Zwangsbehandlung im Maßregelvollzug – und die Patientenverfügung

Eine Patientenverfügung eines gemäß §§ 20, 63 StGB im Maßregelvollzug Untergebrachten steht einer zwangsweisen Behandlung gemäß Art. 6 Abs. 3 Nr. 1 und 2 des Bayerischen Maßregelvollzugsgesetzes (BayMRVG) nur dann gemäß Art. 6 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 lit. b BayMRVG entgegen, wenn sie Regelungen zur Zwangsbehandlung beinhaltet und erkennen lässt, dass sie in der konkreten Behandlungssituation der geschlossenen Unterbringung Geltung beanspruchen soll¹.

Daher ist zu prüfen, ob die in der Patientenverfügung in Bezug genommene Situation auch die etwaigen Konsequenzen einer ausbleibenden Behandlung, wie den Eintritt schwerster, gar irreversibler Schäden oder einer Chronifizierung des Krankheitsbildes mit den entsprechenden Folgen für die Fortdauer der freiheitsentziehenden Maßnahme, erfasst².

Gemäß Art. 6 Abs. 3 Nr. 3 BayMRVG ist eine Zwangsbehandlung zulässig, um eine konkrete Gefahr für das Leben oder die Gesundheit einer anderen Person in der Einrichtung abzuwenden. Der Umstand, dass von der Zwangsbehandlung im Maßregelvollzug gemäß § 63 StGB untergebrachte Personen betroffen sind, führt zu keiner einschränkenden Auslegung des Gefahrenbegriffs. Ob besondere Sicherungsmaßnahmen nach Art. 25 BayMRVG das gegenüber einer Zwangsbehandlung mildere Mittel im Sinne des Art. 6 Abs. 4 Satz 1 Nr. 4 BayMRVG darstellen, ist aus der Sicht der betroffenen Person zu beantworten.

Gemäß Art. 6 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 lit. b BayMRVG dürfen Behandlungsmaßnahmen, die dem natürlichen Willen der untergebrachten Person widersprechen, zur Erreichung der Entlassungsfähigkeit oder Verhinderung einer Eigengefährdung nur angeordnet werden, wenn der nach § 1827 BGB zu beachtende Wille der untergebrachten Person den Maßnahmen nicht entgegensteht. Durch diese Formulierung sollte gegenüber der vorherigen Fassung der Vorschrift, nach der eine Patientenverfügung lediglich „zu beachten“ war, die Bedeutung einer wirksamen Patientenverfügung der untergebrachten Person gestärkt werden³. Ob eine Patientenverfügung im Rahmen der Prüfung des Art. 6 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 lit. b BayMRVG Bindungswirkung entfaltet, sollte sich nach dem Willen des Gesetzgebers bereits für die frühere Fassung der Norm nach den Grundsätzen bestimmen, die in der zivilgerichtlichen Rechtsprechung hierfür aufgestellt wurden⁴. Für die nunmehr geltende Fassung der Vorschrift gilt nichts anderes, was sich insbesondere aus dem in Art. 6 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 lit. b BayMRVG enthaltenen Verweis auf § 1827 BGB und der damit verbundenen Anknüpfung an die zivilrechtlichen Regelungen zur Patientenverfügung in § 1827 Abs. 1 BGB ergibt.

Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entfaltet eine Patientenverfügung (bis zum 31.12.2022: § 1901 a Abs. 1 Satz 1 BGB; jetzt: § 1827 Abs. 1 Satz 1 BGB) nur dann unmittelbare Bindungswirkung, wenn ihr konkrete Entscheidungen des Betroffenen über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahmen entnommen werden können. Neben Erklärungen des Erstellers der Patientenverfügung zu den ärztlichen Maßnahmen, in die er einwilligt oder die er untersagt, verlangt der Bestimmtheitsgrundsatz aber auch, dass die Patientenverfügung erkennen lässt, ob sie in der konkreten Behandlungssituation Geltung beanspruchen soll. Eine Patientenverfügung ist nur dann ausreichend bestimmt, wenn sich feststellen lässt, in welcher Behandlungssituation welche ärztlichen Maßnahmen durchgeführt werden bzw. unterbleiben sollen. Danach genügt eine Patientenverfügung, die einerseits konkret die Behandlungssituation beschreibt, in der die Verfügung gelten soll, und andererseits die ärztlichen Maßnahmen genau bezeichnet, in die der Ersteller einwilligt oder die er untersagt, dem Bestimmtheitsgrundsatz. Die Anforderungen an die Bestimmtheit einer Patientenverfügung dürfen dabei jedoch nicht überspannt werden. Vorausgesetzt werden kann nur, dass der Betroffene umschreibend festlegt, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation will und was nicht⁵.

Nach diesen Grundsätzen steht eine Patientenverfügung nur dann gemäß Art. 6 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 lit. b BayMRVG der Genehmigung einer Zwangsmaßnahme entgegen, wenn sie eine Regelung zu Zwangsbehandlungen enthält⁶ und auch in der konkreten Behandlungssituation Geltung beanspruchen soll. Dies erfordert auch die Prüfung, ob die vom Betroffenen in der Patientenverfügung in Bezug genommene Behandlungssituation die aktuellen Umstände und die damit verbundenen Konsequenzen einer ausbleibenden Behandlung, wie den Eintritt schwerster, gar irreversibler Schäden oder einer Chronifizierung des Krankheitsbildes mit den entsprechenden Folgen für die Fortdauer einer freiheitsentziehenden Maßnahme, erfasst⁷.

Ob insoweit eine hinreichend konkrete Patientenverfügung vorliegt, ist durch Auslegung der in der Verfügung enthaltenen Erklärungen zu ermitteln. Die Auslegung von Patientenverfügungen ist grundsätzlich Sache des Tatrichters. Dessen Auslegung ist für das Rechtsbeschwerdegericht bindend, wenn sie rechtsfehlerfrei vorgenommen worden ist und zu einem vertretbaren Auslegungsergebnis führt, auch wenn ein anderes Auslegungsergebnis möglich erscheint⁸.

Diesen Anforderungen wurde im hier entschiedenen Fall die angegriffene Beschwerdeentscheidung des Landgerichts Regensburg⁹ nicht gerecht. Zwar hat das Landgericht Regensburg die Patientenverfügung in rechtlich nicht zu beanstandender Weise als wirksam behandelt, da die Rechtsbeschwerde die Annahme, es lasse sich nicht feststellen, dass der Betroffene bereits im Januar 2015 an einer die Einwilligungsfähigkeit ausschließenden akuten Psychose gelitten habe, nicht angreift. Daher ist von der Wirksamkeit der Patientenverfügung auszugehen¹⁰.

Es hat sich jedoch nicht die Frage vorgelegt, ob die Patientenverfügung auch für die nunmehr zu beurteilende Lebens- und Behandlungssituation des Betroffenen Geltung beansprucht, was unter den konkreten Umständen des vorliegenden Falls angezeigt gewesen wäre. Zum einen enthält die Patientenverfügung keine Umschreibung der Situation, für die sie gelten soll. Der Krankheitszustand des Betroffenen hat sich jedoch erheblich verschlechtert, da er nach den Feststellungen des Landgerichts Regensburg bei der Abfassung der Patientenverfügung lediglich an gelegentlichen Verhaltensauffälligkeiten litt. Zum anderen hat sich seine Lebens- und Behandlungssituation dadurch gravierend verändert, dass er nunmehr aufgrund der neun Monate nach der Abfassung der Patientenverfügung begangenen Anlasstat gemäß § 63 StGB geschlossen untergebracht ist. Es ist derzeit weder dargetan noch ersichtlich, dass der Betroffene in absehbarer Zeit ohne eine medikamentöse Behandlung aus der Unterbringung entlassen oder auch nur innerhalb der Unterbringung ohne weitgehende Isolation oder engmaschige Bewachung geführt werden kann. Anhaltspunkte, dass der Betroffene bei der Abfassung seiner Patientenverfügung deren Geltung auch in dieser Situation wollte, stellt das Landgericht Regensburg nicht fest und sind auch nicht anderweitig ersichtlich. Im Gegenteil wurden nach den Feststellungen des Landgerichts Regensburg bei der Errichtung der Patientenverfügung keine aggressiven Verhaltensweisen beobachtet, sodass es näherer Darlegungen bedurft hätte, warum der Betroffene auch die Situation einer Unterbringung gemäß §§ 20, 63 StGB bedacht haben soll. Die sich hieraus ergebenden Zweifel, ob der Betroffene diese Festlegung trotz der gravierenden Folgen einer gegebenenfalls lebenslangen freiheitsentziehenden Maßnahme in der konkreten Situation tatsächlich gewollt hätte¹¹, sind vom Landgericht Regensburg nicht ausgeräumt worden.

Auch die Ausführungen des Landgerichts Regensburg zu der vom Betroffenen ausgehenden konkreten Gefahr für das Leben und die Gesundheit einer anderen Person im Sinne des Art. 6 Abs. 3 Nr. 3 BayMRVG halten im vorliegenden Fall einer rechtlichen Überprüfung nicht stand:

Gemäß Art. 6 Abs. 3 Nr. 3 BayMRVG ist eine Zwangsbehandlung zulässig, um eine konkrete Gefahr für das Leben oder die Gesundheit einer anderen Person in der Einrichtung abzuwenden. Eine konkrete Gefahr in diesem Sinne liegt dann vor, wenn im Einzelfall die hinreichende Wahrscheinlichkeit besteht, dass in absehbarer Zeit ein Schaden an Leben oder Gesundheit der genannten Personen eintreten wird¹². Andere Personen, die sich in der Einrichtung befinden, sind hierbei etwa Ärzte, Pflegekräfte, sonstige in der Einrichtung beschäftigte Personen, andere untergebrachte Personen, Besucher oder Besucherinnen¹³.

Entgegen der Auffassung des Landgerichts ist der Begriff der konkreten Gefahr in Art. 6 Abs. 3 Nr. 3 BayMRVG nicht einschränkend auszulegen.

Der Wortlaut der Vorschrift setzt für eine Zwangsbehandlung unter anderem eine „Gefahr für das Leben und die Gesundheit einer anderen Person in der Einrichtung“ voraus. Aus dem systematischen Verhältnis zu Art. 6 Abs. 3 Nr. 2 BayMRVG ergibt sich, dass in Art. 6 Abs. 3 Nr. 3 BayMRVG bewusst keine gesteigerten Anforderungen an die Gefahr gestellt werden. Denn nach Art. 6 Abs. 3 Nr. 2 BayMRVG setzt nur die Zwangsbehandlung zur Verhinderung einer Eigengefährdung das Vorliegen einer konkreten schwerwiegenden Gefahr voraus. Damit trifft das Gesetz eine bewusste Unterscheidung zwischen den einzelnen Gefahrenstufen.

Das tatbestandliche Erfordernis einer schwerwiegenden Gesundheitsgefahr bzw. einer Gefahr einer gravierenden Gesundheitsschädigung ergibt sich auch nicht aus dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz¹⁴. Der bei Zwangsbehandlungen ohnehin strikt zu beachtende Verhältnismäßigkeitsgrundsatz¹⁵ erlangt im Rahmen der Prüfung der Voraussetzungen des Art. 6 Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 bis 6 BayMRVG hinreichend Geltung und führt nicht zu einer Einengung des Gefahrenbegriffs auf Tatbestandsebene.

Auch aus dem Umstand, dass im Maßregelvollzug gemäß § 63 StGB untergebrachte Personen für die Allgemeinheit gefährlich sind, folgen entgegen der Auffassung des Landgerichts Regensburg keine gesteigerten Anforderungen an die Gefahr im Sinne des Art. 6 Abs. 3 Nr. 3 BayMRVG¹⁶. Die beiden Vorschriften unterscheiden sich nämlich hinsichtlich ihres jeweiligen Schutzguts. Die Unterbringung gemäß § 63 StGB dient dem Schutz der Allgemeinheit vor der untergebrachten Person. Demgegenüber dienen die landesrechtlichen Regelungen dem Schutz Dritter im Vollzug im Wege des „internen Drittschutzes“¹⁷. Dem entspricht die Regelung in Art. 6 Abs. 3 Nr. 3 BayMRVG, die spezifisch auf die Gefahr für „eine andere Person innerhalb der Einrichtung“ abstellt. Daher ergibt sich zwar eine die Zwangsbehandlung rechtfertigende Fremdgefährdung noch nicht aus der zur Unterbringung gemäß § 63 StGB führenden Gefährlichkeit des Betroffenen für die Allgemeinheit¹⁸. Umgekehrt führt aber der Umstand, dass der Betroffene zum Schutz der Allgemeinheit geschlossen untergebracht ist, nicht zu einer gesteigerten Duldungspflicht derjenigen Personen, die vom Betroffenen innerhalb der Unterbringungseinrichtung gefährdet werden¹⁹.

Schließlich ergibt sich auch aus den Gesetzgebungsmaterialien kein Anhaltspunkt für eine einschränkende Auslegung. Im Gegenteil wird dort für eine Zwangsbehandlung zur Verhinderung einer Fremdgefährdung ausdrücklich lediglich eine konkrete Gefahr verlangt und dies den höheren Anforderungen an eine Zwangsbehandlung zur Verhinderung einer Selbstgefährdung gegenübergestellt²⁰. Dass in der Gesetzesbegründung in anderem Zusammenhang und auch nur exemplarisch einmal der Begriff der „erheblichen Gesundheitsgefahren“ genannt wird²¹, vermag entgegen der Auffassung des Landgerichts Regensburg kein anderes Ergebnis zu begründen.

Danach hält auch die Annahme des Landgerichts Regensburg; vom Betroffenen gehe keine eine Zwangsbehandlung rechtfertigende Gefahr für Personen innerhalb der Einrichtung aus, einer Überprüfung nicht stand. Zwar ist die Gefahrprognose grundsätzlich vom Tatrichter in eigener Verantwortung zu treffen. Das Rechtsbeschwerdegericht kann die Prognoseentscheidung nur daraufhin überprüfen, ob der Tatrichter seiner Entscheidung unzutreffende rechtliche Maßstäbe zugrunde gelegt, Verfahrensregeln verletzt, insbesondere entscheidungserhebliche Umstände unberücksichtigt gelassen, oder gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstoßen hat²².

Vorliegend hat das Landgericht Regensburg allerdings für eine konkrete vom Betroffenen ausgehende Gefahr sprechende Umstände außer Acht gelassen oder in ihrer Bedeutung verkannt. Nach den Stellungnahmen des Bezirkskrankenhauses sei es wiederholt zu Körperverletzungen zum Nachteil von Mitarbeitern gekommen. Im Einzelnen werden eine Oberschenkelprellung infolge eines Tritts, ein Hämatom sowie eine Schürfwunde nach Schlägen sowie Angriffe mit Fäusten geschildert. Im Jahr 2019 habe der Betroffene versucht, eine Mitarbeiterin durch die Kontaktklappe der Tür in sein Zimmer zu ziehen. Mehrfach habe er das Sichtfenster seiner Tür zerstört und Gegenstände nach Mitarbeitern geworfen. Im Jahr 2019 habe er auf einen Mitarbeiter eingeschlagen und diesem gezielt mit beiden Daumen in die Augen gedrückt, worauf diese sich stark gerötet und getränt hätten. Darüber hinaus habe er zahlreiche Todesdrohungen ausgesprochen. Wäre er im Stationsalltag unbeaufsichtigt, würden vom Betroffenen mit hoher Wahrscheinlichkeit weitere Gewaltstraftaten begangen werden und es sei jederzeit mit einer unkalkulierbaren Fremdgefährdung zu rechnen.

Diese Umstände sind grundsätzlich geeignet, eine die Zwangsbehandlung rechtfertigende Gefahr für die Gesundheit einer anderen Person in der Einrichtung zu begründen.

Auch die weitere Annahme des Landgerichts Regensburg, dem Werfen von Gegenständen und dem Ziehen einer Mitarbeiterin am Arm bei der Essensübergabe könne durch besondere Sicherungsmaßnahmen nach Art. 25 BayMRVG begegnet werden, hält jedenfalls mit der gegebenen Begründung einer rechtlichen Nachprüfung nicht stand.

Die gemäß Art. 6 Abs. 4 Satz 1 Nr. 4 BayMRVG zu prüfende Frage, ob mildere Mittel keinen Erfolg versprechen und alternative Maßnahmen die betroffene Person weniger belasten, ist aus der Sicht der betroffenen Person zu beantworten²³. Das Landgericht Regensburg hat jedoch nicht geprüft, ob Isolation und Handfesselung für den konkreten Betroffenen und unter der Annahme, dass diese Maßnahmen möglicherweise lebenslang anzuwenden wären²⁴, mildere Maßnahmen darstellen, sondern lediglich eine abstrakte Betrachtung vorgenommen.

Bei der Abwägung wäre auch das grundrechtlich geschützte Freiheitsinteresse des gemäß §§ 20, 63 StGB untergebrachten Betroffenen (Art. 2 Abs. 2 Satz 2 GG) zu berücksichtigen, sofern er zur Wahrnehmung dieses Interesses infolge krankheitsbedingter Einsichtsunfähigkeit nicht in der Lage ist²⁵.

Bundesgerichtshof, Beschluss vom 15. März 2023 – XII ZB 232/21

1. im Anschluss an BGH, Beschlüsse BGHZ 214, 62 = FamRZ 2017, 748; und vom 14.11.2018 XII ZB 107/18 FamRZ 2019, 236[↩]
2. im Anschluss an BVerfGE 158, 131 = FamRZ 2021, 1564[↩]
3. LT-Drs. 17/22590 S. 7 und LT-Drs. 17/4944 S. 23[↩]
4. vgl. LT-Drs. 17/4944 S. 33[↩]
5. vgl. BGH, Beschlüsse BGHZ 214, 62 = FamRZ 2017, 748 Rn. 17 f. mwN; und vom 14.11.2018 XII ZB 107/18 FamRZ 2019, 236 Rn.19 f. mwN[↩]
6. LTDrucks-. 17/4944 S. 33 f.; vgl. auch OLG Nürnberg FamRZ 2018, 1542, 1543 zur alten Rechtslage[↩]
7. vgl. BVerfGE 158, 131 = FamRZ 2021, 1564 Rn. 75[↩]
8. vgl. BGH, Beschluss vom 14.11.2018 XII ZB 107/18 FamRZ 2019, 236 Rn. 21 und 27 mwN[↩]
9. LG Regensburg, Beschluss vom 09.04.2021 – 53 T 33/21[↩]
10. vgl. BVerfGE 158, 131 = FamRZ 2021, 1564 Rn. 74[↩]
11. vgl. BeckOGK/Diener [Stand: 1.01.2023] BGB § 1827 Rn. 61[↩]
12. vgl. allgemein zum Gefahrenbegriff BVerwGE 45, 51 = NJW 1974, 807, 809 und BVerfGE 120, 274 = NJW 2008, 822, 831; vgl. auch BGH, Beschluss BGHZ 220, 333 = FamRZ 2019, 641 Rn. 13 f.[↩]
13. LT-Drs. 17/21573 S. 45[↩]
14. so aber zum allgemeinen Strafvollzugsrecht Laubenthal Strafvollzug 8. Aufl. S. 630 in Fn. 129[↩]
15. vgl. BGH, Beschlüsse BGHZ 224, 224 = FamRZ 2020, 534 Rn. 17; und vom 30.06.2021 XII ZB 191/21 FamRZ 2021, 1739 Rn. 8 jeweils zu § 1906 a BGB aF[↩]
16. in diese Richtung aber OLG Frankfurt Beschluss vom 12.05.2016 – 3 Ws 51/16 17 zu § 7 a Abs. 2 HMRVG[↩]
17. vgl. Kammeier in Kammeier/Pollähne Maßregelvollzugsrecht 4. Aufl. A 83 zu Besonderen Sicherungsmaßnahmen[↩]
18. vgl. BVerfGE 128, 282 = FamRZ 2011, 1128 Rn. 46 und BVerfGE 158, 131 = FamRZ 2021, 1564 Rn. 61[↩]
19. vgl. auch BVerfGE 116, 69 = FamRZ 2006, 1089, 1094 zum grundrechtlich gebotenen Schutz der Mitgefangenen vor körperlichen Angriffen[↩]
20. LT-Drs. 17/22590 S. 8 iVm LT-Drs. 17/21573 S. 45[↩]
21. LTDrucks-. 17/21573 S. 46[↩]
22. vgl. BGH, Beschluss BGHZ 220, 333 = FamRZ 2019, 641 Rn. 22[↩]
23. LT-Drs. 17/21573 S. 45; BVerfGE 89, 315 = FamRZ 1994, 496, 497; aA zur hessischen Rechtslage OLG Frankfurt Beschluss vom 12.05.2016 3 Ws 51/16 18 f.[↩]
24. vgl. BVerfG Beschluss vom 07.09.2017 2 BvR 1866/17 4; LG Osnabrück NJW 2020, 1687, 1688[↩]
25. vgl. BVerfGE 128, 282 = FamRZ 2011, 1128 Rn. 47[↩]