Vergütungsanspruch des Krankengymnasten gegen die Krankenkasse

Aus § 125 SGB V in Verbindung mit mit dem nach Abs 2 dieser Vorschrift geschlossenen Rahmenvertrag ergibt sich ein gegen die Krankenkasse des Versicherten gerichteter Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers.

Vergütungsanspruch des Krankengymnasten gegen die Krankenkasse

Dieser Vergütungsanspruch hat unter anderem eine wirksame Verordnung eines Vertragsarztes zur Voraussetzung. Die vertragsärztliche Verordnung von Heilmitteln ist unwirksam, wenn sie gegen geltendes Recht verstößt, wozu auch die vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Heilmittel-Richtlinien gehören.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs des Krankengymnasten / Physiotherapeuten ist § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 15 Abs 1 des zum 1. Dezember 2002 in Kraft getretenen Rahmenvertrages und der dem Rahmenvertrag als Anlage beigefügten Preisvereinbarung. Der Rahmenvertrag (RV) ist trotz der zum 31. Dezember 2006 ausgesprochenen Kündigung gemäß § 23 Nr 4 RV auch für die Zeit danach weiter wirksam, da bislang eine Folgevereinbarung nicht zustande gekommen ist. Der Vergütungsanspruch der Heilmittelerbringer ist ein vom Leistungsanspruch der Versicherten unabhängiger eigenständiger Anspruch. Er korrespondiert in der Regel mit dem Leistungsanspruch der Versicherten, kann aber – unter besonderen Umständen (z.B. im Fall der Beendigung der Mitgliedschaft des Versicherten1) – auch ohne einen solchen Leistungsanspruch bestehen oder trotz Bestehens eines Leistungsanspruchs nicht gegeben sein2. Voraussetzung des Vergütungsanspruchs der Klägerin ist (neben der Leistungserbringung) grundsätzlich, dass ein Leistungsanspruch der Versicherten nach § 32 SGB V in der ab 1. April 2004 geltenden Fassung bestanden hat und das Heilmittel vertragsärztlich verordnet worden ist3. Denn die Regelung des § 32 SGB V räumt dem Versicherten lediglich ein Rahmenrecht ein, das noch der Konkretisierung durch eine vertragsärztliche Verordnung bedarf. Mit seiner Heilmittelverordnung bestimmt der Vertragsarzt deshalb nicht nur, auf welche Heilmittel der Versicherte einen Anspruch hat. Er schafft damit zugleich eine Voraussetzung für einen dem Leistungsanspruch des Versicherten entsprechenden Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers gegen die Krankenkasse des Versicherten4.

Dies setzt allerdings voraus, dass die vertragsärztliche Verordnung gültig bzw. wirksam ist. Davon gehen auch die Vertragspartner des RV aus, wie sich aus § 4 Nr 10 RV ergibt. Dort ist bestimmt, dass ein Vergütungsanspruch nicht besteht, wenn eine (ursprünglich gültige) Verordnung gemäß § 4 Nr 8 Buchst a) und b) RV ungültig geworden ist. Nichts anderes kann gelten, wenn von vornherein gar keine gültige Verordnung vorlag. Eine vertragsärztliche Verordnung von Heilmitteln ist ungültig bzw. unwirksam, wenn sie gegen geltendes Recht verstößt. Bei der Verordnung von Heilmitteln gemäß § 73 Abs 2 Nr 7 SGB V hat der Vertragsarzt die vom Gemeinsamen Bundesausschuss auf der Grundlage von § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V erlassenen Heilmittel-Richtlinien zu beachten. Die Heilmittel-Richtlinien legen nicht nur den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich fest, sie sind auch für die Heilmittelerbringer unmittelbar geltendes Recht5.

Heilmittel sind nur nach Maßgabe der HMR verordnungsfähig (Teil 1 Abschnitt II Nr 8 Satz 1 HMR). Zwar ist der Therapeut grundsätzlich an die ärztliche Verordnung gebunden (Teil 1 Abschnitt II Nr 9 Satz 2 HMR). Dies bedeutet aber nur, dass er weder andere noch weitere Leistungen als die vom Vertragsarzt verordneten erbringen und abrechnen darf, nicht aber, dass er – wie der Kläger meint – berechtigt oder gar verpflichtet ist, jede Verordnung ohne weitere Prüfung auszuführen. Da die HMR auch gegenüber dem Kläger verbindlich und daher von ihm zu beachten sind, ist ihm die Berufung auf den Inhalt der ärztlichen Verordnung verwehrt, wenn er erkannt hat oder hätte erkennen müssen, dass die vertragsärztliche Verordnung nicht mit den HMR übereinstimmt. Denn nach § 2 Abs 4 SGB V haben auch die Leistungserbringer darauf zu achten, dass Leistungen nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden. Daraus sowie aus dem in § 12 SGB V geregelten Wirtschaftlichkeitsgebot und der sich aus den HMR ergebenden Pflicht zur engen Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt ergibt sich eine Pflicht der Heilmittelerbringer, die Verordnung des Vertragsarztes auf aus ihrer professionellen Sicht erkennbare Fehler und Vollständigkeit zu überprüfen5. Gleiches würde gelten, wenn auf die Leistungserbringung die Vorschriften des Zivilrechts (analog) anzuwenden wären. Denn mit Verordnungen, die mit den Heilmittel-Richtlinien nicht übereinstimmen, überschreitet der Vertragsarzt die ihm eingeräumte Befugnis, den Versicherten Sachleistungen auf Kosten der Krankenkasse zu verschaffen. Insoweit ist sein Handeln dem eines Vertreters ohne Vertretungsmacht vergleichbar und nach § 179 Abs 3 Satz 1 BGB würde in einem solchen Fall selbst eine Haftung des ohne Vertretungsmacht handelnden Vertreters ausscheiden.

Die sich aus dem SGB V und den Heilmittel-Richtlinien ergebende Prüfpflicht des Leistungserbringers kann durch den Rahmenvertrag nach § 125 Abs 2 SGB V nicht beseitigt werden, da der Rahmenvertrag, auch soweit er als Normsetzungsvertrag zu qualifizieren ist, im Rang unter dem SGB V als einem Gesetz im formellen Sinn steht und ihm auch die Heilmittel-Richtlinien als höherrangiges Recht vorgehen. Der Krankengymnast kann sich deshalb nicht auf § 4 Nr 3 Satz 3 RV, der eine Prüfpflicht der Leistungserbringer in Bezug auf die ärztliche Verordnung verneint, berufen. Diese Regelung ist, so wie sie vom Kläger interpretiert wird, mit höherrangigem Recht nicht vereinbar und daher unwirksam. Auch im Übrigen ist vorrangig auf die Heilmittel-Richtlinien und nicht auf den Rahmenvertrag abzustellen. Ist deshalb ein Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers wegen Verstoßes gegen die Heilmittel-Richtlinien nicht gegeben, kommt es darauf, ob die Bestimmungen des Rahmenvertrages eingehalten worden sind, nicht mehr an.

Der indikationsbezogene Katalog verordnungsfähiger Heilmittel nach § 92 Abs 6 SGB V (Heilmittelkatalog), der Bestandteil der Heilmittel-Richtlinien ist, regelt nach Teil 1 Abschnitt II Nr 8 Satz 2 HMR

  • die Indikationen, bei denen Heilmittel verordnungsfähig sind,
  • die Art der verordnungsfähigen Heilmittel bei diesen Indikationen
  • die Menge der verordnungsfähigen Heilmittel je Diagnosegruppe und
  • die Besonderheiten bei Wiederholungsverordnungen (Folgeverordnungen).

Den Heilmittelverordnungen liegt in den jeweiligen Abschnitten des Heilmittelkatalogs ein definierter Regelfall zugrunde. Dieser Regelfall geht von der Vorstellung aus, dass mit dem der Indikation zugeordneten Heilmittel im Rahmen der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls das angestrebte Behandlungsziel erreicht werden kann. Die Gesamtverordnungsmenge und die Anzahl der Behandlungen (Einheiten) je Verordnung im Regelfall ergeben sich aus dem Heilmittelkatalog (Teil 1 Abschnitt II Nr 11 HMR).

Die Abweichungen vom Heilmittelkatalog sind für den Krankengymnasten / Physiotherapeuten im Rahmen der ihm obliegenden Prüfverpflichtung auch erkennbar. Die Heilmittel-Richtlinien und der Heilmittelkatalog sind ihm aufgrund seiner in der Ausbildung erworbenen Fachkompetenz vertraut und als Grundlage seiner beruflichen Tätigkeit im Einzelnen bekannt. Der Krankengymnast ist als Leistungserbringer verpflichtet, die ihm vorgelegten Verordnungen auf ihre formelle Vereinbarkeit mit den Heilmittel-Richtlinien zu überprüfen.

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteile vom 26. Oktober 2010 – L 11 KR 1322/09 und L 11 KR 690/10

  1. siehe hierzu BSG, Urteil vom 17.04.1996 – 3 RK 19/95, SozR 3-2500 § 19 Nr 2[]
  2. vgl. zum Vergütungsanspruch bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2010 – L 11 KR 1960/09; und zum Vergütungsanspruch des Krankenhauses: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 109 SGB V Rdnr 28 ff; Heberlein GesR 2008, 113, 117[]
  3. BSG, Urteil vom 27.10.2009 – B 1 KR 4/09 R[]
  4. vgl. zur Arzneimittelversorgung ausführlich BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 13/08 R[]
  5. BSG, Urteil vom 27.10.2009, aaO[][]