Portugiesische Regelung der Behandlungskostenerstattung und das EU-Recht

Für ambulante ärztliche Behandlungen, die ohne vorherige Genehmigung in einem anderen Mitgliedstaat erfolgt sind, müssen die Mitgliedstaaten die Möglichkeit einer Kostenerstattung nach ihren eigenen Sätzen vorsehen, soweit es sich nicht um Behandlungen handelt, die den Einsatz kostspieliger Großgeräte erfordern.

Portugiesische Regelung der Behandlungskostenerstattung und das EU-Recht

Der Gerichtshof der Europäischen Union hat in dem hier vorliegenden Fall entschieden, dass die portugiesische Regelung der Kostenerstattung für ambulante ärztliche Behandlungen in einem anderen Mitgliedstaat gegen das Unionsrecht verstößt. In Portugal besteht außer in den von der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 vorgesehenen Fällen nur eine begrenzte Möglichkeit, die Erstattung von in einem anderen Mitgliedstaat angefallenen Krankheitskosten für ambulante Behandlungen zu erhalten. Die Regelung erfasst die Fälle, wenn der Gesundheitszustand des im portugiesischen Gesundheitssystem versicherten Arbeitnehmers oder Selbständigen medizinische Leistungen während eines Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat erforderlich macht (unvorhergesehene Behandlungen) oder wenn der Arbeitnehmer oder Selbständige die vorherige Genehmigung des zuständigen Trägers erhalten hat, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats zu begeben, um sich dort nach den im Mitgliedstaat der Behandlung geltenden Sätzen behandeln zu lassen (mit vorheriger Genehmigung geplante Behandlungen)1 die Erstattung von Krankheitskosten für diejenigen ambulanten Behandlungen vor, die von ihr als „hochspezialisiert“ angesehen werden und die in Portugal nicht durchgeführt werden können, doch hängt diese Erstattung von einer dreifachen vorherigen Genehmigung ab (ein ausführlichen positiver ärztlicher Bericht, die Bestätigung dieses Berichts durch den medizinischen Direktor des Krankenhauses und die positive Entscheidung des Generaldirektors für Krankenhäuser). Für sonstige ambulante Behandlungen sieht das portugiesische Recht keine Möglichkeit der Kostenerstattung vor.

Die Kommission war der Auffassung, dass diese portugiesische Regelung der Erstattung von in einem anderen Mitgliedstaat entstandenen Krankheitskosten für ambulante Behandlungen mit dem freien Dienstleistungsverkehr unvereinbar sei, und erhob daher die vorliegende Vertragsverletzungsklage. Eine solche Vertragsverletzungsklage, die sich gegen einen Mitgliedstaat richtet, der gegen seine Verpflichtungen aus dem Unionsrecht verstoßen hat, kann von der Kommission oder einem anderen Mitgliedstaat erhoben werden. Stellt der Gerichtshof die Vertragsverletzung fest, hat der betreffende Mitgliedstaat dem Urteil unverzüglich nachzukommen.

In der Zwischenzeit hat jedoch der Gerichtshof am 5. Oktober 2010 entschieden2, dass es mit dem Unionsrecht vereinbar ist, wenn ein Mitgliedstaat die Kostenerstattung für eine in einem anderen Mitgliedstaat geplante ambulante Behandlung von einer vorherigen Genehmigung abhängig macht, sofern diese Behandlung den Einsatz von kostspieligen medizinischen Großgeräten erfordert. Infolge dieses Urteils hat die Kommission beschlossen, den Gegenstand der vorliegenden Klage zu ändern. Daher bezieht sich die vorliegende Klage auf in einem anderen Mitgliedstaat erfolgte ärztliche Behandlungen, die nicht den Einsatz kostspieliger Großgeräte erfordern und die nicht von der Verordnung Nr. 1408/71 erfasst sind. Bei den Großgeräten handelt es sich um in den nationalen Rechtsvorschriften abschließend aufgezählte kostspielige Großgeräte, wie beispielsweise Kernspintomografiegeräte oder Kernspinresonanzspektrometer für den klinischen Gebrauch bildgebende Apparate, klinische Magnetresonanzsprektrometer oder Scanner für den medizinischen Gebrauch.

In seinem Urteil erinnert der Gerichtshof der Europäischen Union vorab daran, dass entgeltliche medizinische Leistungen in den Anwendungsbereich der Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr fallen. Der freie Dienstleistungsverkehr steht der Anwendung jeder nationalen Regelung entgegen, die die Leistung von Diensten zwischen den Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaats erschwert. Hiervon ausgehend untersucht der Gerichtshof erstens den Fall der in einem anderen Mitgliedstaat durchgeführten ambulanten Behandlungen, die von dem portugiesischen Decreto-Lei erfasst sind und nicht den Einsatz kostspieliger Großgeräte erfordern.

Nach Auffassung des Gerichtshofs stellt das System der vorherigen Genehmigung, von der die Kostenerstattung für diese Art von Behandlungen abhängt, eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs dar. Die Aussicht auf eine Nichtübernahme der Krankheitskosten im Fall einer negativen Verwaltungsentscheidung ist nämlich für sich allein bereits geeignet, die betreffenden Patienten davon abzuschrecken, sich an einen Erbringer medizinischer Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat zu wenden. Außerdem sieht die gesetzliche Regelung die Kostenübernahme für medizinische Versorgung im Ausland nur für den Ausnahmefall vor, dass das portugiesische Gesundheitssystem nicht über eine Behandlungslösung für den diesem System angeschlossenen Kranken verfügt. Diese Voraussetzung ist ihrer Art nach geeignet, die Zahl der Fälle, in denen eine Genehmigung erlangt werden kann, stark einzuschränken. Die Beschränkung kann nicht durch zwingende Gründe, insbesondere das angebliche Bestehen einer erheblichen Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit, gerechtfertigt werden.

Hierzu führt der Gerichtshof aus, dass nach den ihm vorgelegten Informationen die Aufhebung des Erfordernisses der vorherigen Genehmigung für diese Art der Behandlung nicht derart viele Patienten veranlassen würde, sich ins Ausland zu begeben, dass dadurch das finanzielle Gleichgewicht des portugiesischen Systems der sozialen Sicherheit erheblich gestört würde. Abgesehen von Notfällen begeben sich die Patienten vor allem in den Grenzgebieten oder zur Behandlung spezieller Erkrankungen ins Ausland. Schließlich erinnert der Gerichtshof daran, dass die Versicherten, wenn sie sich ohne vorherige Genehmigung zur Versorgung in einen anderen Mitgliedstaat als den der Niederlassung ihrer Krankenkasse begeben, die Übernahme der Kosten für ihre Versorgung nur insoweit verlangen können, als das Krankenversicherungssystem des Mitgliedstaats der Versicherungszugehörigkeit eine Deckung garantiert. Die fragliche Beschränkung kann auch nicht mit Blick auf die wesentlichen Merkmale des portugiesischen nationalen Gesundheitsdienstes gerechtfertigt werden. Hierzu führt der Gerichtshof insbesondere aus, dass diejenigen Mitgliedstaaten, die wie Portugal ein Sachleistungssystem errichtet haben (d. h. ein System, das dem Versicherten einen Anspruch auf die Behandlung selbst gewährt und nicht auf die Erstattung der Kosten für die ärztliche Behandlung), Mechanismen der nachträglichen Erstattung der Kosten für eine in einem anderen Mitgliedstaat durchgeführte Behandlung vorsehen müssen.

Folglich gelangt der Gerichtshof zu dem Ergebnis, dass Portugal dadurch gegen seine Verpflichtungen aus dem Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs verstoßen hat, dass es die Möglichkeit einer Erstattung von Krankheitskosten für „hochspezialisierte“ ambulante Behandlungen in einem anderen Mitgliedstaat, die nicht den Einsatz von kostspieligen Großgeräten erfordern, von der Erteilung einer vorherigen Genehmigung abhängig macht.

Zweitens untersucht der Gerichtshof den Fall der sonstigen ärztlichen Behandlungen, d. h. der nicht unter das portugiesische Decreto-Lei fallenden ambulanten Behandlungen in einem anderen Mitgliedstaat, die nicht den Einsatz von kostspieligen Großgeräten erfordern und nicht von der Verordnung Nr. 1408/71 erfasst sind.

Hierzu stellt der Gerichtshof fest, dass das portugiesische Recht keine Möglichkeit der Kostenerstattung für diese Art von Behandlungen – wie beispielsweise die Konsultation eines Allgemeinarztes oder Zahnarztes ohne vorherige Genehmigung – vorsieht. Da für diese Art von Behandlungen überhaupt keine Möglichkeit der Kostenerstattung besteht, gelangt der Gerichtshof zu dem Schluss, dass Portugal gegen seine Verpflichtungen aus dem Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs verstoßen hat.

Gerichtshof der Europäischen Union, Urteil vom 27. Oktober 2011 – C-255/09
Kommission / Portugal

  1. Verordnung v. 14.06.1971, ABl.L 149, S. 2, zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern; ersetzt durch die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates v. 29.04.2004, ABl. L 166, S. 1) zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit.

    Zwar sieht nämlich die portugiesische Regelung ((konkret das Decreto-Lei Nr. 177/92[]

  2. Rechtssache Kommission/Frankreich – C-512/08[]