Ver­gü­tung für Ver­trags­ärz­te – und die Neu­be­stim­mung des Behand­lungs­be­darfs

Die Neu­be­stim­mung des Behand­lungs­be­darfs ohne Anknüp­fung an das Vor­jahr führt nach einer aktu­el­len Ent­schei­dung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts nicht zu einer höhe­ren Ver­gü­tung für die Ver­tragsärt­ze (Kas­senärt­ze).

Ver­gü­tung für Ver­trags­ärz­te – und die Neu­be­stim­mung des Behand­lungs­be­darfs

Die zur Ver­ein­ba­rung der Gesamt­ver­gü­tung beru­fe­nen Ver­trags­part­ner (Kran­ken­kas­sen und Kas­sen­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gun­gen – KÄV) in den ein­zel­nen KÄV-Bezir­ken dür­fen für das Jahr 2013 die Grund­la­ge für die jähr­li­che Ver­gü­tungs­an­pas­sung nicht los­ge­löst von der Höhe der für das Vor­jahr gezahl­ten Ver­gü­tun­gen fest­set­zen. Die­se Grund­la­ge darf ins­be­son­de­re nicht mit der Begrün­dung ver­än­dert wer­den, dass bereits die Ver­gü­tung des Vor­jah­res ver­gli­chen mit ande­ren KÄV-Bezir­ken und unter Berück­sich­ti­gung der Mor­bi­di­tät (Erkran­kungs­häu­fig­keit) zu gering gewe­sen sei. Maß­ge­bend ist viel­mehr die Ver­än­de­rung der Mor­bi­di­täts­struk­tur gegen­über dem Vor­jahr.

Das hat jetzt das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­den und damit die Rechts­auf­fas­sung des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Sach­sen-Anhalt bestä­tigt. Die­ses hat­te als erst­in­stanz­li­ches Gericht auf die Kla­gen von Kran­ken­kas­sen eine Ent­schei­dung des Lan­des­schieds­am­tes für die ver­trags­ärzt­li­che Ver­sor­gung des Lan­des Sach­sen-Anhalt auf­ge­ho­ben.

Das beklag­te Lan­des­schieds­amt muss nun unter Beach­tung der Rechts­auf­fas­sung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts neu über die Höhe der Gesamt­ver­gü­tung für das Jahr 2013 ent­schei­den. Dabei muss es den zur Berech­nung der mor­bi­di­täts­be­ding­ten Gesamt­ver­gü­tung maß­geb­li­chen Behand­lungs­be­darf des Jah­res 2012 zu Grun­de legen und auf die­ser Basis die wei­te­re Anpas­sung ent­spre­chend der Ver­än­de­rung der Mor­bi­di­täts­struk­tur vor­neh­men. Die Ent­schei­dung des Lan­des­schieds­am­tes, den Bedarf für das Jahr 2012 vor­ab um ins­ge­samt 12% – jeweils 4% ver­teilt auf die Jah­re 2013 bis 2015 – zu erhö­hen, wider­spricht dem Gesetz. Des­halb hat­te die Revi­si­on der zum Ver­fah­ren bei­gela­de­nen KÄV Sach­sen-Anhalt kei­nen Erfolg.

Aus der Gesamt­ver­gü­tung wer­den die ver­trags­ärzt­li­chen Hono­ra­re im ambu­lan­ten Bereich gezahlt. Zwi­schen den KÄV-Bezir­ken gibt es deut­li­che Abwei­chun­gen in der Höhe der Ver­gü­tung. Ins­be­son­de­re aus KÄV-Bezir­ken mit ver­gleichs­wei­se nied­ri­ger Gesamt­ver­gü­tung wird eine Anglei­chung an das Ver­gü­tungs­ni­veau in ande­ren KÄV-Bezir­ken gefor­dert. Ent­spre­chen­de For­de­run­gen gibt es – neben Sach­sen-Anhalt – auch aus Bran­den­burg, Nord­rhein, Rhein­land-Pfalz, Sach­sen, Thü­rin­gen und West­fa­len-Lip­pe.

§ 87a Abs 4 SGB V schreibt für die Anpas­sung des Behand­lungs­be­darfs die Anknüp­fung an den für das Vor­jahr ver­ein­bar­ten und berei­nig­ten Behand­lungs­be­darf vor. Die­ser Grund­satz ist für das Jahr 2013 nicht außer Kraft gesetzt wor­den. Zwar haben die Ver­trags­part­ner einen erheb­li­chen Gestal­tungs­spiel­raum bei der Ver­ein­ba­rung der Ver­gü­tun­gen ver­trags­ärzt­li­cher Leis­tun­gen ab dem Jahr 2013. Die­ser berech­tigt jedoch nicht zu einem Abwei­chen von den gesetz­li­chen Vor­ga­ben. Soweit das Lan­des­schieds­amt den Behand­lungs­be­darf für die Jah­re 2014 und 2015 erhöht hat, ist der Schieds­spruch auch des­halb rechts­wid­rig, weil die­ser nur den Zeit­raum (Gesamt­ver­gü­tung für das Jahr 2013) zum Gegen­stand haben kann, auf den sich die geschei­ter­ten Ver­hand­lun­gen bezo­gen haben.

Die Ver­än­de­rung der Mor­bi­di­täts­struk­tur ist nach § 87a Abs 1 Satz 3 SGB V jeweils jah­res­be­zo­gen auf der Grund­la­ge einer "gewich­te­ten Zusam­men­fas­sung" ver­trags­ärzt­li­cher Behand­lungs­dia­gno­sen einer­seits sowie demo­gra­fi­scher Kri­te­ri­en (Alter und Geschlecht) ande­rer­seits zu ver­ein­ba­ren. Dabei dür­fen sich die Ver­trags­part­ner grund­sätz­lich am Mit­tel­wert zwi­schen die­sen bei­den Para­me­tern (Behand­lungs­dia­gno­sen und Demo­gra­phie) ori­en­tie­ren. Abwei­chun­gen vom Mit­tel­wert sind zuläs­sig, bedür­fen aber einer kon­kre­ten Begrün­dung, die sich nicht – wie vor­lie­gend gesche­hen – in dem Hin­weis auf die in der Ver­gan­gen­heit unzu­rei­chend berück­sich­tig­te Mor­bi­di­tät erschöp­fen darf. Dies wird das Lan­des­schieds­amt, das sei­ner Ent­schei­dung allein den höhe­ren der bei­den Wer­te zu Grun­de gelegt hat­te, bei der erneu­ten Ent­schei­dung zu berück­sich­ti­gen haben.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 13. August 2014 – B 6 KA 6/​14 R