Anspruch auf Anpassung des Versicherungsschutzes nach Einschränkung von Beihilfeleistungen

Wird der Umfang der Kostenerstattung im Rahmen der Beihilfe für einen Teil der ärztlichen Leistungen (hier: Zahnersatz) eingeschränkt, so kann ein Beihilfeberechtigter eine entsprechende Anpassung des Versicherungsschutzes in der privaten Krankenversicherung verlangen. Das gilt auch dann, wenn beim Versicherer nur ein Tarif besteht, der darüber hinaus gehende, auch nicht beihilfefähige Aufwendungen einschließt.

Anspruch auf Anpassung des Versicherungsschutzes nach Einschränkung von Beihilfeleistungen

Die Versicherungsnehmerin kann von der Versicherungsgesellschaft gemäß § 199 Abs. 2 VVG wegen Änderungen in ihrer Beihilfeberechtigung eine Anpassung ihres Versicherungsschutzes verlangen durch Gewährung von Versicherungsschutz (hier: im Tarif BN1 50) ohne Risikoprüfung oder Wartezeit sowie ohne Zuschläge.

Die Voraussetzungen des § 199 Abs. 2 VVG liegen vor.

Durch die Eingliederung ihres Anstellungsträgers in die neu geschaffene öffentlich-rechtliche Selbstverwaltungskörperschaft des Bundes ist es bei der Versicherungsnehmerin zu einer Änderung der Beihilfefähigkeit von Leistungen im Bereich der Aufwendungen für Zahnersatz und damit zu einem teilweisen Wegfall von Beihilfeansprüchen gekommen.

Die für die Versicherungsnehmerin seit 01.01.2013 geltenden Beihilfevorschriften des Bundes (Bundesbeihilfeverordnung) entsprechen im Bereich der Zahnersatzleistungen nicht mehr dem Umfang der für die Versicherungsnehmerin bis zum 31.12.2012 geltenden Beihilfevorschriften des Landes Baden-Württemberg. Insbesondere im Bereich der Material- und Laborkosten und der Übernahme höherwertiger Versorgung sind hier geringere Beihilfeleistungen vorgesehen.

Bei der Versicherungsnehmerin ist damit ein Beihilfeanspruch im Sinne des § 199 Abs. 2 VVG entfallen.

Aus dem Wortlaut des § 199 Abs. 2 VVG kann nicht entnommen werden, ob neben der Änderung des Bemessungssatzes nur ein vollständiges Entfallen der Beihilfe zu einem Anpassungsanspruch führt. Dieser schließt ein teilweises Entfallen nicht aus1.

Einige Stimmen in der Literatur wollen allerdings aus dem Wortlaut, insbesondere aus der Erwähnung der Bemessungssatzänderung als “weiterer Alternative” eines teilweisen Entfallens entnehmen, dass nur ein vollständiges Entfallen des Beihilfeanspruchs insoweit das Anpassungsrecht begründen könne2. Auf diese Kommentierung stützt sich die Versicherungsgesellschaft.

Die Gegenmeinung lässt demgegenüber ein teilweises Entfallen des Beihilfeanspruchs bei unverändertem Beihilfebemessungssatz genügen, um einen Anpassungsanspruch zu begründen3.

Das Oberlandesgericht Stuttgart schließt sich der zuletzt genannten Auffassung an.

Sinn und Zweck der Regelung in § 199 Abs. 2 VVG erfordern, dass auch bei einem nur teilweisen Entfallen eines Beihilfeanspruchs, beispielsweise wenn einzelne Leistungen aus dem Beihilfekatalog entfallen oder bestimmte in der Beihilfe bisher vollständig berücksichtigte Aufwendungen künftig nicht mehr oder nur noch der Höhe nach begrenzt berücksichtigt werden, ein Anpassungsrecht besteht. Andernfalls wäre das Interesse des Versicherten, seinen Versicherungsanspruch im bisherigen Umfang zu wahren, und damit der Normzweck, gefährdet.

§ 199 Abs. 2 VVG soll “das Interesse im öffentlichen Dienst stehender Versicherter an einer vollen Deckung der dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen im Krankheitsfall […] sichern. […] Ändern sich die Beihilfeleistungen, so ergeben sich daraus Anpassungsbedürfnisse für das Versicherungsverhältnis. Zur Sicherung dieses Interesses ist die Gewährung eines gesetzlichen Anpassungsanspruchs gegenüber dem Versicherer erforderlich.”4.

Es sind keine Anhaltspunkte erkennbar, dass der Gesetzgeber eine unveränderte Abdeckung der Krankheitskosten in der Kombination von Beihilfe und privatem Versicherungsschutz nur teilweise sicherstellen wollte, nämlich nur bei Veränderungen des Beihilfesatzes nicht aber nach Einschränkungen der Beihilfe beispielsweise. bei einzelnen Kostenarten. Ein völliges Entfallen der Beihilfe – nach dem Alimentationsprinzip (Art. 33 Abs. 5 GG) nur bei Ausscheiden aus dem öffentlichen Dienst denkbar – hätte einer eigenständigen Regelung nicht bedurft, da dies einem Absenken des Beihilfesatzes auf Null entspricht.

Der Bundesgerichtshof hat im Urteil vom 29.10.20035 zum Ausdruck gebracht, dass die Vorschrift dem Versicherten einen Anspruch auf Anpassung des Versicherungsschutzes im Rahmen der bei seinem Versicherer bestehenden Krankheitskostentarife gibt, “so dass ein veränderter Beihilfebemessungssatz, aber auch ein weggefallener Beihilfeanspruch ausgeglichen werden”.

Im Urteil vom 20.12.20066 führt er aus, § 178e VVG a.F. entspreche “dem Bedürfnis des Versicherungsnehmers, ohne nachteilige Berücksichtigung von Faktoren, die er selbst nicht beeinflussen kann, einen umfassenden Versicherungsschutz zu wahren”. Deshalb erlege die Vorschrift dem Versicherer einen Kontrahierungszwang auf, ohne dass dieser zuvor die Möglichkeit einer neuerlichen Risikoprüfung hätte. “Dadurch kann der Versicherungsnehmer seine Krankheitskosten im bisherigen Umfang abdecken; zugleich werden unzumutbare Prämien im Fall eines Neuabschlusses von Versicherungsverträgen vermieden”7.

Entsteht daher durch eine Änderung von Beihilfevorschriften im bestehenden Versicherungsschutz des Beihilfeberechtigten, wie er sich aus der Kombination der bisher beihilfefähigen Aufwendungen und des hierauf abgestimmten privaten Krankheitskostenschutz bei seinem Krankenversicherer dargestellt hatte, eine Lücke, so ist der Versicherer gemäß § 199 Abs. 2 VVG zur Anpassung verpflichtet, um diese Lücke zu schließen.

Auch die weitere Voraussetzung des § 199 Abs. 2 S. 1 VVG einer Anpassung “im Rahmen der bestehenden Krankheitskostentarife” liegt vor.

Der Versicherungsnehmer kann Anpassung des Versicherungsschutzes im Rahmen der bestehenden Krankheitskostentarife verlangen. Damit setzt § 199 Abs. 2 VVG zunächst das Bestehen eines privaten Krankenversicherungsschutzes überhaupt voraus. Nicht erforderlich ist ein vollumfänglicher Versicherungsschutz8. Es genügt, dass der Versicherungsnehmer in Ergänzung zur Beihilfe bereits Kostentarife abgeschlossen hat und diese Tarife auch den Leistungsbereich abdecken, der von der Änderung des Beihilfeanspruchs betroffen ist9.

Im Hinblick auf die beihilfefähigen Aufwendungen für Zahnersatz ist dies vorliegend unstreitig. Die Versicherungsgesellschaft hatte im Schriftsatz vom 16.12.2013 ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Versicherungsnehmerin nach Tarif BZ50 nach wie vor “gegen die Kosten einer zahnärztlichen Behandlung (u. a. Zahnersatz)” versichert ist. Unstreitig deckt auch der von der Versicherungsnehmerin beantragte Ergänzungstarif BN1 50 die durch die Änderung der anzuwendenden Beihilfevorschriften entstandene Lücke im Rahmen seines Leistungsumfangs mit ab.

Dem Anpassungsanspruch der Versicherungsnehmerin steht nicht entgegen, dass der von der Versicherungsnehmerin begehrte Beihilfeergänzungstarif BN1 50 der Versicherungsgesellschaft zusätzlich noch weitere Leistungen mitversichert.

Der Anspruch der Versicherungsnehmerin auf Anpassung des Versicherungsschutzes zur Schließung der durch die Beihilfeänderung entstandenen Lücken würde leerlaufen, wenn es die Versicherungsgesellschaft im Rahmen der Ausgestaltung ihrer Ergänzungstarife in der Hand hätte, entsprechenden Versicherungsschutz nur unter Einschluss weiterer, beispielsweise auch nicht beihilfefähiger Leistungen anzubieten.

Dem steht neben Sinn und Zweck der Regelung auch § 208 S. 1 VVG entgegen, nach dem von den Bestimmungen des § 199 VVG nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person abgewichen werden darf.

Soweit der von der Versicherungsgesellschaft angebotene Tarif BN1 50 daher die von den Änderungen der Beihilfeberechtigung betroffenen, bisher dem Grunde nach krankheitskostenversicherten Aufwendungen der Versicherungsnehmerin für Heilbehandlungen und sonstige vereinbarte Leistungen betrifft, hat die Versicherungsnehmerin gemäß § 199 Abs. 2 VVG Anspruch auf Anpassung des Versicherungsschutzes ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten.

Dies ergibt sich aus § 199 Abs. 2 S. 2 VVG, wonach der angepasste Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu gewähren ist, wenn der Antrag innerhalb von 6 Monaten nach der Änderung des Beihilfeanspruchs gestellt wird.

ber auch soweit in dem von der Versicherungsgesellschaft angebotenen Ergänzungstarif BN1 50 weitere Leistungen enthalten sind, hat die Versicherungsnehmerin einen Anpassungsanspruch ohne Risikoprüfung oder Wartezeit, weil die Versicherungsgesellschaft nicht lediglich einen entsprechend beschränkten Versicherungsumfang anbietet.

Da die Versicherungsgesellschaft keinen anderen Tarif anbietet, der nur die im Rahmen der Änderung der anzuwendenden Beihilfevorschriften bei der Versicherungsnehmerin eingetretene verminderte Erstattungsfähigkeit von Zahnersatzleistungen abdeckt, hat die Versicherungsnehmerin keine Möglichkeit auf die in diesem Tarif eingeschlossenen Leistungen zu verzichten. Sie trägt auch die damit kalkulatorisch verbundenen Mehrkosten.

Soweit sich die Versicherungsgesellschaft darauf beruft, der Anpassungsanspruch beziehe sich nur auf die “bestehenden” Tarife, stellt auch dies den Erfolg der Berufung nicht in Frage. Hieraus ergibt sich nur, dass die Versicherungsgesellschaft keinen Tarif genau für die beim jeweiligen Versicherungsnehmer entstandene Lücke kalkulieren muss. Ob und wie eng sie ihre Tarife gestaltet, bleibt ihr überlassen. Die bereits abgeschlossenen Tarife mit ihrer auf den einheitlich bemessenen Erstattungssatz bezogenen Kalkulation sind typischer Weise nicht geeignet, einen geänderten Beihilfeumfang auszugleichen, der sich aus Beschränkungen bei einzelnen Kostenarten ergibt.

Nach dem Gesetzeszweck, auch einen zeitlich lückenlosen Versicherungsschutz sicherzustellen10, wirkt die Anpassung grundsätzlich auf den Zeitpunkt der Änderung des Beihilfeanspruchs zurück.

Versicherungsschutz ist insoweit unter Berücksichtigung des zu diesem Zeitpunkt erreichten Lebensalters zu gewähren11.

Oberlandesgericht Stuttgart, Urteil vom 28. August 2014 – 7 U 52/14

  1. so bereits Präve VersR 1998, 397 ff. zu § 178e VVG a.F., der Vorgängervorschrift zu § 199 Abs. 2 VVG []
  2. vgl. Boetius, PKV Kommentar, § 199 Rn. 33; Hütt in Münchener Kommentar-VVG, § 199 Rn. 10; derselbe in Bach/Moser, PKV, 4. Aufl.2009, § 199 Rn. 5 []
  3. LG Saarbrücken, Urteil vom 28.05.1997 – 12 O 214/96 – zitiert nach juris; LG Stuttgart, Urteil vom 24.04.2002, VersR 2003, 53; Präve aaO., Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG-Kommentar, 2. Aufl.2011, § 199 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer, PK-VersR, 2. Aufl.2011, § 199 VVG Rn. 7 []
  4. Begründung zum Entwurf des § 178e VVG (a.F.), BR-Drs. 23/94, S. 314 und BT-Drs. 12/6959 vom 04.03.1994 S. 105 []
  5. BGH, Urteil vom 29.10.2003 – IV ZR 38/03, VersR 2004, 58 []
  6. BGH, Urteil vom 20.12.2006 – IV ZR 175/05, VersR 2007, 196 []
  7. BGH aaO. Rn. 9 []
  8. Präve, a.a.O. []
  9. Reinhard in Looschelders/Pohlmann, a.a.O. Rn. 6 []
  10. Boetius aaO. Rn. 3, 40 []
  11. BGH VersR 2007, 196 Rn. 10 ff. []