Pfle­ge­be­dürf­tig­keit und Pfle­ge­stu­fe – in der sozia­len und in der pri­va­ten Pfle­ge­ver­si­che­rung

Pri­va­te und sozia­le Pfle­ge­ver­si­che­rung fol­gen über­ein­stim­men­den Grund­sät­zen: jeder Ein­woh­ner ist pflicht­ver­si­chert, die Pfle­ge­ver­si­che­rung folgt der Kran­ken­ver­si­che­rung, die Leis­tun­gen stim­men über­ein und für gericht­li­che Strei­tig­kei­ten sind die Sozi­al­ge­rich­te zustän­dig. Auch die Begut­ach­tung als Grund­la­ge für die Ein­stu­fung der Betrof­fe­nen in eine der drei Pfle­ge­stu­fen muss nach dem Wil­len des Gesetz­ge­bers nach über­ein­stim­men­den Maß­stä­ben erfol­gen.

Pfle­ge­be­dürf­tig­keit und Pfle­ge­stu­fe – in der sozia­len und in der pri­va­ten Pfle­ge­ver­si­che­rung

Einen zen­tra­len Unter­schied hat­te die Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts bis­her akzep­tiert: die von Ärz­ten oder Pfle­ge­kräf­ten des Dienst­leis­ters „Medic­Pro­of” der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung ein­ge­hol­ten Gut­ach­ten waren auch für die Sozi­al­ge­rich­te ver­bind­lich, solan­ge sie nicht „offen­bar von der wirk­li­chen Sach­la­ge erheb­lich abwei­chen”. Ein Sozi­al­ge­richt durf­te des­halb im Pro­zess eines Pfle­ge­be­dürf­ti­gen gegen des­sen pri­va­tes Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men nur dann den Sach­ver­halt durch die Ein­ho­lung eines gericht­li­chen Gut­ach­tens selbst auf­klä­ren, wenn das Gut­ach­ten der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung erkenn­bar unzu­tref­fend ist. Die­se Abwei­chung von der Rechts­la­ge bei der sozia­len Pfle­ge­ver­si­che­rung hat der 3. Bun­des­so­zi­al­ge­richt des Bun­des­so­zi­al­ge­richts mit einem Urteil vom 22.04.2015 been­det.

Nach § 23 SGB XI müs­sen die Leis­tun­gen in der pri­va­ten Pfle­ge­ver­si­che­rung denen der sozia­len Pfle­ge­ver­si­che­rung ent­spre­chen, und für die Fest­stel­lung der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit gel­ten die­sel­ben Maß­stä­be. Mit die­sem Gleich­be­hand­lungs­ge­bot ist es nicht ver­ein­bar, wenn Gut­ach­ten eines pri­va­ten Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­mens im sozi­al­ge­richt­li­chen Ver­fah­ren gene­rell Bin­dungs­wir­kung haben, also die Sach­auf­klä­rung des Gerichts auf Fäl­le grob unzu­tref­fen­der Fest­stel­lun­gen beschränkt ist. Die gesetz­li­che Grund­la­ge die­ser Ver­bind­lich­keits­an­ord­nung in § 84 Absatz 1 Satz 1 Ver­si­che­rungs­ver­trags­ge­setz, die für alle Arten der Scha­dens­ver­si­che­rung gilt, erfasst die pri­va­te Pfle­ge­ver­si­che­rung nicht. An sei­ner abwei­chen­den Recht­spre­chung aus den Jah­ren 2001 und 2004 hält das Bun­des­so­zi­al­ge­richt nicht mehr fest.

Die­sel­ben Maß­stä­be” im Sin­ne des § 23 Absatz 6 SGB XI müs­sen auch für die Aus­ge­stal­tung des gericht­li­chen Rechts­schut­zes in der Pfle­ge­ver­si­che­rung bestim­men; die Bin­dung der Sozi­al­ge­rich­te an „nur” fal­sche, aber nicht „offen­bar von der wirk­li­chen Sach­la­ge erheb­lich abwei­chen­de” Gut­ach­ten ist wegen der star­ken Ein­bin­dung in die gesetz­li­chen Vor­ga­ben nach dem SGB XI mit der Garan­tie eines effek­ti­ven Rechts­schut­zes in der Pfle­ge­ver­si­che­rung nicht ver­ein­bar. Das gilt umso mehr, als die „Fest­stel­lun­gen” der pri­va­ten Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men für die gro­ße Grup­pe der pri­vat Ver­si­cher­ten, die ergän­zen­de Bei­hil­fe­leis­tun­gen nach beam­ten­recht­li­chen Grund­sät­zen erhal­ten, fak­tisch auch für die Höhe der Bei­hil­fe ver­bind­lich sind. Die Bei­hil­fe­stel­len im Bund und in den Län­dern schlie­ßen sich in der Regel ohne eige­ne Prü­fung den Fest­stel­lun­gen der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung an und gewäh­ren Leis­tun­gen nach der Pfle­ge­stu­fe, in die die Ver­si­che­rung den Betrof­fe­nen auf der Basis des Gut­ach­tens von Medic­Pro­of ein­stuft.

Künf­tig sind im sozi­al­ge­richt­li­chen Ver­fah­ren daher Gut­ach­ten von „Medic­Pro­of” wie sol­che des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­ver­si­che­rung zu behan­deln.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 22. April 2015 – B 3 P 8/​13 R