Wenn sich die Kran­ken­kas­se zu lan­ge Zeit läßt…

Stel­len Ver­si­cher­te bei ihrer Kran­ken­kas­se einen Antrag auf Leis­tun­gen, muss die Kran­ken­kas­se hier­über inner­halb kur­zer Fris­ten ent­schei­den. Ver­säumt sie die­se Fris­ten, gilt die Leis­tung als geneh­migt (§ 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V).

Wenn sich die Kran­ken­kas­se zu lan­ge Zeit läßt…

Wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt nun unter Auf­ga­be sei­ner frü­he­ren Recht­spre­chung ent­schie­den hat, begrün­det die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on jedoch kei­nen eigen­stän­di­gen Anspruch auf die bean­trag­te Sach­leis­tung. Sie ver­mit­telt dem Ver­si­cher­ten (nur) eine vor­läu­fi­ge Rechts­po­si­ti­on. Die­se erlaubt es ihm, sich die Leis­tung selbst zu beschaf­fen.

Das bewirkt die vom Gesetz­ge­ber beab­sich­tig­te Ver­fah­rens­be­schleu­ni­gung und sank­tio­niert ver­spä­te­te Ent­schei­dun­gen der Kran­ken­kas­se. Sie muss die Kos­ten der selbst­be­schaff­ten Leis­tung näm­lich auch dann erstat­ten, wenn nach all­ge­mei­nen Grund­sät­zen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung kein Rechts­an­spruch auf die Leis­tung besteht.

Dies gilt aller­dings nur dann, wenn der Ver­si­cher­te im Zeit­punkt der Selbst­be­schaf­fung "gut­gläu­big" war. Gut­gläu­big war er dann, wenn er weder Kennt­nis noch grob fahr­läs­si­ge Unkennt­nis vom Nicht­be­stehen des Anspruchs hat­te.

Die ein­ge­tre­te­ne Geneh­mi­gungs­fik­ti­on ist kein Ver­wal­tungs­akt und schließt das Ver­wal­tungs­ver­fah­ren nicht ab. Die Kran­ken­kas­se ist des­halb wei­ter­hin berech­tigt und ver­pflich­tet, über den Leis­tungs­an­trag zu ent­schei­den. Die durch die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on eröff­ne­te Mög­lich­keit der Selbst­be­schaf­fung endet, wenn über den mate­ri­ell-recht­li­chen Leis­tungs­an­spruch bin­dend ent­schie­den wor­den ist oder sich der Antrag ander­wei­tig erle­digt hat. Die bestands­kräf­ti­ge Ent­schei­dung über den Leis­tungs­an­trag ver­mit­telt dem Ver­si­cher­ten posi­ti­ve Kennt­nis dar­über, ob er die bean­trag­te Leis­tung bean­spru­chen kann. Wäh­rend eines lau­fen­den Wider­spruchs- oder Gerichts­ver­fah­rens bleibt das Recht, sich die Leis­tung selbst zu beschaf­fen, erhal­ten, solan­ge der Ver­si­cher­te gut­gläu­big ist.

In dem hier vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Fall bean­trag­te der bei der beklag­ten Kran­ken­kas­se ver­si­cher­te Klä­ger zur Behand­lung sei­ner Gang­stö­rung die Ver­sor­gung mit dem Arz­nei­mit­tel Fam­py­ra. Die­ses Medi­ka­ment ist nur zur Behand­lung einer Gang­stö­rung bei Mul­ti­pler Skle­ro­se zuge­las­sen; der Klä­ger lei­det jedoch an einer ande­ren Krank­heit. Die Kran­ken­kas­se lehn­te den Antrag erst nach Ablauf der maß­geb­li­chen Frist ab. Der Klä­ger hat sich das Medi­ka­ment nicht selbst beschafft, son­dern ver­langt die zukünf­ti­ge Ver­sor­gung im Wege der Sach­leis­tung auf "Kas­sen­re­zept".

Die Vor­in­stan­zen haben – gestützt auf die bis­he­ri­ge Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts zur Geneh­mi­gungs­fik­ti­on – die Kran­ken­kas­se ver­ur­teilt, ihr Mit­glied ent­spre­chend ärzt­li­cher Ver­ord­nung mit einem Arz­nei­mit­tel zu ver­sor­gen. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat nun jedoch das Urteil des Lan­des­so­zi­al­ge­richts auf­ge­ho­ben, weil sich allein aus der Geneh­mi­gungs­fik­ti­on kein Sach­leis­tungs­an­spruch erge­be, und die Sache an das Lan­des­so­zi­al­ge­richt zurück­ver­wie­sen. Es bleibt nur ein mög­li­cher Anspruch nach den vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­wi­ckel­ten Grund­sät­zen zum Off-Label-Use. Dazu hat das Lan­des­so­zi­al­ge­richt – nach sei­ner Rechts­auf­fas­sung fol­ge­rich­tig – bis­her kei­ne Fest­stel­lun­gen getrof­fen.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 9/​18 R