Zuwei­sung eines ver­trags­ärzt­li­chen Regel­leis­tungs­vo­lu­mens

Die Zuwei­sung eines Regel­leis­tungs­vo­lu­mens (RLV) ist geson­dert anfecht­bar. Dies folgt bereits aus der in § 87b Abs 5 Satz 2 SGB V aF ange­ord­ne­ten Gel­tung des § 85 Abs 4 Satz 9 SGB V, wel­cher bestimmt, dass Wider­spruch und Kla­ge kei­ne auf­schie­ben­de Wir­kung haben. Die­ser Gel­tungs­an­ord­nung hät­te es nicht bedurft, wenn die Zuwei­sung nicht geson­dert, son­dern nur zusam­men mit dem Hono­rar­be­scheid anfecht­bar wäre. Die Zuwei­sung des RLV erfolgt im Übri­gen in Form einer eigen­stän­di­gen Rege­lung und stellt daher einen Ver­wal­tungs­akt dar. Dies ent­spricht auch der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts zur eigen­stän­di­gen Bedeu­tung einer geson­der­ten Fest­stel­lung der Bemes­sungs­grund­la­gen im Rah­men von Indi­vi­du­al­bud­gets 1 und der Fest­set­zung von Pra­xis­bud­gets 2, die unab­hän­gig von den Hono­rar­be­schei­den ange­foch­ten wer­den kön­nen.

Zuwei­sung eines ver­trags­ärzt­li­chen Regel­leis­tungs­vo­lu­mens

Aus der geson­der­ten Anfecht­bar­keit folgt zum einen, dass ein Ver­trags­arzt, der die Zuwei­sung eines RLV hat bestands­kräf­tig wer­den las­sen, an die­se Fest­set­zung gebun­den ist und im nach­fol­gen­den Hono­rar­streit­ver­fah­ren nicht mehr deren Feh­ler­haf­tig­keit gel­tend machen kann. Zum ande­ren ist (umge­kehrt) für die Klä­rung der Recht­mä­ßig­keit der Zuwei­sung eines RLV nur solan­ge Raum – und ein Recht­schutz­be­dürf­nis gege­ben – als die den streit­be­fan­ge­nen Zeit­raum betref­fen­den Quar­tals­ho­no­rar­be­schei­de noch nicht bestands­kräf­tig sind 3.

In der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts sind Vor­aus­set­zun­gen und Kon­se­quen­zen der geson­der­ten Anfecht­bar­keit von Rege­lun­gen im Zusam­men­hang mit der Ver­gü­tung aller­dings nicht ein­heit­lich beur­teilt wor­den. So lässt sich den älte­ren – zu Indi­vi­du­al­bud­gets im zahn­ärzt­li­chen Bereich sowie zu Pra­xis- und Zusatz­bud­gets im ärzt­li­chen Bereich ergan­ge­nen – Ent­schei­dun­gen des Bun­des­so­zi­al­ge­richts die Auf­fas­sung ent­neh­men, dass eine Anfech­tung der geson­dert ergan­ge­nen Beschei­de auch dann zuläs­sig ist, wenn die jewei­li­gen Quar­tals­ho­no­rar­be­schei­de nicht ange­foch­ten wor­den sind 4. Dem­ge­gen­über hat der Bun­des­so­zi­al­ge­richt in neue­ren Ent­schei­dun­gen gefor­dert, dass die den streit­be­fan­ge­nen Zeit­raum betref­fen­den Hono­rar­be­schei­de noch nicht bestands­kräf­tig sind 5.

Zur Ver­ein­heit­li­chung sei­ner Recht­spre­chung stellt der Bun­des­so­zi­al­ge­richt – unter Modi­fi­ka­ti­on sei­ner in frü­he­ren Ent­schei­dun­gen getrof­fe­nen Aus­sa­gen – nun­mehr klar, dass für die gericht­li­che Klä­rung von geson­der­ten Fest­stel­lun­gen (Bemes­sungs­grund­la­gen, Bud­gets, RLV), Teil­ele­men­ten und Vor­fra­gen zur Bestim­mung des Quar­tals­ho­no­rars nur dann und solan­ge Raum ist, als die jewei­li­gen Quar­tals­ho­no­rar­be­schei­de noch nicht bestands­kräf­tig sind. Dies gilt auch dann, wenn ent­spre­chen­de Fest­stel­lun­gen durch geson­der­ten Ver­wal­tungs­akt erfolgt sind.

Der Hono­rar­be­scheid wür­de sei­ne Funk­ti­on einer abschlie­ßen­den ver­bind­li­chen Rege­lung des Hono­rar­an­spruchs des Arz­tes ver­lie­ren, wenn er – trotz for­mel­ler Bestands­kraft – und ohne aus­drück­li­che Kenn­zeich­nung als vor­läu­fig in der Sache kaum ver­läss­lich Aus­kunft dar­über gibt, wie hoch der Ver­gü­tungs­an­spruch des Arz­tes im jewei­li­gen Quar­tal ist. Wenn etwa wegen des Streits über das für die Höhe des Hono­rar­an­spruchs ent­schei­den­den RLV eine ver­bind­li­che Fest­le­gung des Hono­rars nicht mög­lich ist, spie­gelt die Bestands­kraft eine Sicher­heit vor, die es tat­säch­lich nicht gibt, wenn mit umfas­sen­den Ände­run­gen des Beschei­des nach end­gül­ti­ger Fest­le­gung des RLV zu rech­nen wäre. Die Gewähr­leis­tungs­funk­ti­on von bestands­kräf­ti­gen Hono­rar­be­schei­den erfor­dert des­halb, dass die arzt­be­zo­ge­nen Grund­la­gen des Hono­rar­an­spruchs nicht mehr umstrit­ten sind; sind die­se unge­klärt, muss die end­gül­ti­ge Hono­rar­hö­he zwi­schen KÄV und Arzt offen­blei­ben (Wider­spruch gegen Hono­rar­be­scheid, Vor­läu­fig­keits­er­klä­rung durch KÄV). Ergeht eine als abschlie­ßend gedach­te Rege­lung und wird die­se bestands­kräf­tig, besteht an der Klä­rung von Vor­fra­gen zum Hono­rar – wie etwa RLV – kein recht­lich geschütz­tes Inter­es­se des Arz­tes mehr.

Die Ver­hin­de­rung des Ein­tritts der Bestands­kraft muss nicht not­wen­dig in der Wei­se erfol­gen, dass der Ver­trags­arzt gegen den abschlie­ßen­den Hono­rar­be­scheid Wider­spruch ein­legt. Es reicht auch aus, wenn die KÄV gegen­über Ver­trags­ärz­ten, deren RLV noch im Streit steht, die Ver­pflich­tung über­nimmt, den Hono­rar­be­scheid einer even­tu­ell geän­der­ten RLV-Fest­set­zung anzu­pas­sen oder gene­rell ver­laut­bart, dass sie neue Hono­rar­be­schei­de erlas­sen wird, wenn sich beim ein­zel­nen Arzt Ände­run­gen bei dem RLV erge­ben.

Der Bun­des­so­zi­al­ge­richt weist dar­auf hin, dass die Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gun­gen ggf zu prü­fen haben, ob Ver­trags­ärz­ten, die im Ver­trau­en auf die (älte­re) Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts von einer gleich­zei­ti­gen Anfech­tung der Hono­rar­be­schei­de abge­se­hen haben, Ver­trau­ens­schutz zu gewäh­ren sein kann. Hier­für besteht ggf Ver­an­las­sung, weil durch die nicht ein­heit­li­che Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts Rechts­un­si­cher­heit ein­ge­tre­ten sein kann und zudem die grund­le­gen­den Aus­füh­run­gen des Bun­des­so­zi­al­ge­richts im Beschluss vom 17.08.2011 6 nicht ver­öf­fent­licht wor­den sind, sodass hier­von kei­ne Kennt­nis genom­men wer­den konn­te. Dies gilt jeden­falls für Hono­rar­be­schei­de, bei denen vor Ver­öf­fent­li­chung der Ent­schei­dung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts vom heu­ti­gen Tag Bestands­kraft ein­ge­tre­ten ist.

Nach § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF gilt das bis­he­ri­ge, dem Arzt oder der Arzt­pra­xis zuge­wie­se­ne RLV vor­läu­fig fort, wenn ein RLV "nicht recht­zei­tig vor Beginn des Gel­tungs­zeit­raums" zuge­wie­sen wer­den kann. Vor­aus­set­zung für eine Fort­gel­tung des bis­he­ri­gen RLV ist mit­hin eine "nicht recht­zei­ti­ge" Zuwei­sung des neu­en RLV. "Nicht recht­zei­tig" iS des § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF ist die Zuwei­sung nach dem Wort­laut der Norm dann, wenn das RLV nicht "vor Beginn des Gel­tungs­zeit­raums" zuge­wie­sen wor­den ist. Gel­tungs­zeit­raum des RLV ist der "Abrech­nungs­zeit­raum" (vgl § 87b Abs 2 Satz 5 SGB V aF), mit­hin das Quar­tal. Das RLV für das Quar­tal II/​2009 ist dem Klä­ger am 9.03.2009 und damit recht­zei­tig vor Beginn des Gel­tungs­zeit­raums – hier der 01.04.2009 – zuge­wie­sen wor­den.

Der Auf­fas­sung, dass das Merk­mal "recht­zei­tig" auf die Vier-Wochen-Frist in § 87b Abs 5 Satz 1 Halb­satz 2 SGB V aF ver­wei­se, folgt der Bun­des­so­zi­al­ge­richt nicht. Nach die­ser Bestim­mung hat die Zuwei­sung der RLV wie auch die Mit­tei­lung der maß­geb­li­chen Prei­se jeweils spä­tes­tens vier Wochen vor Beginn der Gel­tungs­dau­er des RLV zu erfol­gen. Der Annah­me, eine Über­schrei­tung die­ser Frist stel­le eine nicht recht­zei­ti­ge Zuwei­sung iS des § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF dar, steht schon der Wort­laut der Norm ent­ge­gen. Der Gesetz­ge­ber hat den Begriff "recht­zei­tig" gera­de nicht mit dem Zeit­punkt der Zuwei­sung, son­dern aus­drück­lich mit dem Beginn des Gel­tungs­zeit­raums des RLV ver­knüpft; hät­te er an die Zuwei­sungs­frist anknüp­fen wol­len, hät­te er dies unschwer umset­zen kön­nen, indem er in § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF die For­mu­lie­rung "nicht inner­halb der Frist nach Satz 1 zuge­wie­sen" gebraucht hät­te. Dies ist jedoch nicht gesche­hen. Auch die Argu­men­ta­ti­on, die Ver­wen­dung des Wor­tes "recht­zei­tig" kön­ne nur als Bezug­nah­me auf die Frist des § 87b Abs 5 Satz 1 Halb­satz 2 SGB V aF ver­stan­den wer­den, weil es andern­falls des Wor­tes "recht­zei­tig" nicht bedurft hät­te, ist nicht zwin­gend. Zwar wür­de sich die recht­li­che Aus­sa­ge, dass der Beginn des Gel­tungs­zeit­raums maß­geb­lich ist, durch das Weg­las­sen des Wor­tes nicht ver­än­dern ("nicht vor Beginn … zuge­wie­sen"), jedoch ändert dies nichts an der ver­stär­ken­den Wir­kung des Wor­tes, dass eine nicht bis zum Beginn des Gel­tungs­zeit­raums erfolg­te Zuwei­sung eben nicht recht­zei­tig ist.

Die­ses Aus­le­gungs­er­geb­nis wird durch den Zweck der die Fort­gel­tung des bis­he­ri­gen RLV anord­nen­den Rege­lung bestä­tigt. Durch § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF soll eine kon­ti­nu­ier­li­che Gel­tung des Men­gen­steue­rungs­in­stru­ments RLV gewähr­leis­tet wer­den 7. Der Gesetz­ge­ber woll­te mit­hin aus­schlie­ßen, dass durch eine nicht recht­zei­ti­ge Zuwei­sung des RLV eine Gel­tungs­lü­cke ent­steht. Mit ver­gleich­ba­rer Ziel­set­zung bestimmt zB § 84 Abs 1 Satz 3 SGB V für Arz­nei­mit­tel­ver­ein­ba­run­gen, dass die bis­he­ri­ge Ver­ein­ba­rung bis zum Abschluss einer neu­en Ver­ein­ba­rung wei­ter gilt. Zur Wah­rung der Kon­ti­nui­tät bzw zur Ver­mei­dung einer Gel­tungs­lü­cke ist es jedoch aus­rei­chend, wenn die Zuwei­sung des neu­en RLV jeden­falls noch vor dem Beginn sei­nes Gel­tungs­zeit­raums erfolgt.

Gegen die Annah­me, für die Recht­zei­tig­keit der Zuwei­sung sei auf die Vier-Wochen-Frist des Sat­zes 1 aaO abzu­stel­len, spricht auch die Rege­lung des § 87b Abs 5 Satz 5 SGB V aF. Dort ist bestimmt, dass Zah­lungs­an­sprü­che aus einem zu einem spä­te­ren Zeit­punkt zuge­wie­se­nen höhe­ren RLV rück­wir­kend zu erfül­len sind. Wür­de man die Begrif­fe "nicht recht­zei­tig" 8 und "zu einem spä­te­ren Zeit­punkt" 9, die auf­ein­an­der auf­bau­en und daher ein­heit­lich aus­zu­le­gen sind, jeweils in Bezug zur Frist des § 87b Abs 5 Satz 1 Halb­satz 2 SGB V aF set­zen, wür­de dies bei der Anwen­dung des Sat­zes 5 aaO zu nicht nach­voll­zieh­ba­ren Ergeb­nis­sen füh­ren. Gäl­te eine noch vor Beginn des Gel­tungs­zeit­raums, aber nicht inner­halb der Vier-Wochen-Frist erfolg­te Zuwei­sung bereits als ver­spä­tet, bedürf­te es kei­ner "rück­wir­ken­den" Erfül­lung etwai­ger Zah­lungs­an­sprü­che, weil das (höhe­re) RLV bereits von Beginn des Quar­tals an gel­ten wür­de.

Dass § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF zugleich dem Zweck die­nen soll, einen Ver­stoß gegen die in Satz 1 aaO nor­mier­te Frist zu sank­tio­nie­ren, ist weder den Geset­zes­ma­te­ria­li­en zu ent­neh­men noch sonst erkenn­bar. Im Übri­gen gin­ge die Rege­lung des Sat­zes 4 aaO als der­ar­ti­ge Sank­ti­on ins Lee­re, weil es in der Zeit zwi­schen dem Ende der Vier-Wochen-Frist und dem Beginn der Gel­tungs­dau­er des neu­en RLV der vor­läu­fi­gen Wei­ter­gel­tung des bis­he­ri­gen RLV nicht bedürf­te, da das alte RLV ohne­hin noch gel­ten wür­de. Zwar hat das SG – nach sei­ner Aus­le­gung der Vor­schrift kon­se­quent – ange­nom­men, dass bei ver­spä­te­ter Zuwei­sung das bis­he­ri­ge RLV für das gesam­te (Folge-)Quartal fort gilt, doch kann auch die­ser Auf­fas­sung nicht gefolgt wer­den.

Hier­ge­gen spricht schon der Wort­laut des § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF; danach gilt das bis­he­ri­ge RLV "vor­läu­fig" fort. Die­ses Ein­schubs hät­te es nicht bedurft, wenn die Fort­gel­tung der bis­he­ri­gen Rege­lung das gesam­te (wei­te­re) Quar­tal erfas­sen soll­te. Um die blo­ße End­lich­keit der Fort­gel­tung anzu­zei­gen, wäre das Wort über­flüs­sig, weil das RLV ohne­hin für jeden Abrech­nungs­zeit­raum neu zuzu­wei­sen ist. Für eine Fort­gel­tung pro rata tem­po­ris spricht zudem § 87b Abs 5 Satz 5 SGB V aF. Danach sind Zah­lungs­an­sprü­che aus einem zu einem spä­te­ren Zeit­punkt zuge­wie­se­nen höhe­ren RLV rück­wir­kend zu erfül­len. Schon der Wort­laut der Norm spricht von einem (ver­spä­tet) "zuge­wie­se­nen", nicht nur als zuge­wie­sen "gel­ten­den" RLV. Dies setzt vor­aus, dass eine wirk­sa­me Zuwei­sung des neu­en RLV noch im Lau­fe des maß­geb­li­chen Quar­tals erfol­gen kann. Gäl­te das alte RLV zwin­gend für das gesam­te (Folge-)Quartal, käme es über­haupt nicht zur "spä­te­ren" Zuwei­sung eines neu­en RLV; damit lie­fe die Rege­lung leer. Zudem kann sich der als Tat­be­stands­vor­aus­set­zung nor­mier­te "Anspruch" aus einem ver­spä­tet zuge­wie­se­nen (höhe­ren) RLV nur dann erge­ben, wenn auch die­sem ver­spä­te­ten RLV Rechts­fol­gen bei­gemes­sen wer­den; gäl­te das bis­he­ri­ge RLV das gesam­te Fol­ge­quar­tal fort, wäre dies nicht der Fall.

§ 87b Abs 5 Satz 5 SGB V kann auch nicht in dem Sin­ne ver­stan­den wer­den, dass aus­schließ­lich höhe­re RLV zu einem spä­te­ren Zeit­punkt zuge­wie­sen wer­den dür­fen. Die Norm regelt die Zuläs­sig­keit einer spä­te­ren Zuwei­sung nicht, son­dern setzt die­se vor­aus. Gere­gelt wird aus­schließ­lich, dass höhe­re Zah­lungs­an­sprü­che rück­wir­kend zu erfül­len sind; es sol­len die durch eine zeit­ver­zö­ger­ten Fest­set­zung und Zuwei­sung von höhe­ren Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na beim ein­zel­nen Arzt auf­tre­ten­den "Ver­gü­tungs­nach­tei­le" aus­ge­gli­chen wer­den 10. Die Annah­me, dass der Gesetz­ge­ber einem (ver­spä­tet) zuge­wie­se­nen RLV nur für den Fall Rechts­fol­gen bemes­sen woll­te, dass sich ein höhe­res RLV erge­ben hät­te, ist auch des­we­gen fern­lie­gend, weil dies zu Las­ten der übri­gen Ver­trags­ärz­te gin­ge.

Nach alle­dem han­delt es sich bei der Frist nach § 87b Abs 5 Satz 1 Halb­satz 2 SGB V aF um eine blo­ße Ord­nungs­frist 11, um deren Ein­hal­tung die KÄV pflicht­ge­mäß besorgt sein muss, die aber kei­ne Aus­schluss­frist in dem Sin­ne dar­stellt, dass bei ihrem Ver­strei­chen das alte RLV wei­ter­gilt. Dass die Rechts­fol­gen einer Nicht­be­ach­tung der Frist nicht gere­gelt sind, stellt – unge­ach­tet der vom Gesetz­ge­ber her­vor­ge­ho­be­nen Bedeu­tung der Kal­ku­la­ti­ons­si­cher­heit 12 – auch kei­ne Lücke dar, die der Aus­fül­lung im Wege der rich­ter­li­chen Rechts­fort­bil­dung bedarf. Eine bewuss­te Nicht­be­ach­tung der Frist stell­te eine Rechts­ver­let­zung dar, die der für die Beklag­te zustän­di­gen Auf­sichts­be­hör­de (vgl § 78 Abs 2 Satz 1 SGB V) im Rah­men der ihr oblie­gen­den Rechts­auf­sicht (vgl § 78 Abs 3 Satz 1 SGB V) Ver­an­las­sung zum Ein­schrei­ten gäbe.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 15. August 2012 – B 6 KA 38/​11 R

  1. vgl BSG SozR 3 – 2500 § 85 Nr 27 S 193; BSGE 83, 52, 53 = SozR 3 – 2500 § 85 Nr 28 S 202[]
  2. vgl BSG SozR 4 – 2500 § 87 Nr 3 RdNr 11; BSG SozR 4 – 2500 § 87 Nr 12 RdNr 9[]
  3. vgl bereits BSG Beschluss vom 17.08.2011 – B 6 KA 30/​11 B, RdNr 6 – für Indi­vi­du­al­bud­gets[]
  4. vgl BSG SozR 3 – 2500 § 85 Nr 27 S 193; BSGE 83, 52, 53 = SozR 3 – 2500 § 85 Nr 28 S 202; BSG SozR 4 – 2500 § 87 Nr 3 RdNr 11; BSG SozR 4 – 2500 § 87 Nr 12 RdNr 9[]
  5. BSGE 105, 236 = SozR 4 – 2500 § 85 Nr 53, RdNr 12, 14 – zur Ver­gü­tung von Dia­ly­se­leis­tun­gen ohne Anwen­dung von RLV; grund­le­gend BSG Beschluss vom 17.08.2011 – B 6 KA 30/​11 B, RdNr 6 f; s auch BSG Urteil vom 08.02.2012 – B 6 KA 14/​11 R, RdNr 11 – SozR 4 – 2500 § 85 Nr 69[]
  6. BSG, Beschluss vom 17.08.2011 – B 6 KA 30/​11 B[]
  7. Frak­ti­ons­ent­wurf GKV-WSG, BT-Drucks 16/​3100 S 126 zu § 85b Abs 6[]
  8. Satz 4 aaO[]
  9. Satz 5 aaO[]
  10. Frak­tE GKV-WSG, BT-Drucks 16/​3100 S 12 zu § 85b Abs 6[]
  11. eben­so Freu­den­berg in juris­PK SGB V, 1. Aufl 2008, § 87b RdNr 79; Rompf in Liebold/​Zalewski, Stand April 2010, § 87b RdNr C 87b-23; aA Scholz in Becker/​Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 87b RdNr 7[]
  12. vgl Frak­tE GKV-WSG, BT-Drucks 16/​3100 S 126 zu § 85b Abs 4[]