Ver­gü­tungs­an­spruch des Kran­ken­gym­nas­ten gegen die Kran­ken­kas­se

Aus § 125 SGB V in Ver­bin­dung mit mit dem nach Abs 2 die­ser Vor­schrift geschlos­se­nen Rah­men­ver­trag ergibt sich ein gegen die Kran­ken­kas­se des Ver­si­cher­ten gerich­te­ter Ver­gü­tungs­an­spruch des Heil­mit­teler­brin­gers.

Ver­gü­tungs­an­spruch des Kran­ken­gym­nas­ten gegen die Kran­ken­kas­se

Die­ser Ver­gü­tungs­an­spruch hat unter ande­rem eine wirk­sa­me Ver­ord­nung eines Ver­trags­arz­tes zur Vor­aus­set­zung. Die ver­trags­ärzt­li­che Ver­ord­nung von Heil­mit­teln ist unwirk­sam, wenn sie gegen gel­ten­des Recht ver­stößt, wozu auch die vom Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss erlas­se­nen Heil­mit­tel-Richt­li­ni­en gehö­ren.

Rechts­grund­la­ge des Ver­gü­tungs­an­spruchs des Kran­ken­gym­nas­ten /​Phy­sio­the­ra­peu­ten ist § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V in Ver­bin­dung mit § 15 Abs 1 des zum 1. Dezem­ber 2002 in Kraft getre­te­nen Rah­men­ver­tra­ges und der dem Rah­men­ver­trag als Anla­ge bei­gefüg­ten Preis­ver­ein­ba­rung. Der Rah­men­ver­trag (RV) ist trotz der zum 31. Dezem­ber 2006 aus­ge­spro­che­nen Kün­di­gung gemäß § 23 Nr 4 RV auch für die Zeit danach wei­ter wirk­sam, da bis­lang eine Fol­ge­ver­ein­ba­rung nicht zustan­de gekom­men ist. Der Ver­gü­tungs­an­spruch der Heil­mit­teler­brin­ger ist ein vom Leis­tungs­an­spruch der Ver­si­cher­ten unab­hän­gi­ger eigen­stän­di­ger Anspruch. Er kor­re­spon­diert in der Regel mit dem Leis­tungs­an­spruch der Ver­si­cher­ten, kann aber – unter beson­de­ren Umstän­den (z.B. im Fall der Been­di­gung der Mit­glied­schaft des Ver­si­cher­ten 1) – auch ohne einen sol­chen Leis­tungs­an­spruch bestehen oder trotz Bestehens eines Leis­tungs­an­spruchs nicht gege­ben sein 2. Vor­aus­set­zung des Ver­gü­tungs­an­spruchs der Klä­ge­rin ist (neben der Leis­tungs­er­brin­gung) grund­sätz­lich, dass ein Leis­tungs­an­spruch der Ver­si­cher­ten nach § 32 SGB V in der ab 1. April 2004 gel­ten­den Fas­sung bestan­den hat und das Heil­mit­tel ver­trags­ärzt­lich ver­ord­net wor­den ist 3. Denn die Rege­lung des § 32 SGB V räumt dem Ver­si­cher­ten ledig­lich ein Rah­men­recht ein, das noch der Kon­kre­ti­sie­rung durch eine ver­trags­ärzt­li­che Ver­ord­nung bedarf. Mit sei­ner Heil­mit­tel­ver­ord­nung bestimmt der Ver­trags­arzt des­halb nicht nur, auf wel­che Heil­mit­tel der Ver­si­cher­te einen Anspruch hat. Er schafft damit zugleich eine Vor­aus­set­zung für einen dem Leis­tungs­an­spruch des Ver­si­cher­ten ent­spre­chen­den Ver­gü­tungs­an­spruch des Heil­mit­teler­brin­gers gegen die Kran­ken­kas­se des Ver­si­cher­ten 4.

Dies setzt aller­dings vor­aus, dass die ver­trags­ärzt­li­che Ver­ord­nung gül­tig bzw. wirk­sam ist. Davon gehen auch die Ver­trags­part­ner des RV aus, wie sich aus § 4 Nr 10 RV ergibt. Dort ist bestimmt, dass ein Ver­gü­tungs­an­spruch nicht besteht, wenn eine (ursprüng­lich gül­ti­ge) Ver­ord­nung gemäß § 4 Nr 8 Buchst a) und b) RV ungül­tig gewor­den ist. Nichts ande­res kann gel­ten, wenn von vorn­her­ein gar kei­ne gül­ti­ge Ver­ord­nung vor­lag. Eine ver­trags­ärzt­li­che Ver­ord­nung von Heil­mit­teln ist ungül­tig bzw. unwirk­sam, wenn sie gegen gel­ten­des Recht ver­stößt. Bei der Ver­ord­nung von Heil­mit­teln gemäß § 73 Abs 2 Nr 7 SGB V hat der Ver­trags­arzt die vom Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss auf der Grund­la­ge von § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V erlas­se­nen Heil­mit­tel-Richt­li­ni­en zu beach­ten. Die Heil­mit­tel-Richt­li­ni­en legen nicht nur den Umfang der den Ver­si­cher­ten von den Kran­ken­kas­sen geschul­de­ten ambu­lan­ten Leis­tun­gen ver­bind­lich fest, sie sind auch für die Heil­mit­teler­brin­ger unmit­tel­bar gel­ten­des Recht 5.

Heil­mit­tel sind nur nach Maß­ga­be der HMR ver­ord­nungs­fä­hig (Teil 1 Abschnitt II Nr 8 Satz 1 HMR). Zwar ist der The­ra­peut grund­sätz­lich an die ärzt­li­che Ver­ord­nung gebun­den (Teil 1 Abschnitt II Nr 9 Satz 2 HMR). Dies bedeu­tet aber nur, dass er weder ande­re noch wei­te­re Leis­tun­gen als die vom Ver­trags­arzt ver­ord­ne­ten erbrin­gen und abrech­nen darf, nicht aber, dass er – wie der Klä­ger meint – berech­tigt oder gar ver­pflich­tet ist, jede Ver­ord­nung ohne wei­te­re Prü­fung aus­zu­füh­ren. Da die HMR auch gegen­über dem Klä­ger ver­bind­lich und daher von ihm zu beach­ten sind, ist ihm die Beru­fung auf den Inhalt der ärzt­li­chen Ver­ord­nung ver­wehrt, wenn er erkannt hat oder hät­te erken­nen müs­sen, dass die ver­trags­ärzt­li­che Ver­ord­nung nicht mit den HMR über­ein­stimmt. Denn nach § 2 Abs 4 SGB V haben auch die Leis­tungs­er­brin­ger dar­auf zu ach­ten, dass Leis­tun­gen nur im not­wen­di­gen Umfang in Anspruch genom­men wer­den. Dar­aus sowie aus dem in § 12 SGB V gere­gel­ten Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot und der sich aus den HMR erge­ben­den Pflicht zur engen Zusam­men­ar­beit mit dem Ver­trags­arzt ergibt sich eine Pflicht der Heil­mit­teler­brin­ger, die Ver­ord­nung des Ver­trags­arz­tes auf aus ihrer pro­fes­sio­nel­len Sicht erkenn­ba­re Feh­ler und Voll­stän­dig­keit zu über­prü­fen 5. Glei­ches wür­de gel­ten, wenn auf die Leis­tungs­er­brin­gung die Vor­schrif­ten des Zivil­rechts (ana­log) anzu­wen­den wären. Denn mit Ver­ord­nun­gen, die mit den Heil­mit­tel-Richt­li­ni­en nicht über­ein­stim­men, über­schrei­tet der Ver­trags­arzt die ihm ein­ge­räum­te Befug­nis, den Ver­si­cher­ten Sach­leis­tun­gen auf Kos­ten der Kran­ken­kas­se zu ver­schaf­fen. Inso­weit ist sein Han­deln dem eines Ver­tre­ters ohne Ver­tre­tungs­macht ver­gleich­bar und nach § 179 Abs 3 Satz 1 BGB wür­de in einem sol­chen Fall selbst eine Haf­tung des ohne Ver­tre­tungs­macht han­deln­den Ver­tre­ters aus­schei­den.

Die sich aus dem SGB V und den Heil­mit­tel-Richt­li­ni­en erge­ben­de Prüf­pflicht des Leis­tungs­er­brin­gers kann durch den Rah­men­ver­trag nach § 125 Abs 2 SGB V nicht besei­tigt wer­den, da der Rah­men­ver­trag, auch soweit er als Norm­set­zungs­ver­trag zu qua­li­fi­zie­ren ist, im Rang unter dem SGB V als einem Gesetz im for­mel­len Sinn steht und ihm auch die Heil­mit­tel-Richt­li­ni­en als höher­ran­gi­ges Recht vor­ge­hen. Der Kran­ken­gym­nast kann sich des­halb nicht auf § 4 Nr 3 Satz 3 RV, der eine Prüf­pflicht der Leis­tungs­er­brin­ger in Bezug auf die ärzt­li­che Ver­ord­nung ver­neint, beru­fen. Die­se Rege­lung ist, so wie sie vom Klä­ger inter­pre­tiert wird, mit höher­ran­gi­gem Recht nicht ver­ein­bar und daher unwirk­sam. Auch im Übri­gen ist vor­ran­gig auf die Heil­mit­tel-Richt­li­ni­en und nicht auf den Rah­men­ver­trag abzu­stel­len. Ist des­halb ein Ver­gü­tungs­an­spruch des Heil­mit­teler­brin­gers wegen Ver­sto­ßes gegen die Heil­mit­tel-Richt­li­ni­en nicht gege­ben, kommt es dar­auf, ob die Bestim­mun­gen des Rah­men­ver­tra­ges ein­ge­hal­ten wor­den sind, nicht mehr an.

Der indi­ka­ti­ons­be­zo­ge­ne Kata­log ver­ord­nungs­fä­hi­ger Heil­mit­tel nach § 92 Abs 6 SGB V (Heil­mit­tel­ka­ta­log), der Bestand­teil der Heil­mit­tel-Richt­li­ni­en ist, regelt nach Teil 1 Abschnitt II Nr 8 Satz 2 HMR

  • die Indi­ka­tio­nen, bei denen Heil­mit­tel ver­ord­nungs­fä­hig sind,
  • die Art der ver­ord­nungs­fä­hi­gen Heil­mit­tel bei die­sen Indi­ka­tio­nen
  • die Men­ge der ver­ord­nungs­fä­hi­gen Heil­mit­tel je Dia­gno­se­grup­pe und
  • die Beson­der­hei­ten bei Wie­der­ho­lungs­ver­ord­nun­gen (Fol­ge­ver­ord­nun­gen).

Den Heil­mit­tel­ver­ord­nun­gen liegt in den jewei­li­gen Abschnit­ten des Heil­mit­tel­ka­ta­logs ein defi­nier­ter Regel­fall zugrun­de. Die­ser Regel­fall geht von der Vor­stel­lung aus, dass mit dem der Indi­ka­ti­on zuge­ord­ne­ten Heil­mit­tel im Rah­men der Gesamt­ver­ord­nungs­men­ge des Regel­falls das ange­streb­te Behand­lungs­ziel erreicht wer­den kann. Die Gesamt­ver­ord­nungs­men­ge und die Anzahl der Behand­lun­gen (Ein­hei­ten) je Ver­ord­nung im Regel­fall erge­ben sich aus dem Heil­mit­tel­ka­ta­log (Teil 1 Abschnitt II Nr 11 HMR).

Die Abwei­chun­gen vom Heil­mit­tel­ka­ta­log sind für den Kran­ken­gym­nas­ten /​Phy­sio­the­ra­peu­ten im Rah­men der ihm oblie­gen­den Prüf­ver­pflich­tung auch erkenn­bar. Die Heil­mit­tel-Richt­li­ni­en und der Heil­mit­tel­ka­ta­log sind ihm auf­grund sei­ner in der Aus­bil­dung erwor­be­nen Fach­kom­pe­tenz ver­traut und als Grund­la­ge sei­ner beruf­li­chen Tätig­keit im Ein­zel­nen bekannt. Der Kran­ken­gym­nast ist als Leis­tungs­er­brin­ger ver­pflich­tet, die ihm vor­ge­leg­ten Ver­ord­nun­gen auf ihre for­mel­le Ver­ein­bar­keit mit den Heil­mit­tel-Richt­li­ni­en zu über­prü­fen.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg, Urtei­le vom 26. Okto­ber 2010 – L 11 KR 1322/​09 und L 11 KR 690/​10

  1. sie­he hier­zu BSG, Urteil vom 17.04.1996 – 3 RK 19/​95, SozR 3 – 2500 § 19 Nr 2[]
  2. vgl. zum Ver­gü­tungs­an­spruch bei Leis­tun­gen der häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge: LSG Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 20.07.2010 – L 11 KR 1960/​09; und zum Ver­gü­tungs­an­spruch des Kran­ken­hau­ses: Kraus­kopf, Sozia­le Kran­ken­ver­si­che­rung/​Pfle­ge­ver­si­che­rung, § 109 SGB V Rdnr 28 ff; Heber­lein GesR 2008, 113, 117[]
  3. BSG, Urteil vom 27.10.2009 – B 1 KR 4/​09 R[]
  4. vgl. zur Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gung aus­führ­lich BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 13/​08 R[]
  5. BSG, Urteil vom 27.10.2009, aaO[][]