Wachstumsstörungen

Ist ein Medikament für die Behandlung zur Körpervergrößerung in Deutschland nicht zur Behandlung von Wachstumsstörungen zugelassen, so hat ein 13-Jähriger bei einer Größe von 1,52 m und einer Endgrößenprognose von 1,65 m keinen Anspruch gegen seine Krankenkasse auf die Behandlung mit diesem Medikament.

Wachstumsstörungen

So hat das Sozialgericht Stuttgart in einem nun entschiedenen Fall geurteilt. Hier begehrte der Kläger von der Beklagten die Erstattung der ihm für die Anschaffung des Medikaments Femara (Wirkstoff: Letrozol) bislang entstandenen Kosten in Höhe von EUR 3.010,42 und die zukünftige Versorgung mit diesem Medikament.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 i.V.m. § 31 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind. Außerdem sind die Einschränkungen des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und des § 12 Abs. 1 SGB V zu beachten, wonach Qualität und Wirksamkeit von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen sowie den medizinischen Fortschritt berücksichtigen, die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen sowie das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der sich das Sozialgericht Stuttgart anschließt, sind Fertigarzneimittel mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit grundsätzlich nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn ihnen die arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt1. Dabei liegt eine arzneimittelrechtliche Zulassung in diesem Sinne nur vor, wenn das Arzneimittel die Zulassung gerade für dasjenige Indikationsgebiet besitzt, in dem es im konkreten Fall eingesetzt werden soll2. Femara ist für die Behandlung von Wachstumsstörungen in Deutschland nicht zugelassen, so dass diese Voraussetzung im vorliegenden Fall nicht erfüllt ist.

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In Fällen, in denen ein Arzneimittel zwar grundsätzlich zugelassen ist, dieses aber in einem nicht zugelassenen Anwendungsbereich eingesetzt werden soll (sog. „Off-Label-Use“ oder zulassungsüberschreitende Anwendung), kommt nach der Rechtsprechung eine Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse in Betracht, wenn es um die Behandlung einer schwer wiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, wenn keine andere Therapie verfügbar ist und wenn auf Grund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann. Dabei müssen alle drei genannten Voraussetzungen vorliegen3.

Nicht jede Art von Erkrankung kann den Anspruch auf eine Behandlung mit dazu nicht zugelassenen Arzneimitteln begründen, sondern nur eine solche, die sich durch ihre Schwere oder Seltenheit vom Durchschnitt der Erkrankungen abhebt1. Denn der sog. Off-Label-Use bedeutet, Arzneimittel ohne die arzneimittelrechtlich vorgesehene Kontrolle der Sicherheit und Qualität einzusetzen, die in erster Linie Patienten vor inakzeptablen unkalkulierbaren Risiken für die Gesundheit schützen soll. Ausnahmen können daher nur in engen Grenzen aufgrund einer Güterabwägung anerkannt werden, die der Gefahr einer krankenversicherungsrechtlichen Umgehung arzneimittelrechtlicher Zulassungserfordernisse entgegenwirkt, die Anforderungen des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung an Qualität und Wirksamkeit der Arzneimittel beachtet und den Funktionsdefiziten des Arzneimittelrechts in Fällen eines unabweisbaren, anders nicht zu befriedigenden Bedarfs Rechnung trägt4.

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Auf dieser Grundlage stellt die beim Kläger vorliegende Wachstumsstörung mit einer Endgrößenprognose von 1,65 m keine auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung dar. Wie das Bundessozialgericht entschieden hat, liegt eine Krankheit als vom Leitbild eines gesunden Menschen abweichenden Körperzustand nicht vor, wenn die Körpergröße des Betroffenen „im Normbereich“ liegt. Selbst bei einer Endgrößenprognose von lediglich 146,5 cm hat es jedenfalls die für den Off-Label-Use erforderlichen qualifizierten Krankheitsvoraussetzungen verneint5. Das Bundessozialgericht hat dies überzeugend damit begründet, dass das Recht der Teilhabe behinderter Menschen einen der Regelwidrigkeit Rechnung tragenden Grad der Behinderung erst unterhalb einer Körpergröße von 141 cm nach Abschluss des Wachstums vorsieht und die Feststellung des Schwerbehinderten-Status erst bei einer Körpergröße von unter 131 cm ermöglicht. Dem schließt sich das Sozialgericht Stuttgart in vollem Umfang an. Der Kläger leidet demnach an keiner lebensbedrohlichen oder auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung. Die Voraussetzungen für einen „Off-Label-Use“ sind daher nicht erfüllt.

Zu keinem anderen Ergebnis führen die vom Kläger vorgetragenen psychischen Beeinträchtigungen. Dabei kann dahinstehen, ob diese ein solches Ausmaß haben, dass ihnen Krankheitswert zukommt und ein Therapiebedarf besteht. Auch wenn dies der Fall sein sollte, hat der Kläger keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Medikament. Denn psychische Leiden sind nach ständiger Rechtsprechung ausschließlich mit Mitteln der Psychotherapie zu behandeln6.

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Dies gilt auch dann, wenn die Kosten für eine solche Psychotherapie höher sind als die streitgegenständliche medikamentöse Therapie. Denn das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V wirkt nicht leistungserweiternd, sondern gebietet lediglich die Erbringung der wirtschaftlichsten Leistung von denjenigen Leistungen, die dem Grunde nach in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung fallen.

Aus diesen Gründen steht dem Kläger auch kein Kostenerstattungsanspruch zu. Denn ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt nach ständiger Rechtsprechung voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu denen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben7. Dies ist bei Femara zur Behandlung von Wachstumsstörungen aus den vorstehend genannten Gründen nicht der Fall.

Sozialgericht Stuttgart, Urteil vom 1. August 2011 – S 8 KR 354/10

  1. BSG, Urteil vom 26.09.2006 – B 1 KR 1/06 R m.w.N.[][]
  2. BSG, a.a.O.[]
  3. BSG, Urteil vom 26.09.2006 – B 1 KR 1/06 R m.w.N.; BSG, Urteil vom 19.03.2002 – B 1 KR 37/00[]
  4. BSG, a.a.O., m.w.N.[]
  5. BSG, Beschluss vom 19.09.2007 – B 1 KR 52/07 B[]
  6. BSG, Urteil vom 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R; BSG, Urteil vom 26.09.2006 – B 1 KR 14/06 R[]
  7. vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2006 – B 1 KR 1/06 R m.w.N.; BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 27/02 R m.w.N.[]