Reha am Toten Meer

Ein Anspruch auf Erstat­tung der Kos­ten einer sta­tio­nä­ren Leis­tung zur medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on am Toten Meer besteht für einen Pso­ria­sis-Pati­en­ten nach Ansicht des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Baden-Würt­tem­berg jeden­falls dann nicht, wenn kei­ne sta­tio­nä­re Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­me durch­ge­führt wur­de.

Reha am Toten Meer

Nach § 9 SGB VI erbringt die Ren­ten­ver­si­che­rung Leis­tun­gen zur medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on, um

  1. den Aus­wir­kun­gen einer Krank­heit oder einer kör­per­li­chen, geis­ti­gen oder see­li­schen Behin­de­rung auf die Erwerbs­fä­hig­keit der Ver­si­cher­ten ent­ge­gen­zu­wir­ken oder sie zu über­win­den und
  2. dadurch Beein­träch­ti­gun­gen der Erwerbs­fä­hig­keit der Ver­si­cher­ten oder ihr vor­zei­ti­ges Aus­schei­den aus dem Erwerbs­le­ben zu ver­hin­dern oder sie mög­lichst dau­er­haft in das Erwerbs­le­ben wie­der­ein­zu­glie­dern.

Vor­aus­set­zung ist die Erfül­lung der per­sön­li­chen und der ver­si­che­rungs­recht­li­chen Vor­aus­set­zun­gen nach §§ 10, 11 SGB VI. Die­se sind zwi­schen den Betei­lig­ten nicht strei­tig, die Beklag­te hat sie in den ange­grif­fe­nen Beschei­den, mit denen sie eine Maß­nah­me zur sta­tio­nä­ren Reha­bi­li­ta­ti­on in B. S. bewil­ligt hat, zu Recht bejaht. Die Klä­ge­rin hat in den letz­ten zwei Jah­ren vor Antrag­stel­lung sechs Kalen­der­mo­na­te mit Pflicht­bei­trä­gen für eine ver­si­cher­te Beschäf­ti­gung oder Tätig­keit. Bei der Klä­ge­rin ist nach den vor­lie­gen­den Befund­un­ter­la­gen die Erwerbs­fä­hig­keit erheb­lich gefähr­det; die erheb­li­che Gefähr­dung kann durch Maß­nah­men der medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on abge­wen­det wer­den.

Im vor­lie­gen­den Fall ver­nein­te das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg gleich­wohl einen Anspruch auf Bewil­li­gung der Leis­tung im Deut­schen Medi­zi­ni­schen Zen­trums Ein Bokek (DMZ) am Toten Meer aus § 15 Abs. 2 SGB VI, da näm­lich dort kei­ne sta­tio­nä­re Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­me durch­ge­führt wur­de. Gemäß § 15 Abs. 2 SGB VI wer­den sta­tio­nä­re Leis­tun­gen zur medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on ein­schließ­lich der erfor­der­li­chen Unter­kunft und Ver­pfle­gung in Ein­rich­tun­gen erbracht, die unter stän­di­ger ärzt­li­cher Ver­ant­wor­tung und unter Mit­wir­kung von beson­ders geschul­tem Per­so­nal ent­we­der vom Trä­ger der Ren­ten­ver­si­che­rung selbst betrie­ben wer­den oder mit denen ein Ver­trag nach § 21 SGB IX besteht (Satz 1). Falls die Art der Behand­lung dies nicht erfor­dert, muss die Ein­rich­tung aller­dings nicht unter stän­di­ger ärzt­li­cher Ver­ant­wor­tung ste­hen (Satz 2). Vor­aus­set­zung für das Vor­lie­gen einer sta­tio­nä­ren Heil­be­hand­lung ist jedoch, dass in der Ein­rich­tung neben ärzt­li­cher und nicht­ärzt­li­cher The­ra­pie, Pfle­ge und Ver­sor­gung mit Medi­ka­men­ten auch Unter­kunft und Ver­pfle­gung gewährt wird (so auch § 107 Abs. 2 SGB V) [1]. Für die Beur­tei­lung, ob eine sta­tio­nä­re Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­me vor­liegt, kön­nen die für die Kran­ken­ver­si­che­rung ent­wi­ckel­ten Kri­te­ri­en her­an­ge­zo­gen wer­den, da § 15 Abs. 2 SGB VI die­se Qua­li­fi­ka­ti­ons­merk­ma­le über­nimmt [2]. Nach § 107 Abs. 2 Nrn. 2 und 3 SGB V ist für eine sta­tio­nä­re Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tung erfor­der­lich, dass sie fach­lich-medi­zi­nisch unter stän­di­ger ärzt­li­cher Ver­ant­wor­tung und unter Mit­wir­kung von beson­ders geschul­tem Per­so­nal dar­auf ein­ge­rich­tet ist, den Gesund­heits­zu­stand der Pati­en­ten nach einem ärzt­li­chen Behand­lungs­plan vor­wie­gend durch Anwen­dung von Heil­mit­teln ein­schließ­lich Kran­ken­gym­nas­tik, Bewe­gungs­the­ra­pie, Sprach­the­ra­pie oder Arbeits- und Beschäf­ti­gungs­the­ra­pie, fer­ner durch ande­re geeig­ne­te Hil­fen, auch durch geis­ti­ge und see­li­sche Ein­wir­kun­gen, zu ver­bes­sern und den Pati­en­ten bei der Ent­wick­lung eige­ner Abwehr- und Hei­lungs­kräf­te zu hel­fen, und dass die Pati­en­ten dort unter­ge­bracht und ver­pflegt wer­den. Eine sta­tio­nä­re Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­me setzt vor­aus, dass der Ver­si­cher­te in der Ein­rich­tung, in der die Maß­nah­me durch­ge­führt wird, unter­ge­bracht ist und ver­pflegt wird. Dies ergibt sich aus dem Wort­laut des § 40 Abs. 2 SGB V, der aus­drück­lich auf die Unter­kunft und Ver­pfle­gung in der Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tung abhebt. § 40 Abs. 2 SGB V erfasst nur voll­sta­tio­nä­re Behand­lun­gen [3]. Die­se Abgren­zung ent­spricht auch der Abgren­zung zwi­schen einer ambu­lan­ten und sta­tio­nä­ren Behand­lung in einem Kran­ken­haus. Eine sta­tio­nä­re Behand­lung liegt nur vor, wenn eine phy­si­sche und orga­ni­sa­to­ri­sche Ein­glie­de­rung des Pati­en­ten in das spe­zi­fi­sche Ver­sor­gungs­sys­tem des Kran­ken­hau­ses gege­ben ist, die sich zeit­lich über min­des­tens einen Tag und eine Nacht erstreckt [4]. In Zusam­men­hang mit sta­tio­nä­rer Kran­ken­haus­be­hand­lung hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­den, dass die erbrach­ten Leis­tun­gen für eine voll­sta­tio­nä­re Behand­lung prä­gend sein müs­sen [5].

Dies war vor­lie­gend nicht der Fall. Aus­weis­lich der vor­ge­leg­ten Rech­nun­gen hat die Klä­ge­rin im Hotel gewohnt und wur­de dort ver­pflegt. Unter­kunft und ärzt­li­che Behand­lung wur­den getrennt gebucht und getrennt abge­rech­net. Das DMZ ist als medi­zi­ni­sche Ein­rich­tung ledig­lich einem Hotel ange­schlos­sen. Eine ärzt­li­che Behand­lung erfolg­te nur in Form der Ein­gangs- und Abschluss­un­ter­su­chung. Dies ergibt sich aus der ein­ge­reich­ten Rech­nung des DMZ und dem Vor­brin­gen der Klä­ge­rin im Erör­te­rungs­ter­min des SG vom 9. Sep­tem­ber 2010. Dort hat die Klä­ge­rin ange­ge­ben, dass wei­te­re medi­zi­ni­sche Behand­lun­gen nicht statt­ge­fun­den hät­ten. Auch der Ent­las­sungs­be­richt vom 27. Mai 2010 weist außer loka­len Sal­ben­an­wen­dun­gen allein die „inten­si­ve Nut­zung der hie­si­gen Kli­ma­heil­fak­to­ren“, aber kei­ner­lei ärzt­li­che oder the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men oder Heil­mit­tel­an­wen­dun­gen aus.

Man­gels Vor­lie­gen einer sta­tio­nä­ren Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­me lie­gen auch die Vor­aus­set­zun­gen des § 18 SGB IX für die Erbrin­gung der Sach­leis­tung im Aus­land nicht vor. § 18 SGB IX sieht vor, dass Sach­leis­tun­gen im Aus­land erbracht wer­den kön­nen, wenn sie dort bei zumin­dest glei­cher Qua­li­tät und Wirk­sam­keit wirt­schaft­li­cher aus­ge­führt wer­den kön­nen.

Da bereits die Vor­aus­set­zun­gen für einen Anspruch auf eine sta­tio­nä­re medi­zi­ni­sche Leis­tung der Reha­bi­li­ta­ti­on nicht vor­lie­gen, ist es uner­heb­lich, ob die Beklag­te Ermes­sen zutref­fend aus­üb­te oder eine Ermes­sens­re­du­zie­rung auf Null vor­lag.

Aus dem­sel­ben Grund ist auch nicht zu prü­fen, ob die Klä­ge­rin im Hin­blick auf § 14 Abs. 1 SGB IX nach den Vor­schrif­ten für ande­re Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger, ins­be­son­de­re nach dem SGB V, Anspruch auf Erstat­tung der Kos­ten in Höhe von EUR 2.861,40 für den Auf­ent­halt am Toten Meer vom 2. bis 30. Mai 2010 hat.

Ob von der Klä­ge­rin auf­ge­wand­te Kos­ten für eine ambu­lant durch­ge­führ­te medi­zi­ni­sche Leis­tung der Reha­bi­li­ta­ti­on zu erstat­ten wären, braucht der Senat nicht zu ent­schei­den. Die Klä­ge­rin bean­trag­te aus­drück­lich eine sta­tio­nä­re medi­zi­ni­sche Leis­tung der Reha­bi­li­ta­ti­on, wor­über die Beklag­te allein im ange­foch­te­nen Bescheid ent­schied.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 3. August 2012 – L 4 R 272/​11

  1. vgl. LSG Baden-Würt­tem­berg, Urtei­le vom 05.08.2003 – L 13 RA 4868/​02; vom 05.10.2007 – L 4 KR 5083/​05, zu § 40 Abs. 2 und § 107 Abs. 2 SGB V[]
  2. Kas­se­ler Kommentar/​Kater, Stand: April 2012, § 15 SGB VI Rn. 30[]
  3. BSG, Urteil vom 05.07.2000 – B 3 KR 12/​99 R, SozR 3 – 2500 § 40 Nr. 3[]
  4. BSG, Urtei­le vom 4. März 2004 – B 3 KR 4/​03 R; 08.09.2004 – B 6 KA 14/​03 R; und 28.02.2007 – B 3 KR 17/​06 R, SozR 4 – 2500 § 39 Nrn. 1 3 und 8[]
  5. BSG, Urtei­le vom 04.03.2004 – B 3 KR 4/​03 R; und 28.02.2007 – B 3 KR 15/​06 R, SozR 4 – 2500 § 39 Nrn. 1 und 7; LSG Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 05.08.2003 – L 13 RA 4868/​02[]