Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung – und die Genehmigung einer Zweigpraxis

Die Idee einer auf Kinder spezialiserten Zahnarztpraxis rechtfertigt nicht die Genehmigung der Zweigpraxis für eine Vertragszahnarzt.

Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung - und die Genehmigung einer Zweigpraxis

Nach § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV1 sind vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit

  1. dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und
  2. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.

Diese Tätigkeiten bedürfen der Genehmigung durch die KZÄV, in der der antragstellende Zahnarzt Mitglied ist, sofern die weiteren Orte – wie hier – in deren Bezirk liegen. Der KZÄV steht bei der Beurteilung, ob die Genehmigung zu einer Verbesserung bzw Beeinträchtigung der Versorgung führen würde, ein Beurteilungsspielraum zu2.

“Verbesserung der Versorgung”

Was unter einer “Verbesserung der Versorgung” im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV zu verstehen ist, hat das Bundessozialgericht bereits in seinem Urteil zur gleichlautenden Vorschrift des § 24 Abs 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte3 näher dargelegt. Danach steht zunächst außer Frage, dass auf der einen Seite die Genehmigung einer Zweigpraxis im Falle von Unterversorgung stets als Versorgungsverbesserung anzusehen ist4, während andererseits (in ausreichend versorgten Gebieten) das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers – ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl – noch keine Verbesserung der Versorgung in qualitativer oder zeitlicher Hinsicht darstellt, wie sich bereits unmittelbar aus dem Wortlaut des § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV erschließt5.

Erforderlich, aber auch ausreichend ist es, dass das bestehende Leistungsangebot an dem “weiteren Ort”, an dem die Zweigpraxis betrieben werden soll, zum Vorteil für die Versicherten in qualitativer – unter bestimmten Umständen aber auch in quantitativer – Hinsicht erweitert wird6. Eine qualitative Versorgungsverbesserung kann etwa dann gegeben sein, wenn der in der Zweigpraxis tätige Vertragsarzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über andere qualifikationsgebundene Genehmigungen nach § 135 Abs 2 SGB V verfügt, ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet oder wenn er eine besondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anwenden kann, die z.B. besonders schonend ist oder bessere Diagnoseergebnisse liefert7. Eine lediglich quantitative Erweiterung des bestehenden Versorgungsangebots kommt etwa dann als Verbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV in Betracht, wenn durch das erhöhte Leistungsangebot Wartezeiten verringert werden, die – z.B. wegen einer ungleichmäßigen Verteilung der Leistungserbringer im Planungsbereich – bei den bereits vor Ort niedergelassenen Ärzten bestehen8. Als Versorgungsverbesserung können auch besondere organisatorische Maßnahmen angesehen werden, wie das Angebot von Abend- und Wochenendsprechstunden8. Im Einzelfall – allerdings wohl nur bei größeren “weiteren Orten” im Sinne des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV – kann dies auch im Falle besserer Erreichbarkeit der Zweigpraxis gelten8.

Soweit § 6 Abs 6 BMV-Z9 in seinen Sätzen 4 bis 6 (entsprechend § 8a Abs 1 Satz 4 bis 6 EKV-Z10 “Regelvermutungen” für das Vorliegen einer Versorgungsverbesserung anführt, sind diese nur beachtlich, soweit sie mit der dargestellten Auslegung des § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV in Einklang stehen. Denn der BMV-Z/EKV-Z hat als untergesetzlicher Normsetzungsvertrag die höherrangigen Normen der Zahnärzte-ZV zu beachten. Da sich der der KZÄV – bzw im Falle einer Ermächtigung dem Zulassungsausschuss – zustehende Beurteilungsspielraum aus § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV ableitet, kann dieser ebenfalls nicht durch bundesmantelvertragliche Regelungen eingeschränkt werden.

Soweit nach den Bundesmantelverträgen eine Versorgungsverbesserung bei Bestehen einer bedarfsplanungsrechtlichen Unterversorgung (§ 6 Abs 6 Satz 4 BMV-Z, § 8a Abs 1 Satz 4 EKV-Z) oder bei einem Angebot spezieller Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (jeweils Satz 6) vorliegen soll, steht dies mit der skizzierten Auslegung des § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV in Einklang. Ob dies auch für die Regelung in § 6 Abs 6 Satz 5 BMV-Z, § 8a Abs 1 Satz 5 EKV-Z gilt, der zufolge eine Verbesserung der Versorgung dann vorliegt, wenn regional oder lokal nicht oder nicht im erforderlichen Umfang angebotene Leistungen erbracht werden und die Versorgung auch nicht durch andere Vertragszahnärzte sichergestellt werden kann, die räumlich und zeitlich von den Versicherten mit zumutbaren Aufwendungen in Anspruch genommen werden können, kann dahingestellt bleiben. Selbst wenn diese Vorgaben im Vergleich zu der in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Auslegung des Begriffes der Versorgungsverbesserung zu eng sein sollten, wäre dies schon deswegen unschädlich, weil die Regelungen in § 6 Abs 6 BMV-Z, § 8a Abs 1 EKV-Z nicht abschließend zu verstehen sind (“insbesondere”).

Beurteilungsmaßstab und Beurteilungsspielraum

Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) hat die Frage, ob das vom Kläger in B. beabsichtigte Behandlungsangebot die Versorgung der Versicherten vor Ort verbessert, nach dem Urteil des Bundessozialgerichts rechtsfehlerfrei verneint. Sie hält sich insbesondere im Rahmen des ihr zustehenden Beurteilungsspielraums, Nachweise für das Vorliegen einer qualitativen Versorgungsverbesserung zu fordern und die Angabe eines bloßen Tätigkeitsschwerpunkts nicht genügen zu lassen. Die KZÄV durfte vorliegend auch ohne Rechtsverstoß davon ausgehen, dass der Kläger diese Anforderungen nicht erfüllt.

Grundsätzlich könnte ein spezifisch auf Kinder ausgerichtetes Leistungsangebot eine qualitative Verbesserung der Versorgung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV darstellen. Es liegt auf der Hand und bedarf daher keiner weiteren Ausführungen, dass sich die zahnärztliche Behandlung von Kindern und Erwachsenen in vielerlei Hinsicht unterscheidet und eine entsprechende fachliche Spezialisierung diesen Unterschieden auch unter dem Gesichtspunkt einer qualitativen Verbesserung der Versorgung Rechnung tragen kann.

Der Beurteilungsspielraum, welcher der Beklagten bei der Prüfung des Vorliegens einer Versorgungsverbesserung zusteht, umfasst zunächst auch die Entscheidung darüber, welche formellen Anforderungen sie an den Nachweis einer besonderen Fachkunde stellt, die ein Zahnarzt als Beleg für eine durch seine angestrebte Filialtätigkeit begründete qualitative Verbesserung der Versorgung anführt. Die Festlegung solcher Anforderungen dient dem Interesse an einer einheitlichen und gleichmäßigen Verwaltungspraxis und ist zudem sachlich gerechtfertigt.

Eine sachliche Rechtfertigung dafür, formale Anforderungen an den Nachweis einer besonderen Qualifikation zu stellen, auf die eine qualitative Verbesserung der Versorgung der Versicherten am Ort der Zweigpraxis gestützt wird, ergibt sich unter zwei Gesichtspunkten: Zum einen kann auf diese Weise objektiv festgestellt werden, ob ein Antragsteller über entsprechende Qualifikationen, Kenntnisse und Erfahrungen verfügt, die die am Ort der Zweigniederlassung bereits tätigen Zahnärzte nicht aufweisen; zum anderen kann hierdurch die Prognose gesichert werden, dass eine entsprechend begründete Zweigpraxisgenehmigung auch tatsächlich zu einer Verbesserung der Versorgung der Versicherten führt.

Dass die Genehmigung bestimmter vertragsärztlicher Tätigkeiten an Qualitätsvoraussetzungen geknüpft werden kann, unterliegt jedenfalls dann keinem Zweifel, wenn die Genehmigungsvoraussetzungen selbst – und sei es auch nur inzident – das Vorliegen eines bestimmten Qualitätsniveaus voraussetzen. Dies ist in Bezug auf das Merkmal “Verbesserung der Versorgung” in § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV jedenfalls dann der Fall, wenn qualitative Verbesserungen in Rede stehen, die mit einer besonderen Sachkunde des Filial(zahn)arztes begründet werden11.

Hinzu kommt, dass das Merkmal “Verbesserung” beliebig würde, wenn jeder faktische Tätigkeitsschwerpunkt bereits als ein die Versorgung qualitativ verbessernder Umstand anzusehen wäre. Dies gilt gerade im vertragszahnärztlichen Bereich, weil es hier (nahezu) keine Fachgebietsgrenzen gibt. Jeder Vertragszahnarzt hätte die Möglichkeit, unter Berufung darauf, dass gerade er schwerpunktmäßig bestimmte Behandlungen erbringe und damit seine geplante Filialtätigkeit zu einer Verbesserung der Versorgung führe, eine Zweigpraxisgenehmigung zu erhalten.

Diesem Gesichtspunkt kommt nicht zuletzt in Anbetracht der äußerst begrenzten Möglichkeiten der bereits vor Ort tätigen (Zahn-)Ärzte, die Rechtmäßigkeit einer Zweigpraxisgenehmigung im Wege einer defensiven Konkurrentenklage überprüfen zu lassen12, Bedeutung zu. Obwohl § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV keine drittschützende Wirkung zukommt, und die Zweigpraxisgenehmigung primär den Interessen der Versicherten zu dienen bestimmt ist13, ist die KÄV bzw. KZÄV nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtetet, den Interessen der bereits am Ort der geplanten Zweigpraxis tätigen (Zahn-)Ärzte jedenfalls in der Weise Rechnung zu tragen, dass das Vorliegen der Voraussetzungen für eine Zweigpraxisgenehmigung in einer auch für sie transparenten Art und Weise geprüft wird. Dem wird durch klar definierte Anforderungen an eine Qualitätsverbesserung Rechnung getragen. Derartige Qualitätsanforderungen sind auch verfassungsrechtlich unbedenklich. Da eine Zweigpraxisgenehmigung nicht zu einer Statusgewährung führt14, ist allein die Ebene der Berufsausübung betroffen. Im Übrigen bleibt der Zahnarzt weiterhin berechtigt, kinderzahnärztliche Leistungen an seinem Stammsitz zu erbringen.

Die Beklagte musste sich nicht damit begnügen, dass die erforderliche Qualifikation – an Stelle eines formellen Nachweises, etwa durch Zertifikate – lediglich durch einen entsprechenden (faktischen) Tätigkeitsschwerpunkt belegt wird. Allein aus dem Umstand, dass ein Zahnarzt in größerem Umfang als der Durchschnitt der Zahnärzte Kinder behandelt (bzw dies zumindest vorträgt), lässt sich nicht mit der erforderlichen Sicherheit herleiten, dass dieser auch über eine besondere, über die der übrigen Zahnärzte hinausgehende, Sachkunde in dem fraglichen Bereich verfügt.

Berufsrechtlich sind alle Zahnärzte berechtigt, Kinder zu behandeln, und die meisten tun dies auch. Die Behandlung von Kindern ist Bestandteil der allgemeinzahnärztlichen Ausbildung. So sind nach § 36 Abs 1 Buchst a)) ZÄPrO15 der Meldung zur zahnärztlichen Prüfung Nachweise darüber beizufügen, dass der Kandidat je zwei Vorlesungen unter anderem über Parodontologie und Kinderzahnheilkunde gehört hat; nach § 49 Satz 3 Nr 3 ZÄPrO hat der Kandidat im Rahmen der Prüfung im Fach Zahnerhaltungskunde (IX) in Kinderzahnheilkunde seine Kenntnisse auf dem Gebiet der Kinderzahnheilkunde sowie der oralen Primärprophylaxe nachzuweisen. Somit liegt es nicht auf der Hand, dass allein die Behandlung von Kindern die Annahme zu begründen vermag, dass ein Zahnarzt über ein qualitativ besonderes Leistungsangebot hinsichtlich der Kinderzahnheilkunde verfügt, welches ihn von den übrigen Zahnärzten unterscheidet.

Daher kann auch ein Tätigkeitsschwerpunkt allenfalls ein Indiz für eine besondere Leistungsqualität aufgrund großer Erfahrungen in diesem Leistungssegment sein, muss dies aber nicht. So kann eine über dem Durchschnitt liegende Zahl an behandelten Kindern etwa auch darauf zurückzuführen sein, dass im Einzugsbereich der Praxis mehr Familien mit Kindern leben als an anderen Orten im Bezirk der KZÄV. Zudem lässt die bloße Menge durchgeführter Behandlungen nicht zwingend den Rückschluss auf eine entsprechende Qualität zu. Zwar wird etwa eine Mindestmenge bei planbaren stationären Leistungen nach §§ 17, 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Qualitätsindikator angesehen (vgl § 137 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V). Auf der anderen Seite hat das Bundessozialgericht im Zusammenhang mit der Degressionsregelung nach § 85 Abs 4b ff SGB V wiederholt ausgeführt, dass diese (auch) beobachteten Fehlentwicklungen bei der Qualität der zahnärztlichen Versorgung entgegensteuern soll, indem umsatzstarken Praxen der Anreiz gegeben wird, Patienten an andere Praxen abzugeben und so mit übermäßiger Leistungserbringung gelegentlich verbundene Qualitätsdefizite zu verringern16.

Auch ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts anerkannt, dass ein Normgeber dem Arzt nicht die Möglichkeit einräumen muss, statt eines formellen Qualifikationsnachweises individuell – etwa durch Nachweise über entsprechende Behandlungserfahrungen – eine entsprechende Fähigkeit zu belegen17. Für die Ausübung des Beurteilungsspielraums im Verfahren über die Genehmigung einer Zweigpraxis gilt im Ergebnis nichts anderes.

Nur ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass es vorliegend schon an entsprechenden Feststellungen fehlt, in welchem konkreten Umfang der Kläger Kinder behandelt und in welchem Umfang dies innerhalb der Vergleichsgruppe der übrigen Allgemeinzahnärzte der Fall ist. Derartige Feststellungen dürften angesichts des Umstandes, dass der Kläger in einer Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) mit gemeinschaftlicher Abrechnung tätig ist, auch nur mit begrenztem Erkenntniswert zu treffen sein. Im Übrigen ist selbst dann, wenn man den Angaben des Klägers folgt, dass er – umgerechnet auf das Quartal – ca 160 entsprechende Fälle behandelt, von denen sich im Übrigen eine gewisse Zahl wiederholen dürfte, nicht ohne Weiteres erkennbar, dass dies die durchschnittliche Zahl vergleichbarer Fälle in anderen Praxen signifikant überschreitet.

Ein derartiger Nachweis besonderer Fähigkeiten in der Kinderzahnheilkunde könnte sich aus einer Bescheinigung eines Tätigkeitsschwerpunkts nach der “Ordnung zur Anerkennung besonderer Kenntnisse und Fähigkeiten in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde” der Landeszahnärztekammer (LZÄK) Hessen vom 19. Mai 2001 ergeben. Nach den Feststellungen erteilt die LZÄK aufgrund einer strukturierten Fortbildungsreihe die Genehmigung zum öffentlichen Führen eines Kammerzertifikats “Fortbildung”. Hierauf aufbauend wird die Genehmigung zum Führen eines Tätigkeitsschwerpunkts erteilt, wenn zusätzlich entsprechend praktische Erfahrungen und Fertigkeiten im jeweiligen Bereich/Gebiet dieser Ordnung sachgerecht nachgewiesen werden.

Es kann offen bleiben, ob das besondere Leistungsangebot der Kinderzahnheilkunde allein dann als eine qualitative Verbesserung der Versorgung anerkannt werden kann, wenn der Zahnarzt einen Tätigkeitsschwerpunkt nach der vorerwähnten Ordnung der LZÄK Hessen nachweist, oder ob ein entsprechender Nachweis auch durch andere formelle Qualifikationsnachweise geführt werden kann. Denn der Kläger verfügt weder über dieses Zertifikat noch hat er andere aussagekräftige Unterlagen vorgelegt, die seine besondere Fachkunde im Bereich der Kinderzahnheilkunde belegen. Der Nachweis einiger Fortbildungsstunden in diesem Bereich reicht nicht aus.

Weitere Ansatzpunkte für eine mögliche Versorgungsverbesserung sind nicht erkennbar. Weder liegt in B. eine Unterversorgung vor noch ergibt sich eine Verbesserung der Versorgung durch organisatorische Maßnahmen wie etwa das Angebot von Wochenendsprechstunden. Auch das Vorbringen, eine Versorgungsverbesserung würde jedenfalls durch die Zusammenarbeit mit dem Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Dr. Dr. S. in B. eintreten, ist nicht geeignet, eine Versorgungsverbesserung zu begründen. Denn nach § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV ist Voraussetzung für die Zulässigkeit einer Filialtätigkeit, dass diese (“dies”) die Versorgung der Versicherten verbessert. Für die Beurteilung einer Versorgungsverbesserung ist mithin allein auf das Angebot der Zweigpraxis abzustellen.

Konkurrenzsituation

Da es somit bereits dem Grunde nach an einer nachweislichen Verbesserung der Versorgung der Versicherten in B. fehlt, kann offen bleiben, ob eine Verbesserung der Versorgung auch deswegen zu verneinen wäre, weil – wie von der Beklagten vorgetragen – ein spezialisiertes Leistungsangebot der Kinderzahnheilkunde bereits durch in B. niedergelassene Vertragszahnärzte vorgehalten wird.

Ebenso bedarf es keiner Entscheidung darüber, ob der Betrieb einer Zweigpraxis in B. durch den Kläger zu einer Beeinträchtigung der Versorgung der Versicherten in F. führen würde18.

Bundessozialgericht, Urteil vom 9. Februar 2011 – B 6 KA 49/09 R

  1. Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte – in der Fassung des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze, VÄndG vom 22.12.2006 – BGBl I 3439 []
  2. BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f; s hierzu auch BSG, Urteile vom 09.02.2011 – B 6 KA 3/10 R und B 6 KA 7/10 R []
  3. BSG, vom 28.10.2009, BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 47 ff. []
  4. BSG aaO RdNr 47 []
  5. BSG aaO RdNr 50 mwN []
  6. BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 51 []
  7. BSG aaO RdNr 52 mwN []
  8. BSG aaO [] [] []
  9. Bundesmantelvertrag-Zahnärzte, in der Fassung ab 01.07.2007 []
  10. Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte []
  11. zur sachlichen Rechtfertigung von Qualitätsanforderungen siehe auch BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28 []
  12. siehe hierzu BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3 []
  13. BSG aaO RdNr 40 []
  14. BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 29 []
  15. Approbationsordnung für Zahnärzte, BGBl I 1955, 37, zuletzt geändert durch Art 11 des Gesetzes vom 24.07.2010 []
  16. vgl BSGE 80, 223, 226 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 S 136 ff; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 383; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 48 RdNr 12; zuletzt BSG vom 05.05.2010 – B 6 KA 21/09 R, SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 17 []
  17. vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28 []
  18. zu den diesbezüglichen Anforderungen vgl. BSG, Urteil vom 09.02.2011 – B 6 KA 7/10 R []