Por­tu­gie­si­sche Rege­lung der Behand­lungs­kos­ten­er­stat­tung und das EU-Recht

Für ambu­lan­te ärzt­li­che Behand­lun­gen, die ohne vor­he­ri­ge Geneh­mi­gung in einem ande­ren Mit­glied­staat erfolgt sind, müs­sen die Mit­glied­staa­ten die Mög­lich­keit einer Kos­ten­er­stat­tung nach ihren eige­nen Sät­zen vor­se­hen, soweit es sich nicht um Behand­lun­gen han­delt, die den Ein­satz kost­spie­li­ger Groß­ge­rä­te erfor­dern.

Por­tu­gie­si­sche Rege­lung der Behand­lungs­kos­ten­er­stat­tung und das EU-Recht

Der Gerichts­hof der Euro­päi­schen Uni­on hat in dem hier vor­lie­gen­den Fall ent­schie­den, dass die por­tu­gie­si­sche Rege­lung der Kos­ten­er­stat­tung für ambu­lan­te ärzt­li­che Behand­lun­gen in einem ande­ren Mit­glied­staat gegen das Uni­ons­recht ver­stößt. In Por­tu­gal besteht außer in den von der Ver­ord­nung (EWG) Nr. 1408/​71 vor­ge­se­he­nen Fäl­len nur eine begrenz­te Mög­lich­keit, die Erstat­tung von in einem ande­ren Mit­glied­staat ange­fal­le­nen Krank­heits­kos­ten für ambu­lan­te Behand­lun­gen zu erhal­ten. Die Rege­lung erfasst die Fäl­le, wenn der Gesund­heits­zu­stand des im por­tu­gie­si­schen Gesund­heits­sys­tem ver­si­cher­ten Arbeit­neh­mers oder Selb­stän­di­gen medi­zi­ni­sche Leis­tun­gen wäh­rend eines Auf­ent­halts in einem ande­ren Mit­glied­staat erfor­der­lich macht (unvor­her­ge­se­he­ne Behand­lun­gen) oder wenn der Arbeit­neh­mer oder Selb­stän­di­ge die vor­he­ri­ge Geneh­mi­gung des zustän­di­gen Trä­gers erhal­ten hat, sich in das Gebiet eines ande­ren Mit­glied­staats zu bege­ben, um sich dort nach den im Mit­glied­staat der Behand­lung gel­ten­den Sät­zen behan­deln zu las­sen (mit vor­he­ri­ger Geneh­mi­gung geplan­te Behand­lun­gen) 1 die Erstat­tung von Krank­heits­kos­ten für die­je­ni­gen ambu­lan­ten Behand­lun­gen vor, die von ihr als „hoch­spe­zia­li­siert“ ange­se­hen wer­den und die in Por­tu­gal nicht durch­ge­führt wer­den kön­nen, doch hängt die­se Erstat­tung von einer drei­fa­chen vor­he­ri­gen Geneh­mi­gung ab (ein aus­führ­li­chen posi­ti­ver ärzt­li­cher Bericht, die Bestä­ti­gung die­ses Berichts durch den medi­zi­ni­schen Direk­tor des Kran­ken­hau­ses und die posi­ti­ve Ent­schei­dung des Gene­ral­di­rek­tors für Kran­ken­häu­ser). Für sons­ti­ge ambu­lan­te Behand­lun­gen sieht das por­tu­gie­si­sche Recht kei­ne Mög­lich­keit der Kos­ten­er­stat­tung vor.

Die Kom­mis­si­on war der Auf­fas­sung, dass die­se por­tu­gie­si­sche Rege­lung der Erstat­tung von in einem ande­ren Mit­glied­staat ent­stan­de­nen Krank­heits­kos­ten für ambu­lan­te Behand­lun­gen mit dem frei­en Dienst­leis­tungs­ver­kehr unver­ein­bar sei, und erhob daher die vor­lie­gen­de Ver­trags­ver­let­zungs­kla­ge. Eine sol­che Ver­trags­ver­let­zungs­kla­ge, die sich gegen einen Mit­glied­staat rich­tet, der gegen sei­ne Ver­pflich­tun­gen aus dem Uni­ons­recht ver­sto­ßen hat, kann von der Kom­mis­si­on oder einem ande­ren Mit­glied­staat erho­ben wer­den. Stellt der Gerichts­hof die Ver­trags­ver­let­zung fest, hat der betref­fen­de Mit­glied­staat dem Urteil unver­züg­lich nach­zu­kom­men.

In der Zwi­schen­zeit hat jedoch der Gerichts­hof am 5. Okto­ber 2010 ent­schie­den 2, dass es mit dem Uni­ons­recht ver­ein­bar ist, wenn ein Mit­glied­staat die Kos­ten­er­stat­tung für eine in einem ande­ren Mit­glied­staat geplan­te ambu­lan­te Behand­lung von einer vor­he­ri­gen Geneh­mi­gung abhän­gig macht, sofern die­se Behand­lung den Ein­satz von kost­spie­li­gen medi­zi­ni­schen Groß­ge­rä­ten erfor­dert. Infol­ge die­ses Urteils hat die Kom­mis­si­on beschlos­sen, den Gegen­stand der vor­lie­gen­den Kla­ge zu ändern. Daher bezieht sich die vor­lie­gen­de Kla­ge auf in einem ande­ren Mit­glied­staat erfolg­te ärzt­li­che Behand­lun­gen, die nicht den Ein­satz kost­spie­li­ger Groß­ge­rä­te erfor­dern und die nicht von der Ver­ord­nung Nr. 1408/​71 erfasst sind. Bei den Groß­ge­rä­ten han­delt es sich um in den natio­na­len Rechts­vor­schrif­ten abschlie­ßend auf­ge­zähl­te kost­spie­li­ge Groß­ge­rä­te, wie bei­spiels­wei­se Kern­spin­to­mo­gra­fie­ge­rä­te oder Kern­spin­re­so­nanz­spek­tro­me­ter für den kli­ni­schen Gebrauch bild­ge­ben­de Appa­ra­te, kli­ni­sche Magnet­re­so­nanz­sp­rek­tro­me­ter oder Scan­ner für den medi­zi­ni­schen Gebrauch.

In sei­nem Urteil erin­nert der Gerichts­hof der Euro­päi­schen Uni­on vor­ab dar­an, dass ent­gelt­li­che medi­zi­ni­sche Leis­tun­gen in den Anwen­dungs­be­reich der Bestim­mun­gen über den frei­en Dienst­leis­tungs­ver­kehr fal­len. Der freie Dienst­leis­tungs­ver­kehr steht der Anwen­dung jeder natio­na­len Rege­lung ent­ge­gen, die die Leis­tung von Diens­ten zwi­schen den Mit­glied­staa­ten im Ergeb­nis gegen­über der Leis­tung von Diens­ten im Inne­ren eines Mit­glied­staats erschwert. Hier­von aus­ge­hend unter­sucht der Gerichts­hof ers­tens den Fall der in einem ande­ren Mit­glied­staat durch­ge­führ­ten ambu­lan­ten Behand­lun­gen, die von dem por­tu­gie­si­schen Decre­to-Lei erfasst sind und nicht den Ein­satz kost­spie­li­ger Groß­ge­rä­te erfor­dern.

Nach Auf­fas­sung des Gerichts­hofs stellt das Sys­tem der vor­he­ri­gen Geneh­mi­gung, von der die Kos­ten­er­stat­tung für die­se Art von Behand­lun­gen abhängt, eine Beschrän­kung des frei­en Dienst­leis­tungs­ver­kehrs dar. Die Aus­sicht auf eine Nicht­über­nah­me der Krank­heits­kos­ten im Fall einer nega­ti­ven Ver­wal­tungs­ent­schei­dung ist näm­lich für sich allein bereits geeig­net, die betref­fen­den Pati­en­ten davon abzu­schre­cken, sich an einen Erbrin­ger medi­zi­ni­scher Leis­tun­gen in einem ande­ren Mit­glied­staat zu wen­den. Außer­dem sieht die gesetz­li­che Rege­lung die Kos­ten­über­nah­me für medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung im Aus­land nur für den Aus­nah­me­fall vor, dass das por­tu­gie­si­sche Gesund­heits­sys­tem nicht über eine Behand­lungs­lö­sung für den die­sem Sys­tem ange­schlos­se­nen Kran­ken ver­fügt. Die­se Vor­aus­set­zung ist ihrer Art nach geeig­net, die Zahl der Fäl­le, in denen eine Geneh­mi­gung erlangt wer­den kann, stark ein­zu­schrän­ken. Die Beschrän­kung kann nicht durch zwin­gen­de Grün­de, ins­be­son­de­re das angeb­li­che Bestehen einer erheb­li­chen Gefähr­dung des finan­zi­el­len Gleich­ge­wichts des Sys­tems der sozia­len Sicher­heit, gerecht­fer­tigt wer­den.

Hier­zu führt der Gerichts­hof aus, dass nach den ihm vor­ge­leg­ten Infor­ma­tio­nen die Auf­he­bung des Erfor­der­nis­ses der vor­he­ri­gen Geneh­mi­gung für die­se Art der Behand­lung nicht der­art vie­le Pati­en­ten ver­an­las­sen wür­de, sich ins Aus­land zu bege­ben, dass dadurch das finan­zi­el­le Gleich­ge­wicht des por­tu­gie­si­schen Sys­tems der sozia­len Sicher­heit erheb­lich gestört wür­de. Abge­se­hen von Not­fäl­len bege­ben sich die Pati­en­ten vor allem in den Grenz­ge­bie­ten oder zur Behand­lung spe­zi­el­ler Erkran­kun­gen ins Aus­land. Schließ­lich erin­nert der Gerichts­hof dar­an, dass die Ver­si­cher­ten, wenn sie sich ohne vor­he­ri­ge Geneh­mi­gung zur Ver­sor­gung in einen ande­ren Mit­glied­staat als den der Nie­der­las­sung ihrer Kran­ken­kas­se bege­ben, die Über­nah­me der Kos­ten für ihre Ver­sor­gung nur inso­weit ver­lan­gen kön­nen, als das Kran­ken­ver­si­che­rungs­sys­tem des Mit­glied­staats der Ver­si­che­rungs­zu­ge­hö­rig­keit eine Deckung garan­tiert. Die frag­li­che Beschrän­kung kann auch nicht mit Blick auf die wesent­li­chen Merk­ma­le des por­tu­gie­si­schen natio­na­len Gesund­heits­diens­tes gerecht­fer­tigt wer­den. Hier­zu führt der Gerichts­hof ins­be­son­de­re aus, dass die­je­ni­gen Mit­glied­staa­ten, die wie Por­tu­gal ein Sach­leis­tungs­sys­tem errich­tet haben (d. h. ein Sys­tem, das dem Ver­si­cher­ten einen Anspruch auf die Behand­lung selbst gewährt und nicht auf die Erstat­tung der Kos­ten für die ärzt­li­che Behand­lung), Mecha­nis­men der nach­träg­li­chen Erstat­tung der Kos­ten für eine in einem ande­ren Mit­glied­staat durch­ge­führ­te Behand­lung vor­se­hen müs­sen.

Folg­lich gelangt der Gerichts­hof zu dem Ergeb­nis, dass Por­tu­gal dadurch gegen sei­ne Ver­pflich­tun­gen aus dem Grund­satz des frei­en Dienst­leis­tungs­ver­kehrs ver­sto­ßen hat, dass es die Mög­lich­keit einer Erstat­tung von Krank­heits­kos­ten für „hoch­spe­zia­li­sier­te“ ambu­lan­te Behand­lun­gen in einem ande­ren Mit­glied­staat, die nicht den Ein­satz von kost­spie­li­gen Groß­ge­rä­ten erfor­dern, von der Ertei­lung einer vor­he­ri­gen Geneh­mi­gung abhän­gig macht.

Zwei­tens unter­sucht der Gerichts­hof den Fall der sons­ti­gen ärzt­li­chen Behand­lun­gen, d. h. der nicht unter das por­tu­gie­si­sche Decre­to-Lei fal­len­den ambu­lan­ten Behand­lun­gen in einem ande­ren Mit­glied­staat, die nicht den Ein­satz von kost­spie­li­gen Groß­ge­rä­ten erfor­dern und nicht von der Ver­ord­nung Nr. 1408/​71 erfasst sind.

Hier­zu stellt der Gerichts­hof fest, dass das por­tu­gie­si­sche Recht kei­ne Mög­lich­keit der Kos­ten­er­stat­tung für die­se Art von Behand­lun­gen – wie bei­spiels­wei­se die Kon­sul­ta­ti­on eines All­ge­mein­arz­tes oder Zahn­arz­tes ohne vor­he­ri­ge Geneh­mi­gung – vor­sieht. Da für die­se Art von Behand­lun­gen über­haupt kei­ne Mög­lich­keit der Kos­ten­er­stat­tung besteht, gelangt der Gerichts­hof zu dem Schluss, dass Por­tu­gal gegen sei­ne Ver­pflich­tun­gen aus dem Grund­satz des frei­en Dienst­leis­tungs­ver­kehrs ver­sto­ßen hat.

Gerichts­hof der Euro­päi­schen Uni­on, Urteil vom 27. Okto­ber 2011 – C‑255/​09
Kom­mis­si­on /​Por­tu­gal

  1. Ver­ord­nung v. 14.06.1971, ABl.L 149, S. 2, zur Anwen­dung der Sys­te­me der sozia­len Sicher­heit auf Arbeit­neh­mer und Selb­stän­di­ge sowie deren Fami­li­en­an­ge­hö­ri­ge, die inner­halb der Gemein­schaft zu- und abwan­dern; ersetzt durch die Ver­ord­nung (EG) Nr. 883/​2004 des Euro­päi­schen Par­la­ments und des Rates v. 29.04.2004, ABl. L 166, S. 1) zur Koor­di­nie­rung der Sys­te­me der sozia­len Sicher­heit.

    Zwar sieht näm­lich die por­tu­gie­si­sche Rege­lung ((kon­kret das Decre­to-Lei Nr. 177/​92[]

  2. Rechts­sa­che Kommission/​Frank­reichC‑512/​08[]