­ckel­ten Rechts­grund­sät­zen, die hier ent­spre­chend anzu­wen­den sind, den Anspruch auf geschlechts­zu­wei­sen­de oder ver­deut­li­chen­de Behand­lung mit­tels Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik auch dann aus, wenn der Bun­des­ge­richts­hof zu Guns­ten der Ver­si­cher­te unter­stellt, dass Ver­si­cher­te mit kör­per­li­chen Geschlechts­ent­wick­lungs­stö­run­gen gegen ihre KK einen Anspruch auf geschlechts­zu­wei­sen­de oder ver­deut­li­chen­de Behand­lungs­maß­nah­men ein­schließ­lich chir­ur­gi­scher Ein­grif­fe haben, um sich einem bestimm­ten geschlechts­be­zo­ge­nen Erschei­nungs­bild – hier dem der Frau – deut­lich anzunähern.

Die Ver­si­cher­te hat kei­nen Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung mit­tels Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik, um eine bei ihr bestehen­de Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung durch die­se Form der Kran­ken­be­hand­lung zu erken­nen, zu hei­len, zu lin­dern oder ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten. Um eine Behand­lung einer Kör­per­funk­ti­ons­stö­rung in die­sem Sin­ne geht es der Ver­si­cher­te nicht. Ver­si­cher­te – wie die Ver­si­cher­te – haben nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V nur dann Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung, wenn sie not­wen­dig ist, um eine Krank­heit zu erken­nen, zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern. Unter einer „Krank­heit“ im Rechts­sin­ne ver­steht die Recht­spre­chung des BSG einen regel­wid­ri­gen; vom Leit­bild des gesun­den Men­schen abwei­chen­den Kör­per- oder Geis­tes­zu­stand, der ärzt­li­cher Behand­lung bedarf oder den Betrof­fe­nen arbeits­un­fä­hig macht [1]. Krank­heits­wert im Rechts­sin­ne kommt nicht jeder kör­per­li­chen Unre­gel­mä­ßig­keit zu. Erfor­der­lich ist nach der maß­geb­li­chen bis­he­ri­gen Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs viel­mehr grund­sätz­lich, dass die Abwei­chung den Ver­si­cher­ten in sei­nen Kör­per­funk­tio­nen beein­träch­tigt und die­se Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung durch die not­wen­di­ge Kran­ken­be­hand­lung erkannt, geheilt, gelin­dert oder ihre Ver­schlim­me­rung ver­hü­tet wer­den soll [2].

Die Ver­si­cher­te lei­det im vor­lie­gend vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Fall zwar an einer Funk­ti­ons­stö­rung ihres Kör­pers, näm­lich einer gene­tisch beding­ten Bio­syn­the­se­stö­rung. Sie ver­fügt nach dem Gesamt­zu­sam­men­hang der unan­ge­grif­fe­nen und des­halb den Bun­des­ge­richts­hof bin­den­den (§ 163 SGG) Fest­stel­lun­gen des LSG über einen nor­ma­len männ­li­chen Chro­mo­so­men­satz (46, XY-Kario­typ), lei­det aber an einer Andro­gen­bil­dungs­stö­rung (Bio­syn­the­se­stö­rung des Iso­en­zyms 3 der 17-Beta-Hydro­xys­te­ro­id-Dehy­dro­ge­na­se <17-HSD>). Hier­bei kann es zu einer unter­schied­lich aus­ge­präg­ten Ver­min­de­rung der Viri­li­sie­rung des Geni­ta­les bis hin zum Feh­len jeg­li­cher Viri­li­sie­rung kom­men [3], teil­wei­se aber auch zu spon­ta­ner Viri­li­sie­rung wäh­rend der Puber­tät und Ände­rung der Geschlechts­iden­ti­tät [4]. Die Bio­syn­the­se­stö­rung ver­hin­dert bei der Ver­si­cher­te die Bil­dung von Testosteron.

Sie bean­sprucht eine beid­sei­ti­ge Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik aber nicht, um die­se bei ihr erkann­te Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung zu hei­len, zu lin­dern oder ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten. Die Ziel­set­zung der gewünsch­ten Behand­lung ist es nicht, auf eine Kör­per­funk­ti­on ein­zu­wir­ken, son­dern ledig­lich das äuße­re Erschei­nungs­bild zu beeinflussen.

Die Ver­si­cher­te hat auch kei­nen Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung mit­tels Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik, um ihr äuße­res Erschei­nungs­bild zu beein­flus­sen. Ein Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung in Form von Ein­grif­fen in intak­te, nicht in ihrer Funk­ti­on beein­träch­tig­te Organ­sys­te­me kommt ledig­lich im Aus­nah­me­fall in Betracht. Bejaht hat der Bun­des­ge­richts­hof sol­che Ansprü­che bis­her ledig­lich bei Abwei­chun­gen vom Regel­fall, die ent­stel­lend wir­ken [5], oder bei medi­zi­nisch gebo­te­ner Geschlechts­an­glei­chung in Fäl­len des gesetz­lich beson­ders gere­gel­ten Trans­se­xua­lis­mus [6].

Der Bun­des­ge­richts­hof lässt die Fra­ge offen, ob Inter­se­xua­li­tät eine wei­te­re Fall­grup­pe in die­sem Sin­ne begrün­det. Der Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung hat sich nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V iVm § 2 Abs 1 S 3, § 2 Abs 4, § 12 Abs 1 SGB V dar­an aus­zu­rich­ten, wel­che Behand­lung unter Beach­tung des umfas­sen­den Grund­sat­zes der Wirt­schaft­lich­keit not­wen­dig und aus­rei­chend ist, um das ange­streb­te, in § 27 Abs 1 S 1 SGB V bezeich­ne­te Behand­lungs­ziel zu errei­chen. Hier­zu ist unter Berück­sich­ti­gung des all­ge­mein aner­kann­ten Stan­des der medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­se nicht nur dem Grun­de nach, son­dern auch dem Umfang nach zu ermit­teln, wel­che Reich­wei­te der The­ra­pie indi­ziert ist. Das LSG hat – aus­ge­hend von sei­ner Rechts­auf­fas­sung zu Recht – hier­zu kei­ne Fest­stel­lun­gen getroffen.

Ein denk­mög­li­cher Anspruch der­je­ni­gen, die an kör­per­li­chen Geschlechts­ent­wick­lungs­stö­run­gen lei­den, auf Behand­lun­gen zur äußer­li­chen Geschlechts­zu­wei­sung oder ver­deut­li­chung geht jeden­falls nicht über das hin­aus, wor­auf an Trans­se­xua­lis­mus erkrank­te Ver­si­cher­te Anspruch haben: näm­lich auf die Her­bei­füh­rung eines äußer­li­chen Zustan­des, der aus der Sicht eines ver­stän­di­gen Betrach­ters dem Erschei­nungs­bild des phä­no­ty­pisch ange­streb­ten Geschlechts deut­lich ange­nä­hert ist. Selbst bei unter­stell­tem Behand­lungs­an­spruch führt dies nicht dazu, Betrof­fe­nen Anspruch auf jeg­li­che Art von geschlechts­an­glei­chen­den ope­ra­ti­ven Maß­nah­men im Sin­ne einer opti­ma­len Annä­he­rung an ein ver­meint­li­ches Ide­al­bild und ohne Ein­hal­tung der durch das Recht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung vor­ge­ge­be­nen all­ge­mei­nen Gren­zen ein­zu­räu­men [7]. Ein Anspruch, der bei Ent­stel­lung für alle Ver­si­cher­ten, auch für inter­se­xu­el­le Ver­si­cher­te, besteht, bleibt hier­von unbe­rührt [8]. Gänz­lich aus­ge­schlos­sen sind hin­ge­gen Ansprü­che auf sol­che Behand­lungs­maß­nah­men, die dar­auf abzie­len, die Unein­deu­tig­keit der äuße­ren Geschlechts­merk­ma­le zu erhö­hen [9]. Dies gilt auch bei Intersexualität.

Das objek­ti­ve Erschei­nungs­bild des Brust­um­fangs begrenzt auch bei Inter­se­xua­li­tät – wie bei Mann­zu-Frau-Trans­se­xua­lis­mus – Ansprü­che auf geschlechts­an­glei­chen­de Behand­lung im Sin­ne medi­zi­nisch indi­zier­ter Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik. Der Bun­des­ge­richts­hof hat für ent­spre­chen­de Ansprü­che Trans­se­xu­el­ler auf geschlechts­an­glei­chen­de Behand­lung im Sin­ne medi­zi­nisch indi­zier­ter Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik bei Mann­zu-Frau-Trans­se­xua­lis­mus ent­schie­den, dass sie durch das objek­ti­ve Erschei­nungs­bild des Brust­um­fangs begrenzt sind. Ein Ver­si­cher­ter mit einem Brust­an­satz, der die für kon­fek­tio­nier­te Damen­ober­be­klei­dung vor­ge­se­he­ne Grö­ße A nach DIN EN 13402 bei erfolg­ter Aus­at­mung im Rah­men nor­ma­ler Mes­sung ohne wei­te­re Mit­tel voll aus­füllt, kann danach kei­ne Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik bean­spru­chen [10]. Der Bun­des­ge­richts­hof hat dies damit begrün­det, dass das mit einem sol­chen Äuße­ren erreich­te kör­per­li­che Erschei­nungs­bild sich näm­lich – trotz der gro­ßen Viel­falt der Phä­no­ty­pen bei Män­nern und Frau­en – in einem unzwei­fel­haft geschlechts­ty­pi­schen Bereich bewegt. Die Gren­ze trägt auch dem Gleich­be­hand­lungs­ge­bot gemäß Art 3 Abs 1 GG Rech­nung. Die Grenz­zie­hung ver­mei­det es, trans­se­xu­el­len Ver­si­cher­ten einen umfas­sen­den leis­tungs­recht­li­chen Zugang zu kos­me­ti­schen Ope­ra­tio­nen zu eröff­nen, der nicht trans­se­xu­el­len Ver­si­cher­ten von vorn­her­ein ver­sperrt ist [11]. Die­se imma­nen­ten Schran­ken eines Anspruchs auf geschlechts­an­glei­chen­de Behand­lung im Sin­ne medi­zi­nisch indi­zier­ter Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik gel­ten auch für inter­se­xu­el­le Ver­si­cher­te. Es gibt kei­nen sach­li­chen Grund, Per­so­nen mit kör­per­li­chen Geschlechts­ent­wick­lungs­stö­run­gen bei männ­li­chem Chro­mo­so­men­satz mit eher weib­li­chem Phä­no­ty­pus einen wei­ter­ge­hen­den Anspruch ein­zu­räu­men. Dies gilt erst recht, wenn bei ihnen kei­ne psy­chi­sche Fol­ge­er­kran­kung vorliegt.

Ins­be­son­de­re mit Blick auf die Behand­lung des Mann­zu-Frau-Tans­se­xua­lis­mus durch geschlechts­an­glei­chen­de chir­ur­gi­sche Ein­grif­fe und die zwi­schen­zeit­lich von KKn inso­weit unzu­tref­fend ver­tre­te­ne Rechts­auf­fas­sung weist der Bun­des­ge­richts­hof nur ergän­zend dar­auf hin, dass dann, wenn nach den vor­ge­nann­ten Vor­aus­set­zun­gen ein Anspruch auf Ver­sor­gung mit einer Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik besteht, die­se, soweit medi­zi­nisch unbe­denk­lich, nicht auf Grö­ße A nach der genann­ten DIN-Norm begrenzt ist.

Die Ver­si­cher­te erfüllt im vor­lie­gend ent­schie­de­nen FAll nicht die auf­ge­zeig­ten Vor­aus­set­zun­gen für eine Ver­sor­gung mit einer Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik. Nach den getrof­fe­nen Fest­stel­lun­gen erreicht das haupt­säch­lich aus Fett­ge­we­be bestehen­de Brust­wachs­tum der Ver­si­cher­te ein Aus­maß, das nach den dar­ge­leg­ten Kri­te­ri­en einen Anspruch auf eine Mam­ma-Aug­men­ta­ti­ons­plas­tik ausschließt.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 4. März 2014 – B 1 KR 69/​12 R

  1. stRspr, vgl zB BSGE 100, 119 = SozR 42500 § 27 Nr 14, RdNr 10; BSGE 93, 252 = SozR 42500 § 27 Nr 3, RdNr 4; BSGE 85, 36, 38 = SozR 32500 § 27 Nr 11 S 38; BSGE 72, 96, 98 = SozR 32200 § 182 Nr 14 S 64, jeweils mwN[]
  2. vgl BSG SozR 42500 § 18 Nr 7 RdNr 24 – Viti­li­go[]
  3. vgl auch Hewitt/​Warne, 46, XY DSD, in Hutson/​Warne/​Grover, Dis­or­ders of Sex Deve­lo­p­ment, An Inte­gra­ted Approach to Manage­ment, 2012, S 73; s auch Hol­ter­hus, Bun­des­ge­sund­heits­bl 2013 <56>, 1686, 1692 mwN[]
  4. Hewitt/​Warne, aaO, S 74[]
  5. vgl näher BSGE 100, 119 = SozR 42500 § 27 Nr 14, RdNr 13 f mwN[]
  6. vgl BSGE 111, 289 = SozR 42500 § 27 Nr 23; BSG Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 9/​12 R – Juris; BSG Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 11/​12 R – Juris[]
  7. vgl BSGE 111, 289 = SozR 42500 § 27 Nr 23, RdNr 23; BSG SozR 42500 § 27 Nr 20 RdNr 15 – Zis­iden­ti­tät; BSGE 93, 252 = SozR 42500 § 27 Nr 3, RdNr 11 – Mam­ma­hy­po­p­la­sie[]
  8. vgl zum Trans­se­xua­lis­mus BSGE 111, 289 = SozR 42500 § 27 Nr 23, RdNr 27[]
  9. vgl BSG SozR 42500 § 27 Nr 20 RdNr 16 – Zis­iden­ti­tät[]
  10. vgl BSGE 111, 289 = SozR 42500 § 27 Nr 23, RdNr 29[]
  11. vgl dazu zB BSGE 100, 119 = SozR 42500 § 27 Nr 14, RdNr 13 f mwN; vgl zum Gan­zen BSGE 111, 289 = SozR 42500 § 27 Nr 23, RdNr 29 f[]