Reha am Toten Meer

Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation am Toten Meer besteht für einen Psoriasis-Patienten nach Ansicht des Landessozialgerichts Baden-Württemberg jedenfalls dann nicht, wenn keine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt wurde.

Reha am Toten Meer

Nach § 9 SGB VI erbringt die Rentenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, um

  1. den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und
  2. dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern.

Voraussetzung ist die Erfüllung der persönlichen und der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach §§ 10, 11 SGB VI. Diese sind zwischen den Beteiligten nicht streitig, die Beklagte hat sie in den angegriffenen Bescheiden, mit denen sie eine Maßnahme zur stationären Rehabilitation in B. S. bewilligt hat, zu Recht bejaht. Die Klägerin hat in den letzten zwei Jahren vor Antragstellung sechs Kalendermonate mit Pflichtbeiträgen für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit. Bei der Klägerin ist nach den vorliegenden Befundunterlagen die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet; die erhebliche Gefährdung kann durch Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation abgewendet werden.

Im vorliegenden Fall verneinte das Landessozialgericht Baden-Württemberg gleichwohl einen Anspruch auf Bewilligung der Leistung im Deutschen Medizinischen Zentrums Ein Bokek (DMZ) am Toten Meer aus § 15 Abs. 2 SGB VI, da nämlich dort keine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt wurde. Gemäß § 15 Abs. 2 SGB VI werden stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich der erforderlichen Unterkunft und Verpflegung in Einrichtungen erbracht, die unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal entweder vom Träger der Rentenversicherung selbst betrieben werden oder mit denen ein Vertrag nach § 21 SGB IX besteht (Satz 1). Falls die Art der Behandlung dies nicht erfordert, muss die Einrichtung allerdings nicht unter ständiger ärztlicher Verantwortung stehen (Satz 2). Voraussetzung für das Vorliegen einer stationären Heilbehandlung ist jedoch, dass in der Einrichtung neben ärztlicher und nichtärztlicher Therapie, Pflege und Versorgung mit Medikamenten auch Unterkunft und Verpflegung gewährt wird (so auch § 107 Abs. 2 SGB V)1. Für die Beurteilung, ob eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme vorliegt, können die für die Krankenversicherung entwickelten Kriterien herangezogen werden, da § 15 Abs. 2 SGB VI diese Qualifikationsmerkmale übernimmt2. Nach § 107 Abs. 2 Nrn. 2 und 3 SGB V ist für eine stationäre Rehabilitationseinrichtung erforderlich, dass sie fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet ist, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen, und dass die Patienten dort untergebracht und verpflegt werden. Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme setzt voraus, dass der Versicherte in der Einrichtung, in der die Maßnahme durchgeführt wird, untergebracht ist und verpflegt wird. Dies ergibt sich aus dem Wortlaut des § 40 Abs. 2 SGB V, der ausdrücklich auf die Unterkunft und Verpflegung in der Rehabilitationseinrichtung abhebt. § 40 Abs. 2 SGB V erfasst nur vollstationäre Behandlungen3. Diese Abgrenzung entspricht auch der Abgrenzung zwischen einer ambulanten und stationären Behandlung in einem Krankenhaus. Eine stationäre Behandlung liegt nur vor, wenn eine physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses gegeben ist, die sich zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt4. In Zusammenhang mit stationärer Krankenhausbehandlung hat das Bundessozialgericht entschieden, dass die erbrachten Leistungen für eine vollstationäre Behandlung prägend sein müssen5.

Dies war vorliegend nicht der Fall. Ausweislich der vorgelegten Rechnungen hat die Klägerin im Hotel gewohnt und wurde dort verpflegt. Unterkunft und ärztliche Behandlung wurden getrennt gebucht und getrennt abgerechnet. Das DMZ ist als medizinische Einrichtung lediglich einem Hotel angeschlossen. Eine ärztliche Behandlung erfolgte nur in Form der Eingangs- und Abschlussuntersuchung. Dies ergibt sich aus der eingereichten Rechnung des DMZ und dem Vorbringen der Klägerin im Erörterungstermin des SG vom 9. September 2010. Dort hat die Klägerin angegeben, dass weitere medizinische Behandlungen nicht stattgefunden hätten. Auch der Entlassungsbericht vom 27. Mai 2010 weist außer lokalen Salbenanwendungen allein die „intensive Nutzung der hiesigen Klimaheilfaktoren“, aber keinerlei ärztliche oder therapeutische Maßnahmen oder Heilmittelanwendungen aus.

Mangels Vorliegen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme liegen auch die Voraussetzungen des § 18 SGB IX für die Erbringung der Sachleistung im Ausland nicht vor. § 18 SGB IX sieht vor, dass Sachleistungen im Ausland erbracht werden können, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können.

Da bereits die Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine stationäre medizinische Leistung der Rehabilitation nicht vorliegen, ist es unerheblich, ob die Beklagte Ermessen zutreffend ausübte oder eine Ermessensreduzierung auf Null vorlag.

Aus demselben Grund ist auch nicht zu prüfen, ob die Klägerin im Hinblick auf § 14 Abs. 1 SGB IX nach den Vorschriften für andere Sozialversicherungsträger, insbesondere nach dem SGB V, Anspruch auf Erstattung der Kosten in Höhe von EUR 2.861,40 für den Aufenthalt am Toten Meer vom 2. bis 30. Mai 2010 hat.

Ob von der Klägerin aufgewandte Kosten für eine ambulant durchgeführte medizinische Leistung der Rehabilitation zu erstatten wären, braucht der Senat nicht zu entscheiden. Die Klägerin beantragte ausdrücklich eine stationäre medizinische Leistung der Rehabilitation, worüber die Beklagte allein im angefochtenen Bescheid entschied.

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 3. August 2012 – L 4 R 272/11

  1. vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 05.08.2003 – L 13 RA 4868/02; vom 05.10.2007 – L 4 KR 5083/05, zu § 40 Abs. 2 und § 107 Abs. 2 SGB V []
  2. Kasseler Kommentar/Kater, Stand: April 2012, § 15 SGB VI Rn. 30 []
  3. BSG, Urteil vom 05.07.2000 – B 3 KR 12/99 R, SozR 3-2500 § 40 Nr. 3 []
  4. BSG, Urteile vom 4. März 2004 – B 3 KR 4/03 R; 08.09.2004 – B 6 KA 14/03 R; und 28.02.2007 – B 3 KR 17/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nrn. 1 3 und 8 []
  5. BSG, Urteile vom 04.03.2004 – B 3 KR 4/03 R; und 28.02.2007 – B 3 KR 15/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nrn. 1 und 7; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 05.08.2003 – L 13 RA 4868/02 []