Prä­mie von der Kran­ken­kas­se

Eine gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se darf ihren Ver­si­cher­ten kei­ne Prä­mi­en in Höhe eines Selbst­be­halts zah­len, wenn der Tarif sich nicht von sel­ber trägt.

In einem jetzt vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Fall woll­te eine bun­des­weit täti­ge Betriebs­kran­ken­kas­se, die Sekur­vi­ta BKK, eine eben­sol­che Prä­mie in ihrer Sat­zung fest­schrei­ben, das Bun­des­ver­si­che­rungs­amt ver­sag­te die­ser Sat­zun­gän­de­rung jedoch die erfor­der­li­che Zustim­mung. Zu Recht, wie jetzt das Bun­des­so­zi­al­ge­richt befand: Die beklag­te Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land – das Bun­des­ver­si­che­rungs­amt – ist ledig­lich dann ver­pflich­tet, eine Sat­zungs­än­de­rung der Betriebs­kran­ken­kas­se zu geneh­mi­gen, die als Wahl­ta­rif Prä­mien in Höhe eines Selbst­be­halts vor­sieht, wenn eine dau­er­haf­te Bin­nen­fi­nan­zie­rung des Tarifs zu erwar­ten ist.

Die Betriebs­kran­ken­kas­se regelt in Art I § 13a ihrer Sat­zung den Wahl­ta­rif Selbst­be­halt. Danach kön­nen frei­wil­li­ge Mit­glie­der, die sich für voll­stän­di­ge Kos­ten­er­stat­tung ent­schie­den haben, jeweils für ein Kalen­der­jahr einen Tarif mit einem der Höhe nach gestaf­fel­ten Selbst­be­halt und einer Bei­trags­er­stat­tung in die­ser Höhe wäh­len. Der Ver­wal­tungs­rat der Klä­ge­rin beschloss, die Sat­zung zu ändern. Künf­tig soll­ten Mit­glie­der einen Selbst­be­halt von 600, 400 oder 200 Euro für sich und ihre fami­li­en­ver­si­cher­ten Ange­hö­ri­gen wäh­len kön­nen, gestaf­felt je nach Höhe ihrer jähr­li­chen bei­trags­pflich­ti­gen Ein­nah­men und gekop­pelt mit Prä­mi­en in glei­cher Höhe. Kos­ten für Leis­tun­gen an unter 18-jäh­ri­ge mit­ver­si­cher­te Ange­hö­ri­ge soll­ten nicht auf den Selbst­be­halt ange­rech­net wer­den. Das Bun­des­ver­si­che­rungs­amt lehn­te es als zustän­di­ge Auf­sichts­be­hör­de ab, die Sat­zungs­än­de­rung zu geneh­mi­gen. Zu Recht, wie nun das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schied, da der Selbst­be­halt gegen § 53 Abs 1 SGB V ver­stößt. Ein Selbst­be­halt darf sich nur auf Leis­tun­gen an die teil­neh­men­den Mit­glie­der erstre­cken, nicht auch auf Leis­tun­gen an Fami­li­en­mit­glie­der. Der geän­der­te Selbst­be­halt­ta­rif von 200 Euro jähr­lich gilt zudem gleich­heits­wid­rig ledig­lich für frei­wil­li­ge Mit­glie­der mit Min­dest­bei­trag, nicht aber für ver­gleich­ba­re Pflicht­ver­si­cher­te. Die ver­spro­che­nen Prä­mi­en über­schreiten schließ­lich zum Teil den zuläs­si­gen Höchst­bei­trag. Danach erüb­rigt sich eine Zurückverwei­sung, um zusätz­lich abklä­ren zu las­sen, dass die Sat­zung auch kei­ne dau­er­haf­te Bin­nen­fi­nan­zie­rung des Wahl­ta­rifs „Selbst­be­halt“ erwar­ten lässt, wie es das Gesetz for­dert.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 8. Novem­ber 2011 – B 1 A 1/​11 R