Betrug in den Abrech­nun­gen des Kas­sen­arz­tes

Nach § 106a Abs. 1 und 2 SGB V [1] prü­fen die Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gun­gen und die Kran­ken­kas­sen die Recht­mä­ßig­keit und Plau­si­bi­li­tät der Abrech­nun­gen in der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung.

Betrug in den Abrech­nun­gen des Kas­sen­arz­tes

Die Fest­stel­lung der sach­li­chen und rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit der Abrech­nun­gen der Ver­trags­ärz­te gehört in die Zustän­dig­keit der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gun­gen; Prü­fung und Fest­stel­lung zie­len dar­auf ab, ob die Leis­tun­gen im Ein­klang mit den gesetz­li­chen, ver­trag­li­chen oder sat­zungs­recht­li­chen Vor­schrif­ten – mit Aus­nah­me des hier nicht inter­es­sie­ren­den Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots – erbracht wor­den sind [2]. Zum Prü­fungs­um­fang gehö­ren auch die for­ma­len und inhalt­li­chen Vor­aus­set­zun­gen der Leis­tungs­er­brin­gung [3]; das schließt die Leis­tungs­er­brin­gung in "frei­er Pra­xis" ein [4].

Das Gericht kann sich bei sei­ner Beweis­wür­di­gung zum Merk­mal Täu­schung an der in der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts [5] ent­wi­ckel­ten Grund­sät­zen zur "frei­en Pra­xis" in Abgren­zung zur ärzt­li­chen Tätig­keit im Ange­stell­ten­ver­hält­nis (§ 32b Ärz­te-ZV) ori­en­tie­ren. Tätig­keit in "frei­er Pra­xis" wird danach durch eine wirt­schaft­li­che Kom­po­nen­te – das Tra­gen des wirt­schaft­li­chen Risi­kos und die Betei­li­gung am wirt­schaft­li­chen Erfolg der Pra­xis – und eine aus­rei­chen­de Hand­lungs­frei­heit in beruf­li­cher und per­sön­li­cher Hin­sicht geprägt [6]. Das wirt­schaft­li­che Risi­ko trägt der Ver­trags­arzt dann, wenn es maß­ge­bend von sei­ner Arbeits­kraft abhängt, in wel­chem Umfang er Ein­künf­te durch sei­ne frei­be­ruf­li­che Tätig­keit erzielt [7]. Aus­rei­chen­de Hand­lungs­frei­heit bei der Aus­übung der (vertrags)ärztlichen Tätig­keit erfor­dert die Befug­nis, den medi­zi­ni­schen Auf­trag nach sei­nem Ermes­sen zu gestal­ten sowie über die räum­li­chen und säch­li­chen Mit­tel, ggf. auch über den Ein­satz von Hilfs­per­so­nal, zu dis­po­nie­ren oder jeden­falls an der Dis­po­si­ti­on mit­zu­wir­ken [8]. Um zu bewer­ten, ob das kas­sen­arzt­recht­lich erfor­der­li­che Maß an Selb­stän­dig­keit und Eigen­ver­ant­wort­lich­keit gewahrt ist, kön­nen auf die Arzt­pra­xis bezo­ge­ne zivil­recht­li­che Ver­ein­ba­run­gen von Bedeu­tung sein [9].

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat des­wei­te­ren aus­ge­führt, in Fall­ge­stal­tun­gen, in denen der frag­li­che Arzt das wirt­schaft­li­che Risi­ko tra­ge, also sowohl an Gewinn als auch Ver­lust der Pra­xis betei­ligt sei, müs­se er neben dem Ein­kom­mens­ri­si­ko nicht zwin­gend auch noch das wei­te­re Ver­mö­gens­ri­si­ko tra­gen [10]. Selbst Gestal­tun­gen, in denen nicht nur die Pra­xis­räu­me, son­dern die gesam­te Pra­xis­aus­stat­tung ange­mie­tet wor­den sei­en, der Kapi­tal­ein­satz des Kas­sen­arz­tes also gegen Null gehe, ste­he kas­sen­arzt­recht­lich der Tätig­keit "in frei­er Pra­xis" nicht ent­ge­gen [11].

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 12. Juli 2017 – 1 StR 535/​16

  1. in den Fas­sun­gen vom 14.11.2003, vom 31.10.2006 und vom 26.03.2007[]
  2. BSG, Urteil vom 23.06.2006 – B 6 KA 7/​09 R, BSGE 106, 222, 226 Rn. 26 mwN[]
  3. BSG aaO BSGE 106, 222, 226 Rn. 27[]
  4. vgl. BSG aaO BSGE 106, 222, 228 ff. Rn. 33 ff.[]
  5. BSG, Urtei­le vom 16.03.1973 – 6 RKa 23/​71, BSGE 35, 247, 250; und vom 23.06.2010 – B 6 KA 7/​09 R, BSGE 106, 222, 228 ff. Rn. 33 ff., sie­he auch Urteil vom 16.12 2015 – B 6 KA 19/​15 R, BSGE 120, 197, 200 Rn.19 f.[]
  6. BSG, Urteil vom 23.06.2010 – B 6 KA 7/​09 R, BSGE 106, 222, 229 Rn. 39[]
  7. BSG, Urtei­le vom 16.03.1973 – 6 RKa 23/​71, BSGE 35, 247, 252; und vom 23.06.2010 – B 6 KA 7/​09 R, BSGE 106, 222, 229 Rn. 37[]
  8. BSG jeweils aaO[]
  9. BSG aaO BSGE 106, 222, 229 f. Rn. 40 f.[]
  10. BSG aaO BSGE 106, 222, 231 f. Rn. 46 f.[]
  11. BSG aaO BSGE 106, 222, 232 Rn. 46 am Ende[]