Ben­zo­dia­ze­pin in nicht gerin­gen Men­gen

In der Fra­ge, ab wann eine nicht gerin­ge Men­ge von Ben­zo­dia­ze­pi­nen, zu denen die Wirk­stof­fe Alpra­zolam, Clo­na­ze­pam, Dia­ze­pam, Lora­ze­pam, Lor­me­taze­pam, Mida­zolam, Oxaze­pam, Tema­ze­pam, Tria­zolam und Tetra­ze­pam gehö­ren, und von Zol­pi­dem vor­liegt, hat sich jetzt der Bun­des­ge­richts­hof fest­ge­legt:

Ben­zo­dia­ze­pin in nicht gerin­gen Men­gen [content_​table tag="h3"]

Ben­zo­dia­ze­pi­ne[↑]

Bei Ben­zo­dia­ze­pi­nen han­delt es sich um Wirk­stof­fe, die in ein­zel­do­sier­ba­ren Zube­rei­tun­gen als zuge­las­se­ne Arz­nei­mit­tel mit medi­zi­ni­scher Indi­ka­ti­on all­ge­mein ver­brei­tet im Gesund­heits­markt ein­ge­setzt wer­den. Die Jah­res­pro­duk­ti­on von Ben­zo­dia­ze­pi­nen lag im Jahr 2008 welt­weit bei min­des­tens 195 Ton­nen. Die voll­stän­di­ge Bezeich­nung für das Ben­zo­dia­ze­pin-Kern­ge­rüst lau­tet nach der sys­te­ma­ti­schen Nomen­kla­tur (IUAPC) 2,3‑Diaza-bicyclo[5.4.0] undeca‑3,5,7,9,11-pentaen. Benzo‑1,4‑diazepine bil­den die wich­tigs­te Wirk­stoff­grup­pe der sog. Tran­qui­li­zer. Als ers­te Ver­bin­dung die­ser Sub­s­tanz­klas­se wur­de Chlor­dia­ze­po­xid im Jahr 1960 ein­ge­führt. 1963 folg­te das in sei­ner Wir­kungs­wei­se ver­bes­ser­te Dia­ze­pam. Die Ben­zo­dia­ze­pi­ne wir­ken angst­lö­send, beru­hi­gend, erre­gungs- und span­nungs­lö­send sowie Mus­kel­ver­span­nung und cere­b­ra­le Krämp­fe lösend. Sie wer­den in der medi­zi­ni­schen The­ra­pie zur Be-hand­lung von Angst­er­kran­kun­gen, Schlaf­stö­run­gen, Panik­at­ta­cken, Epi­lep­sie, Mus­kel­spas­men, Alko­hol­ent­zug und zur Prä­me­di­ka­ti­on ope­ra­ti­ver Ein­grif­fe ein-gesetzt. Die ein­zel­nen Ben­zo­dia­ze­pi­ne unter­schei­den sich bezüg­lich der Geschwin­dig­keit ihrer Meta­bo­li­sie­rung zu phar­ma­ko­lo­gisch wirk­sa­men For­men und ihrer Plas­ma­halb­wert­zei­ten. Die Halb­wert­zeit liegt bei kurz wirk­sa­men Stof­fen (z.B. Mida­zolam) unter sechs Stun­den, bei mit­tel­lang wirk­sa­men (z.B. Nitra­ze­pam) bis 24 Stun­den, wäh­rend lang wirk­sa­me Ben­zo­dia­ze­pi­ne Halb­wert­zei­ten über 24 Stun­den auf­wei­sen. Ben­zo­dia­ze­pi­ne sind in der Regel gut ver­träg­lich. Rela­tiv häu­fig wird von Neben­wir­kun­gen wie Müdig­keit, Schläf­rig­keit, Schwin­del und Benom­men­heit berich­tet. Sel­ten kommt es zu Kopf­schmer­zen, Gang­un­si­cher­heit, ver­län­ger­ter Reak­ti­ons­zeit, Ver­wirrt­heit und Gedächt­nis­ver­lust. Bei hohen Dosie­run­gen kön­nen rever­si­ble Stö­run­gen der Moto­rik wie Arti­ku­la­ti­ons­stö­run­gen und Gang­un­si­cher­hei­ten auf­tre­ten. Auf­grund der gerin­gen Toxi­zi­tät von Ben­zo­dia­ze­pi­nen kom­men aku­te Monoin­to­xi­ka­tio­nen, die in Aus­nah­me­fäl­len auch zum Tod füh­ren kön­nen, eher sel­ten vor. Wenn sie aber gemein­sam mit Alko­hol ein­ge­nom­men wer­den, kann dies zu einer Ent­hem­mung füh­ren, die unter Umstän­den mit aggres­si­vem oder feind­se­li­gem Ver­hal­ten ein­her­ge­hen kann. Außer­dem ist das Risi­ko töd­li­cher Über­do­sie­run­gen erhöht, da sowohl Alko­hol als auch die Ben­zo­dia­ze­pi­ne zen­tral dämp­fend wir­ken. Ähn­li­che töd­lich ver­lau­fen­de Inter­ak­tio­nen kön­nen auf­tre­ten, wenn im Rah­men einer Mehr­fach­dro­gen­ab­hän­gig­keit Opi­ate und Ben­zo­dia­ze­pi­ne gemein­sam ange­wen­det wer­den, etwa um die eupho­ri­sie­ren­de Wir­kung der Opi­ate zu stei­gern oder die unan­ge­neh­men Wir­kun­gen der Psy­cho­sti­mu­lan­ti­en zu ver­min­dern. Die weit­aus größ­te Gefahr, die mit der regel­mä­ßi­gen Ein­nah­me von Ben­zo­dia­ze­pi­nen ein­her­geht, ist die Ent­wick­lung einer Abhän­gig­keits­er­kran­kung schon bei gerin­gen the­ra­peu­ti­schen Dosie­run­gen ohne Dosis­stei­ge­rung (sog. Low-Dose-Depen­den­cy). Ben­zo­dia­ze­pi­ne dür­fen daher nur zur kurz­fris­ti­gen Behand­lung von schwer­wie­gen­den Angst- oder Schlaf­stö­run­gen ein­ge­setzt wer­den, denn Tole­ranz­ent­wick­lung und Abhän­gig­keit kön­nen sich bereits eini­ge Wochen nach Beginn der Ein­nah­me ein­stel­len. Bei einem Abset­zen der Ben­zo­dia­ze­pi­ne kann es – wie bei Alko­hol­er­kran­kun­gen auch – zu schwe­ren Ent­zugs­er­schei­nun­gen wie Wahr­neh­mungs­stö­run­gen, Psy­cho­sen und Krampf­an­fäl­len kom­men. Wegen der Tole­ranz­ent­wick­lung und der Gefahr der Abhän­gig­keit wird in kei­ner der ein­schlä­gi­gen medi­zi­ni­schen Leit­li­ni­en eine Ein­nah­me­dau­er von mehr als acht Wochen emp­foh­len 1.

Zol­pi­dem[↑]

Zol­pi­dem ist ein Ver­tre­ter der sog. Z-Dro­gen (Zol­pi­dem, Zopi­clon, Zaleplon). In sei­ner che­mi­schen Struk­tur unter­schei­det es sich zwar von den Ben­zo­dia­ze­pi­nen, es weist aber ähn­li­che phar­ma­ko­dy­na­mi­sche Eigen­schaf­ten auf. Sei­ne Bezeich­nung lau­tet nach der sys­te­ma­ti­schen Nomen­kla­tur (IUAPC) N,N‑Dimethyl-2-(6‑methyl-2-p-tolylimidazo[1,2‑a]pyridin-3-yl)acetamid. Zol­pi­dem ver­min­dert die Schlaf­la­tenz, ver­län­gert die Schlaf­dau­er und Schlaf­tie­fe ohne eine Beein­flus­sung des Schlafrhyth­mus. Im Ver­gleich zu den Ben­zo­dia­ze­pi­nen kommt es nur gering­fü­gig zu einer Angst, Mus­kel­ver­span­nung und Krämp­fe lösen­den Wir­kung. Zol­pi­dem wird daher als Hyp­no­ti­kum zur Kurz­zeit­be­hand­lung bei schwer­wie­gen­den Schlaf­stö­run­gen ange­wandt und übli­cher­wei­se in Form von fes­ten ora­len Dar­rei­chungs­for­men abends unmit­tel­bar vor dem Schla­fen­ge­hen ein­ge­nom­men. Es wird nach ora­ler Gabe rasch resor­biert. Auf­grund einer kur­zen Halb­werts­zeit von etwa zwei­ein­halb Stun­den und einer Wirk­dau­er von sechs Stun­den weist es am nächs­ten Mor­gen prak­tisch kei­ne Wir­kung mehr auf. Als zen­tra­le Neben­wir­kun­gen kön­nen Schwin­del, Kopf­schmer­zen, Übel­keit, Erbre­chen, erhöh­te Licht­emp­find­lich­keit, Depres­si­on, Ängst­lich­keit und Reiz­bar­keit auf­tre­ten. Zol­pi­dem ver­min­dert zudem die psy­cho­mo­to­ri­sche Leis­tung und führt zu Gedächt­nis­schwä­chen. Bei Monoin­to­xi­ka­tio­nen mit extrem hohen Dosie­run­gen kann es zu einem Koma mit Atem­de­pres­si­on kom­men. Misch­in­to­xi­ka­tio­nen, ins­be­son­de­re in Kom­bi­na­ti­on mit Alko­hol, sind bezüg­lich ihrer überad­di­ti­ven Wir­kun­gen eben­so gefähr­lich wie eine Ben­zo­dia­ze­pin-Misch­in­to­xi­ka­ti­on. Die dau­er­haf­te Ein­nah­me von Zol­pi­dem über meh­re­re Wochen hin­aus kann wie bei den Ben­zo­dia­ze­pi­nen eben­falls zu einer schwer­wie­gen­den Abhän­gig-keits­er­kran­kung füh­ren.

Bei einem Ver­gleich der Gefähr­lich­keit von Ben­zo­dia­ze­pi­nen und Zol­pi­dem mit ande­ren Betäu­bungs­mit­teln ist nach den Aus­füh­run­gen der Sach­ver­stän­di­gen fest­zu­hal­ten, dass bei der Ein­nah­me von Hero­in, Opi­oi­den und Koka­in eine weit­aus grö­ße­re Gefahr besteht, an einer Über­do­sis zu ster­ben. Auch Bar­bi­tu­ra­te sind in ihrer Wir­kungs­wei­se als gefähr­li­cher ein­zu­stu­fen, da ihre Toxi­zi­tät im Rah­men einer Abhän­gig­keit sehr viel höher ist als die der Ben­zo­dia­ze­pi­ne und Zol­pi­dem. Can­na­bis ist dage­gen weni­ger gefähr­lich. Der chro­ni­sche Can­na­bis­kon­sum kann zwar zu einer psy­chi­schen Abhän­gig­keit füh­ren oder erheb­li­che Psy­cho­sen bei dem Kon­su­men­ten ver­ur­sa­chen. Bei dem Kon­sum von Can­na­bis kommt es aber nicht zu töd­lich ver­lau­fen­den Into­xi­ka­tio­nen, zu bedroh­lich ver­lau­fen­den Über­do­sie­rungs­fäl­len oder zu schwer­wie­gen­den Ent­zugs­er­schei­nun­gen, die eine inter­nis­ti­sche Behand­lung erfor­dern. Das Ver­lan­gen nach Can­na­bis ist zudem in aller Regel weni­ger stark als bei einer Abhän­gig­keit von Hero­in, Opi­oi­den, Koka­in oder Bar­bi­tu­ra­ten. Von ihrer Gefähr­lich­keit her sind Ben­zo­dia­ze­pi­ne und Zol­pi­dem daher hin­ter den Opi­oi­den, aber noch deut­lich gefähr­li­cher als Can­na­bis ein­zu­stu­fen.

Tages­be­darf als durch­schnitt­li­che Kon­sum­ein­heit[↑]

Bei der Fest­le­gung des Grenz­wer­tes der nicht gerin­gen Men­ge von Dia­ze­pam, Alpra­zolam, Clo­na­ze­pam, Lora­ze­pam, Lor­me­taze­pam, Mida­zolam, Oxaze­pam, Tema­ze­pam, Tetra­ze­pam und Tria­zolam und Zol­pi­dem hat sich der Bun­des­ge­richts­hof auf die nach stän­di­ger Recht­spre­chung vor­ran­gig anzu­wen­den­de Metho­de gestützt 2. Danach ist in Erman­ge­lung gesi­cher­ter Erkennt­nis­se zu einer äußerst gefähr­li­chen oder gar töd­li­chen Dosis – nach den Aus­füh­run­gen der Sach­ver­stän­di­gen ist die Gefahr von Über­do­sie­run­gen gering und kom­men töd­li­che Into­xi­ka­tio­nen (meist in Zusam­men­hang mit Alko­hol) nur sel­ten vor – die nicht gerin­ge Men­ge der von den Ange­klag­ten ver­trie­be­nen Wirk­stof­fe anhand der durch­schnitt­li­chen Kon­sum­ein­heit – hier: Tages­be­darf – und einer an der Gefähr­lich­keit ori­en­tier­ten Maß­zahl zu bestim­men.

Obwohl Zol­pi­dem und Ben­zo­dia­ze­pi­ne eine gewis­se eupho­ri­sie­ren­de Wir­kung haben, bleibt ein typi­scher Rausch­zu­stand, wie er z.B. mit dem Kon­sum von sog. har­ten Dro­gen wie etwa Hero­in ein­her­geht, aus. Wegen die­ser Beson­der­heit kann daher die für die Bestim­mung der nicht gerin­gen Men­ge erfor­der­li­che Kon­sum­ein­heit nicht – wie in der Recht­spre­chung sonst üblich – anhand der adäqua­ten Dosis zur Erzie­lung einer stoff­ty­pi­schen Rau­sch­wir­kung ermit­telt wer­den 3. Es ist viel­mehr auf den regel­mä­ßi­gen Tages­be­darf eines durch­schnitt­li­chen Ben­zo­dia­ze­pin- bzw. Zol­pi­dem-Kon­su­men­ten abzu­stel­len. Bei der Ein­gren­zung des Tages­be­darfs hat daher zunächst die Grup­pe der Kon­su­men­ten sog. har­ter Dro­gen wie Hero­in (ca. 150.000 Per­so­nen) außer Betracht zu blei­ben. Die­se Grup­pe kommt als Ver­gleichs­maß­stab schon des­halb nicht in Betracht, weil die Ben­zo­dia­ze­pi­ne von die­ser Grup­pe in beson­ders hohen Dosie­run­gen ein­ge­nom­men wer­den, um eine Wir­kungs­ver­stär­kung der ille­gal erwor­be­nen Opi­ate und Opi­oi­de zu errei­chen. Gegen­über den etwa 1,2 Mil­lio­nen Ben­zo­dia­ze­pin­ab­hän­gi­gen erweist sich die Grup­pe der Dro­gen­ab­hän­gi­gen, die Ben­zo­dia­ze­pi­ne als Bei­kon­sum zu ande­ren Dro­gen gebrau­chen, zudem als ver­hält­nis­mä­ßig klein. Die Bestim­mung eines regel­mä­ßi­gen Tages­be­darfs hat sich daher vor­nehm­lich nach den Gebrauchs­ge­wohn­hei­ten der Kon­su­men­ten­grup­pe zu rich­ten, die aus­schließ­lich Ben­zo­dia­ze­pi­ne oder Zol­pi­dem regel­mä­ßig ein­neh­men, zumal die­se Grup­pe – anders als die der Dro­gen­ab­hän­gi­gen – einer wesent­lich bes­se­ren ärzt­li­chen Kon­trol­le unter­liegt und somit eine ver­läss­li­che­re und brei­te­re Basis für die Risi­ko­ein­schät­zung der Wirk­stof­fe bie­tet. Bei der Bestim­mung des Tages­be­darfs ist wei­ter­hin die übli­che Dar­rei­chungs­form zu berück­sich­ti­gen. Ben­zo­dia­ze­pi­ne und Zol­pi­dem wer­den nicht als pul­ver­för­mi­ge Sub­stan­zen oder als „gestreck­te“ Pul­ver­zu­be­rei­tung gehan­delt, wie etwa Hero­in, son­dern als Fer­tig­arz­nei­mit­tel in Tablet­ten­form mit bestimmt defi­nier­ten Wirk­stoff­men­gen. Da die­se Wirk­stoff­men­gen nach Art des Wirk­stoffs in den Zube­rei­tun­gen – zum Teil erheb­lich – dif­fe­rie­ren, bie­tet es sich vor­lie­gend an, die Bestim­mung des Tages­be­darfs an dem Wirk­stoff Dia­ze­pam zu ori­en­tie­ren, da hin­sicht­lich des­sen Wir­kungs­wei­se umfas­sen­de medi­zi­ni­sche und phar­ma­ko­lo­gi­sche Erkennt­nis­se vor­lie­gen und es sich daher beson­ders als sog. Leit­sub­stanz eig­net. Für die übri­gen hier zu betrach­ten­den Ben­zo­dia­ze­pi­ne und Zol­pi­dem kann anschlie­ßend auf die in der For­schung bekann­ten Äqui­va­lenz­do­sie­run­gen zurück­ge­grif­fen wer­den, die in ihrer Wir­kungs­wei­se der zugrun­de zu legen­den Men­ge an Dia­ze­pam ent­spre­chen.

Nach den Aus­füh­run­gen der Sach­ver­stän­di­gen gilt bei der Bestim­mung des Tages­be­darfs an Dia­ze­pam Fol­gen­des: Die übli­che the­ra­peu­ti­sche Dosie­rung beträgt in der Regel fünf bis zehn Mil­li­gramm Dia­ze­pam am Abend (dies ent­spricht je nach Medi­ka­ment einer Tablet­te), sofern auch am Fol­ge­tag noch eine beru­hi­gen­de Wir­kung erfor­der­lich sein soll. Abge­se­hen von psych­ia­tri­schen Erkran­kun­gen mit patho­lo­gi­schen Erre­gungs- und Panik­zu­stän­den wird eine sol­che Medi­ka­ti­on etwa bei der Behand­lung von Angst- und Unru­he­zu­stän­den sowie von Schlaf­stö­run­gen als aus­rei­chend ange­se­hen. Bereits die­se Dosie­rung birgt bei einem Lang­zeit­ge­brauch die Gefahr einer Abhän­gig­keit, des­halb soll­ten the­ra­peu­tisch erfor­der­li­che Dosis­stei­ge­run­gen auf 20 Mil­li­gramm am Tag beson­ders sorg­fäl­tig ärzt­lich kon­trol­liert wer­den. Dosie­run­gen von 40 Mil­li­gramm Dia­ze­pam wer­den als mög­li­che Höchst­do­sis nur für beson­de­re Indi­ka­tio­nen (z.B. als Anti­epi­lep­ti­kum) ange­se­hen und sind nicht für Lang­zeit­do­sie­run­gen geeig­net. Hier­aus ergibt sich, dass die Ein­nah­me von mehr als 40 Mil­li­gramm Dia­ze­pam am Tag medi­zi­nisch nicht mehr indi­ziert ist und des­halb einen Miss­brauch dar­stellt. Der – noch – übli­che Tages­be­darf ist daher auf eine Men­ge von 40 Mil­li­gramm fest­zu­set­zen.

Aus­ge­hend von 40 Mil­li­gramm Dia­ze­pam erge­ben sich für die übri­gen zu betrach­ten­den Ben­zo­dia­ze­pi­ne und Zol­pi­dem fol­gen­de Äqui­va­lenz­do­sie­run­gen:

  • Alpra­zolam: 4 mg
  • Clo­na­ze­pam: 8 mg
  • Lora­ze­pam: 8 mg
  • Lor­me­taze­pam: 6 mg
  • Mida­zolam: 30 mg
  • Oxaze­pam: 120 mg
  • Tema­ze­pam: 80 mg
  • Tetra­ze­pam: 80 mg
  • Tria­zolam: 2 mg
  • Zol­pi­dem: 80 mg.

Maß­geb­li­cher Kon­sum­zeit­raum[↑]

Bei der Bestim­mung der Maß­zahl sind die Eigen­ar­ten des jewei­li­gen Wirk­stof­fes und sei­ne Gefähr­lich­keit im gene­ra­li­sie­ren­den Ver­gleich zu ande­ren Betäu­bungs­mit­teln zu berück­sich­ti­gen. Wei­te­re in die Betrach­tung mit ein­zu­be­zie­hen­de Aspek­te sind auch hier die übli­che Dar­rei­chung in Tablet­ten­form und die Art und Dau­er der Anwen­dung. Da das haupt­säch­li­che Gefah­ren­po­ten­ti­al bei einem Miss­brauch von Ben­zo­dia­ze­pi­nen und Zol­pi­dem aber nicht – wie etwa bei der Ein­nah­me von Hero­in – in einer unmit­tel­ba­ren, im ungüns­tigs­ten Fall sogar töd­lich ver­lau­fen­den Gesund­heits­schä­di­gung liegt, son­dern in der Ent­wick­lung einer Abhän­gig­keits­er­kran­kung und der damit ein­her­ge­hen­den chro­ni­schen Beein­träch­ti­gun­gen für den mensch­li­chen Orga­nis­mus bei einem län­ger­fris­ti­gen Gebrauch, ist die Maß­zahl vor­nehm­lich an der Art und Dau­er des Gebrauchs zu ori­en­tie­ren. Um die Gefahr der Abhän­gig­keit zu ver­rin­gern, darf die Ein­nah­me­dau­er von Ben­zo­dia­ze­pi­nen und Zol­pi­dem nach den ein­schlä­gi­gen medi­zi­ni­schen Leit­li­ni­en nicht mehr als acht Wochen betra­gen. Wird die­ser Zeit­raum über­schrit­ten, liegt die Gefahr eines Miss­brauchs nahe. Der Bun­des­ge­richts­hof hält es unter Berück­sich­ti­gung der oben genann­ten Aspek­te, ins­be­son­de­re der Gefähr­lich­keit der hier zu betrach­ten­den Wirk­stof­fe in Bezug auf eine Abhän­gig­keits­er­kran­kung, des­halb für erfor­der­lich, die­sen Zeit­raum von acht Wochen bei der Bestim­mung der Maß­zahl zugrun­de zu legen. Die­se ist daher auf 60 (ent­spre­chend einem Zeit­raum von acht Wochen oder 60 Tagen) fest­zu­set­zen.

Grenz­wer­te für die nicht gerin­ge Men­ge[↑]

Die Grenz­wer­te für die nicht gerin­ge Men­ge der hier zu betrach­ten­den Ben­zo­dia­ze­pi­ne und Zol­pi­dem sind somit nach der oben dar­ge­stell­ten, in der Recht­spre­chung bewähr­ten Metho­de (Konsumeinheit/​Tagesbedarf mul­ti­pli­ziert mit der Maß­zahl 60) wie folgt fest­zu­le­gen:

  • Dia­ze­pam: 2.400 mg (40 mg * 60)
  • Alpra­zolam: 240 mg (4 mg * 60)
  • Clo­na­ze­pam: 480 mg (8 mg * 60)
  • Lora­ze­pam: 480 mg (8 mg * 60)
  • Lor­me­taze­pam: 360 mg (6 mg * 60)
  • Mida­zolam: 1.800 mg (30 mg * 60)
  • Oxaze­pam: 7.200 mg (120 mg * 60)
  • Tema­ze­pam: 4.800 mg (80 mg * 60)
  • Tetra­ze­pam: 4.800 mg (80 mg * 60)
  • Tria­zolam: 120 mg (2 mg * 60)
  • Zol­pi­dem: 4.800 mg (80 mg * 60).

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 2. Novem­ber 2010 – 1 StR 581/​09

  1. Holz­bach, Fort­schrit­te der Neu­ro­lo­gie · Psych­ia­trie 2010, 425[]
  2. BGH, Urtei­le vom 24.04.2007 – 1 StR 52/​07; und vom 03.12.2008 – 2 StR 86/​08, jeweils mwN[]
  3. BGH, Urteil vom 24.04.2007 – 1 StR 52/​07 mwN[]