Vergütung für Vertragsärzte – und die Neubestimmung des Behandlungsbedarfs

Die Neubestimmung des Behandlungsbedarfs ohne Anknüpfung an das Vorjahr führt nach einer aktuellen Entscheidung des Bundessozialgerichts nicht zu einer höheren Vergütung für die Vertragsärtze (Kassenärtze).

Vergütung für Vertragsärzte - und die Neubestimmung des Behandlungsbedarfs

Die zur Vereinbarung der Gesamtvergütung berufenen Vertragspartner (Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen – KÄV) in den einzelnen KÄV-Bezirken dürfen für das Jahr 2013 die Grundlage für die jährliche Vergütungsanpassung nicht losgelöst von der Höhe der für das Vorjahr gezahlten Vergütungen festsetzen. Diese Grundlage darf insbesondere nicht mit der Begründung verändert werden, dass bereits die Vergütung des Vorjahres verglichen mit anderen KÄV-Bezirken und unter Berücksichtigung der Morbidität (Erkrankungshäufigkeit) zu gering gewesen sei. Maßgebend ist vielmehr die Veränderung der Morbiditätsstruktur gegenüber dem Vorjahr.

Das hat jetzt das Bundessozialgericht entschieden und damit die Rechtsauffassung des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt bestätigt. Dieses hatte als erstinstanzliches Gericht auf die Klagen von Krankenkassen eine Entscheidung des Landesschiedsamtes für die vertragsärztliche Versorgung des Landes Sachsen-Anhalt aufgehoben.

Das beklagte Landesschiedsamt muss nun unter Beachtung der Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts neu über die Höhe der Gesamtvergütung für das Jahr 2013 entscheiden. Dabei muss es den zur Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung maßgeblichen Behandlungsbedarf des Jahres 2012 zu Grunde legen und auf dieser Basis die weitere Anpassung entsprechend der Veränderung der Morbiditätsstruktur vornehmen. Die Entscheidung des Landesschiedsamtes, den Bedarf für das Jahr 2012 vorab um insgesamt 12% – jeweils 4% verteilt auf die Jahre 2013 bis 2015 – zu erhöhen, widerspricht dem Gesetz. Deshalb hatte die Revision der zum Verfahren beigeladenen KÄV Sachsen-Anhalt keinen Erfolg.

Aus der Gesamtvergütung werden die vertragsärztlichen Honorare im ambulanten Bereich gezahlt. Zwischen den KÄV-Bezirken gibt es deutliche Abweichungen in der Höhe der Vergütung. Insbesondere aus KÄV-Bezirken mit vergleichsweise niedriger Gesamtvergütung wird eine Angleichung an das Vergütungsniveau in anderen KÄV-Bezirken gefordert. Entsprechende Forderungen gibt es – neben Sachsen-Anhalt – auch aus Brandenburg, Nordrhein, Rheinland-Pfalz, Sachsen, Thüringen und Westfalen-Lippe.

§ 87a Abs 4 SGB V schreibt für die Anpassung des Behandlungsbedarfs die Anknüpfung an den für das Vorjahr vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf vor. Dieser Grundsatz ist für das Jahr 2013 nicht außer Kraft gesetzt worden. Zwar haben die Vertragspartner einen erheblichen Gestaltungsspielraum bei der Vereinbarung der Vergütungen vertragsärztlicher Leistungen ab dem Jahr 2013. Dieser berechtigt jedoch nicht zu einem Abweichen von den gesetzlichen Vorgaben. Soweit das Landesschiedsamt den Behandlungsbedarf für die Jahre 2014 und 2015 erhöht hat, ist der Schiedsspruch auch deshalb rechtswidrig, weil dieser nur den Zeitraum (Gesamtvergütung für das Jahr 2013) zum Gegenstand haben kann, auf den sich die gescheiterten Verhandlungen bezogen haben.

Die Veränderung der Morbiditätsstruktur ist nach § 87a Abs 1 Satz 3 SGB V jeweils jahresbezogen auf der Grundlage einer “gewichteten Zusammenfassung” vertragsärztlicher Behandlungsdiagnosen einerseits sowie demografischer Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits zu vereinbaren. Dabei dürfen sich die Vertragspartner grundsätzlich am Mittelwert zwischen diesen beiden Parametern (Behandlungsdiagnosen und Demographie) orientieren. Abweichungen vom Mittelwert sind zulässig, bedürfen aber einer konkreten Begründung, die sich nicht – wie vorliegend geschehen – in dem Hinweis auf die in der Vergangenheit unzureichend berücksichtigte Morbidität erschöpfen darf. Dies wird das Landesschiedsamt, das seiner Entscheidung allein den höheren der beiden Werte zu Grunde gelegt hatte, bei der erneuten Entscheidung zu berücksichtigen haben.

Bundessozialgericht, Urteil vom 13. August 2014 – B 6 KA 6/14 R