Wachs­tums­stö­run­gen

Ist ein Medi­ka­ment für die Behand­lung zur Kör­per­ver­grö­ße­rung in Deutsch­land nicht zur Behand­lung von Wachs­tums­stö­run­gen zuge­las­sen, so hat ein 13-Jäh­ri­ger bei einer Grö­ße von 1,52 m und einer End­grö­ßen­pro­gno­se von 1,65 m kei­nen Anspruch gegen sei­ne Kran­ken­kas­se auf die Behand­lung mit die­sem Medi­ka­ment.

Wachs­tums­stö­run­gen

So hat das Sozi­al­ge­richt Stutt­gart in einem nun ent­schie­de­nen Fall geur­teilt. Hier begehr­te der Klä­ger von der Beklag­ten die Erstat­tung der ihm für die Anschaf­fung des Medi­ka­ments Fema­ra (Wirk­stoff: Letro­zol) bis­lang ent­stan­de­nen Kos­ten in Höhe von EUR 3.010,42 und die zukünf­ti­ge Ver­sor­gung mit die­sem Medi­ka­ment.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 i.V.m. § 31 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Ver­si­cher­te Anspruch auf Ver­sor­gung mit apo­the­ken­pflich­ti­gen Arz­nei­mit­teln, soweit die Arz­nei­mit­tel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richt­li­ni­en nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V aus­ge­schlos­sen sind. Außer­dem sind die Ein­schrän­kun­gen des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und des § 12 Abs. 1 SGB V zu beach­ten, wonach Qua­li­tät und Wirk­sam­keit von Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung dem all­ge­mein aner­kann­ten Stand der medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­se ent­spre­chen sowie den medi­zi­ni­schen Fort­schritt berück­sich­ti­gen, die Leis­tun­gen aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sein müs­sen sowie das Maß des Not­wen­di­gen nicht über­schrei­ten dür­fen. Nach der stän­di­gen Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts, der sich das Sozi­al­ge­richt Stutt­gart anschließt, sind Fer­tig­arz­nei­mit­tel man­gels Zweck­mä­ßig­keit und Wirt­schaft­lich­keit grund­sätz­lich nicht von der Leis­tungs­pflicht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung umfasst, wenn ihnen die arz­nei­mit­tel­recht­li­che Zulas­sung fehlt 1. Dabei liegt eine arz­nei­mit­tel­recht­li­che Zulas­sung in die­sem Sin­ne nur vor, wenn das Arz­nei­mit­tel die Zulas­sung gera­de für das­je­ni­ge Indi­ka­ti­ons­ge­biet besitzt, in dem es im kon­kre­ten Fall ein­ge­setzt wer­den soll 2. Fema­ra ist für die Behand­lung von Wachs­tums­stö­run­gen in Deutsch­land nicht zuge­las­sen, so dass die­se Vor­aus­set­zung im vor­lie­gen­den Fall nicht erfüllt ist.

In Fäl­len, in denen ein Arz­nei­mit­tel zwar grund­sätz­lich zuge­las­sen ist, die­ses aber in einem nicht zuge­las­se­nen Anwen­dungs­be­reich ein­ge­setzt wer­den soll (sog. „Off-Label-Use“ oder zulas­sungs­über­schrei­ten­de Anwen­dung), kommt nach der Recht­spre­chung eine Ver­ord­nung zu Las­ten der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se in Betracht, wenn es um die Behand­lung einer schwer wie­gen­den (lebens­be­droh­li­chen oder die Lebens­qua­li­tät auf Dau­er nach­hal­tig beein­träch­ti­gen­den) Erkran­kung geht, wenn kei­ne ande­re The­ra­pie ver­füg­bar ist und wenn auf Grund der Daten­la­ge die begrün­de­te Aus­sicht besteht, dass mit dem betref­fen­den Prä­pa­rat ein Behand­lungs­er­folg (kura­tiv oder pal­lia­tiv) erzielt wer­den kann. Dabei müs­sen alle drei genann­ten Vor­aus­set­zun­gen vor­lie­gen 3.

Nicht jede Art von Erkran­kung kann den Anspruch auf eine Behand­lung mit dazu nicht zuge­las­se­nen Arz­nei­mit­teln begrün­den, son­dern nur eine sol­che, die sich durch ihre Schwe­re oder Sel­ten­heit vom Durch­schnitt der Erkran­kun­gen abhebt 1. Denn der sog. Off-Label-Use bedeu­tet, Arz­nei­mit­tel ohne die arz­nei­mit­tel­recht­lich vor­ge­se­he­ne Kon­trol­le der Sicher­heit und Qua­li­tät ein­zu­set­zen, die in ers­ter Linie Pati­en­ten vor inak­zep­ta­blen unkal­ku­lier­ba­ren Risi­ken für die Gesund­heit schüt­zen soll. Aus­nah­men kön­nen daher nur in engen Gren­zen auf­grund einer Güter­ab­wä­gung aner­kannt wer­den, die der Gefahr einer kran­ken­ver­si­che­rungs­recht­li­chen Umge­hung arz­nei­mit­tel­recht­li­cher Zulas­sungs­er­for­der­nis­se ent­ge­gen­wirkt, die Anfor­de­run­gen des Rechts der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung an Qua­li­tät und Wirk­sam­keit der Arz­nei­mit­tel beach­tet und den Funk­ti­ons­de­fi­zi­ten des Arz­nei­mit­tel­rechts in Fäl­len eines unab­weis­ba­ren, anders nicht zu befrie­di­gen­den Bedarfs Rech­nung trägt 4.

Auf die­ser Grund­la­ge stellt die beim Klä­ger vor­lie­gen­de Wachs­tums­stö­rung mit einer End­grö­ßen­pro­gno­se von 1,65 m kei­ne auf Dau­er nach­hal­tig beein­träch­ti­gen­de Erkran­kung dar. Wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­den hat, liegt eine Krank­heit als vom Leit­bild eines gesun­den Men­schen abwei­chen­den Kör­per­zu­stand nicht vor, wenn die Kör­per­grö­ße des Betrof­fe­nen „im Norm­be­reich“ liegt. Selbst bei einer End­grö­ßen­pro­gno­se von ledig­lich 146,5 cm hat es jeden­falls die für den Off-Label-Use erfor­der­li­chen qua­li­fi­zier­ten Krank­heits­vor­aus­set­zun­gen ver­neint 5. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat dies über­zeu­gend damit begrün­det, dass das Recht der Teil­ha­be behin­der­ter Men­schen einen der Regel­wid­rig­keit Rech­nung tra­gen­den Grad der Behin­de­rung erst unter­halb einer Kör­per­grö­ße von 141 cm nach Abschluss des Wachs­tums vor­sieht und die Fest­stel­lung des Schwer­be­hin­der­ten-Sta­tus erst bei einer Kör­per­grö­ße von unter 131 cm ermög­licht. Dem schließt sich das Sozi­al­ge­richt Stutt­gart in vol­lem Umfang an. Der Klä­ger lei­det dem­nach an kei­ner lebens­be­droh­li­chen oder auf Dau­er nach­hal­tig beein­träch­ti­gen­den Erkran­kung. Die Vor­aus­set­zun­gen für einen „Off-Label-Use“ sind daher nicht erfüllt.

Zu kei­nem ande­ren Ergeb­nis füh­ren die vom Klä­ger vor­ge­tra­ge­nen psy­chi­schen Beein­träch­ti­gun­gen. Dabei kann dahin­ste­hen, ob die­se ein sol­ches Aus­maß haben, dass ihnen Krank­heits­wert zukommt und ein The­ra­pie­be­darf besteht. Auch wenn dies der Fall sein soll­te, hat der Klä­ger kei­nen Anspruch gegen die Beklag­te auf Ver­sor­gung mit dem streit­ge­gen­ständ­li­chen Medi­ka­ment. Denn psy­chi­sche Lei­den sind nach stän­di­ger Recht­spre­chung aus­schließ­lich mit Mit­teln der Psy­cho­the­ra­pie zu behan­deln 6.

Dies gilt auch dann, wenn die Kos­ten für eine sol­che Psy­cho­the­ra­pie höher sind als die streit­ge­gen­ständ­li­che medi­ka­men­tö­se The­ra­pie. Denn das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot des § 12 Abs. 1 SGB V wirkt nicht leis­tungs­er­wei­ternd, son­dern gebie­tet ledig­lich die Erbrin­gung der wirt­schaft­lichs­ten Leis­tung von den­je­ni­gen Leis­tun­gen, die dem Grun­de nach in den Leis­tungs­ka­ta­log der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung fal­len.

Aus die­sen Grün­den steht dem Klä­ger auch kein Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch zu. Denn ein Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt nach stän­di­ger Recht­spre­chung vor­aus, dass die selbst­be­schaff­te Leis­tung zu denen gehört, wel­che die Kran­ken­kas­sen all­ge­mein in Natur als Sach- oder Dienst­leis­tung zu erbrin­gen haben 7. Dies ist bei Fema­ra zur Behand­lung von Wachs­tums­stö­run­gen aus den vor­ste­hend genann­ten Grün­den nicht der Fall.

Sozi­al­ge­richt Stutt­gart, Urteil vom 1. August 2011 – S 8 KR 354/​10

  1. BSG, Urteil vom 26.09.2006 – B 1 KR 1/​06 R m.w.N.[][]
  2. BSG, a.a.O.[]
  3. BSG, Urteil vom 26.09.2006 – B 1 KR 1/​06 R m.w.N.; BSG, Urteil vom 19.03.2002 – B 1 KR 37/​00[]
  4. BSG, a.a.O., m.w.N.[]
  5. BSG, Beschluss vom 19.09.2007 – B 1 KR 52/​07 B[]
  6. BSG, Urteil vom 28.02.2008 – B 1 KR 19/​07 R; BSG, Urteil vom 26.09.2006 – B 1 KR 14/​06 R[]
  7. vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2006 – B 1 KR 1/​06 R m.w.N.; BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 27/​02 R m.w.N.[]