Anspruch auf Anpas­sung des Ver­si­che­rungs­schut­zes nach Ein­schrän­kung von Bei­hil­fe­leis­tun­gen

Wird der Umfang der Kos­ten­er­stat­tung im Rah­men der Bei­hil­fe für einen Teil der ärzt­li­chen Leis­tun­gen (hier: Zahn­ersatz) ein­ge­schränkt, so kann ein Bei­hil­fe­be­rech­tig­ter eine ent­spre­chen­de Anpas­sung des Ver­si­che­rungs­schut­zes in der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung ver­lan­gen. Das gilt auch dann, wenn beim Ver­si­che­rer nur ein Tarif besteht, der dar­über hin­aus gehen­de, auch nicht bei­hil­fe­fä­hi­ge Auf­wen­dun­gen ein­schließt.

Anspruch auf Anpas­sung des Ver­si­che­rungs­schut­zes nach Ein­schrän­kung von Bei­hil­fe­leis­tun­gen

Die Ver­si­che­rungs­neh­me­rin kann von der Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft gemäß § 199 Abs. 2 VVG wegen Ände­run­gen in ihrer Bei­hil­fe­be­rech­ti­gung eine Anpas­sung ihres Ver­si­che­rungs­schut­zes ver­lan­gen durch Gewäh­rung von Ver­si­che­rungs­schutz (hier: im Tarif BN1 50) ohne Risi­ko­prü­fung oder War­te­zeit sowie ohne Zuschlä­ge.

Die Vor­aus­set­zun­gen des § 199 Abs. 2 VVG lie­gen vor.

Durch die Ein­glie­de­rung ihres Anstel­lungs­trä­gers in die neu geschaf­fe­ne öffent­lich-recht­li­che Selbst­ver­wal­tungs­kör­per­schaft des Bun­des ist es bei der Ver­si­che­rungs­neh­me­rin zu einer Ände­rung der Bei­hil­fe­fä­hig­keit von Leis­tun­gen im Bereich der Auf­wen­dun­gen für Zahn­ersatz und damit zu einem teil­wei­sen Weg­fall von Bei­hil­fe­an­sprü­chen gekom­men.

Die für die Ver­si­che­rungs­neh­me­rin seit 01.01.2013 gel­ten­den Bei­hil­fe­vor­schrif­ten des Bun­des (Bun­des­bei­hil­fe­ver­ord­nung) ent­spre­chen im Bereich der Zahn­ersatz­leis­tun­gen nicht mehr dem Umfang der für die Ver­si­che­rungs­neh­me­rin bis zum 31.12.2012 gel­ten­den Bei­hil­fe­vor­schrif­ten des Lan­des Baden-Würt­tem­berg. Ins­be­son­de­re im Bereich der Mate­ri­al- und Labor­kos­ten und der Über­nah­me höher­wer­ti­ger Ver­sor­gung sind hier gerin­ge­re Bei­hil­fe­leis­tun­gen vor­ge­se­hen.

Bei der Ver­si­che­rungs­neh­me­rin ist damit ein Bei­hil­fe­an­spruch im Sin­ne des § 199 Abs. 2 VVG ent­fal­len.

Aus dem Wort­laut des § 199 Abs. 2 VVG kann nicht ent­nom­men wer­den, ob neben der Ände­rung des Bemes­sungs­sat­zes nur ein voll­stän­di­ges Ent­fal­len der Bei­hil­fe zu einem Anpas­sungs­an­spruch führt. Die­ser schließt ein teil­wei­ses Ent­fal­len nicht aus 1.

Eini­ge Stim­men in der Lite­ra­tur wol­len aller­dings aus dem Wort­laut, ins­be­son­de­re aus der Erwäh­nung der Bemes­sungs­satz­än­de­rung als "wei­te­rer Alter­na­ti­ve" eines teil­wei­sen Ent­fal­lens ent­neh­men, dass nur ein voll­stän­di­ges Ent­fal­len des Bei­hil­fe­an­spruchs inso­weit das Anpas­sungs­recht begrün­den kön­ne 2. Auf die­se Kom­men­tie­rung stützt sich die Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft.

Die Gegen­mei­nung lässt dem­ge­gen­über ein teil­wei­ses Ent­fal­len des Bei­hil­fe­an­spruchs bei unver­än­der­tem Bei­hil­fe­be­mes­sungs­satz genü­gen, um einen Anpas­sungs­an­spruch zu begrün­den 3.

Das Ober­lan­des­ge­richt Stutt­gart schließt sich der zuletzt genann­ten Auf­fas­sung an.

Sinn und Zweck der Rege­lung in § 199 Abs. 2 VVG erfor­dern, dass auch bei einem nur teil­wei­sen Ent­fal­len eines Bei­hil­fe­an­spruchs, bei­spiels­wei­se wenn ein­zel­ne Leis­tun­gen aus dem Bei­hil­fe­ka­ta­log ent­fal­len oder bestimm­te in der Bei­hil­fe bis­her voll­stän­dig berück­sich­tig­te Auf­wen­dun­gen künf­tig nicht mehr oder nur noch der Höhe nach begrenzt berück­sich­tigt wer­den, ein Anpas­sungs­recht besteht. Andern­falls wäre das Inter­es­se des Ver­si­cher­ten, sei­nen Ver­si­che­rungs­an­spruch im bis­he­ri­gen Umfang zu wah­ren, und damit der Norm­zweck, gefähr­det.

§ 199 Abs. 2 VVG soll "das Inter­es­se im öffent­li­chen Dienst ste­hen­der Ver­si­cher­ter an einer vol­len Deckung der dem Grun­de nach bei­hil­fe­fä­hi­gen Auf­wen­dun­gen im Krank­heits­fall […] sichern. […] Ändern sich die Bei­hil­fe­leis­tun­gen, so erge­ben sich dar­aus Anpas­sungs­be­dürf­nis­se für das Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis. Zur Siche­rung die­ses Inter­es­ses ist die Gewäh­rung eines gesetz­li­chen Anpas­sungs­an­spruchs gegen­über dem Ver­si­che­rer erfor­der­lich." 4.

Es sind kei­ne Anhalts­punk­te erkenn­bar, dass der Gesetz­ge­ber eine unver­än­der­te Abde­ckung der Krank­heits­kos­ten in der Kom­bi­na­ti­on von Bei­hil­fe und pri­va­tem Ver­si­che­rungs­schutz nur teil­wei­se sicher­stel­len woll­te, näm­lich nur bei Ver­än­de­run­gen des Bei­hil­fe­sat­zes nicht aber nach Ein­schrän­kun­gen der Bei­hil­fe bei­spiels­wei­se. bei ein­zel­nen Kos­ten­ar­ten. Ein völ­li­ges Ent­fal­len der Bei­hil­fe – nach dem Ali­men­ta­ti­ons­prin­zip (Art. 33 Abs. 5 GG) nur bei Aus­schei­den aus dem öffent­li­chen Dienst denk­bar – hät­te einer eigen­stän­di­gen Rege­lung nicht bedurft, da dies einem Absen­ken des Bei­hil­fe­sat­zes auf Null ent­spricht.

Der Bun­des­ge­richts­hof hat im Urteil vom 29.10.2003 5 zum Aus­druck gebracht, dass die Vor­schrift dem Ver­si­cher­ten einen Anspruch auf Anpas­sung des Ver­si­che­rungs­schut­zes im Rah­men der bei sei­nem Ver­si­che­rer bestehen­den Krank­heits­kos­ten­ta­ri­fe gibt, "so dass ein ver­än­der­ter Bei­hil­fe­be­mes­sungs­satz, aber auch ein weg­ge­fal­le­ner Bei­hil­fe­an­spruch aus­ge­gli­chen wer­den".

Im Urteil vom 20.12.2006 6 führt er aus, § 178e VVG a.F. ent­spre­che "dem Bedürf­nis des Ver­si­che­rungs­neh­mers, ohne nach­tei­li­ge Berück­sich­ti­gung von Fak­to­ren, die er selbst nicht beein­flus­sen kann, einen umfas­sen­den Ver­si­che­rungs­schutz zu wah­ren". Des­halb erle­ge die Vor­schrift dem Ver­si­che­rer einen Kon­tra­hie­rungs­zwang auf, ohne dass die­ser zuvor die Mög­lich­keit einer neu­er­li­chen Risi­ko­prü­fung hät­te. "Dadurch kann der Ver­si­che­rungs­neh­mer sei­ne Krank­heits­kos­ten im bis­he­ri­gen Umfang abde­cken; zugleich wer­den unzu­mut­ba­re Prä­mi­en im Fall eines Neu­ab­schlus­ses von Ver­si­che­rungs­ver­trä­gen ver­mie­den" 7.

Ent­steht daher durch eine Ände­rung von Bei­hil­fe­vor­schrif­ten im bestehen­den Ver­si­che­rungs­schutz des Bei­hil­fe­be­rech­tig­ten, wie er sich aus der Kom­bi­na­ti­on der bis­her bei­hil­fe­fä­hi­gen Auf­wen­dun­gen und des hier­auf abge­stimm­ten pri­va­ten Krank­heits­kos­ten­schutz bei sei­nem Kran­ken­ver­si­che­rer dar­ge­stellt hat­te, eine Lücke, so ist der Ver­si­che­rer gemäß § 199 Abs. 2 VVG zur Anpas­sung ver­pflich­tet, um die­se Lücke zu schlie­ßen.

Auch die wei­te­re Vor­aus­set­zung des § 199 Abs. 2 S. 1 VVG einer Anpas­sung "im Rah­men der bestehen­den Krank­heits­kos­ten­ta­ri­fe" liegt vor.

Der Ver­si­che­rungs­neh­mer kann Anpas­sung des Ver­si­che­rungs­schut­zes im Rah­men der bestehen­den Krank­heits­kos­ten­ta­ri­fe ver­lan­gen. Damit setzt § 199 Abs. 2 VVG zunächst das Bestehen eines pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rungs­schut­zes über­haupt vor­aus. Nicht erfor­der­lich ist ein voll­um­fäng­li­cher Ver­si­che­rungs­schutz 8. Es genügt, dass der Ver­si­che­rungs­neh­mer in Ergän­zung zur Bei­hil­fe bereits Kos­ten­ta­ri­fe abge­schlos­sen hat und die­se Tari­fe auch den Leis­tungs­be­reich abde­cken, der von der Ände­rung des Bei­hil­fe­an­spruchs betrof­fen ist 9.

Im Hin­blick auf die bei­hil­fe­fä­hi­gen Auf­wen­dun­gen für Zahn­ersatz ist dies vor­lie­gend unstrei­tig. Die Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft hat­te im Schrift­satz vom 16.12.2013 aus­drück­lich dar­auf hin­ge­wie­sen, dass die Ver­si­che­rungs­neh­me­rin nach Tarif BZ50 nach wie vor "gegen die Kos­ten einer zahn­ärzt­li­chen Behand­lung (u. a. Zahn­ersatz)" ver­si­chert ist. Unstrei­tig deckt auch der von der Ver­si­che­rungs­neh­me­rin bean­trag­te Ergän­zungs­ta­rif BN1 50 die durch die Ände­rung der anzu­wen­den­den Bei­hil­fe­vor­schrif­ten ent­stan­de­ne Lücke im Rah­men sei­nes Leis­tungs­um­fangs mit ab.

Dem Anpas­sungs­an­spruch der Ver­si­che­rungs­neh­me­rin steht nicht ent­ge­gen, dass der von der Ver­si­che­rungs­neh­me­rin begehr­te Bei­hil­fe­er­gän­zungs­ta­rif BN1 50 der Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft zusätz­lich noch wei­te­re Leis­tun­gen mit­ver­si­chert.

Der Anspruch der Ver­si­che­rungs­neh­me­rin auf Anpas­sung des Ver­si­che­rungs­schut­zes zur Schlie­ßung der durch die Bei­hil­fe­än­de­rung ent­stan­de­nen Lücken wür­de leer­lau­fen, wenn es die Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft im Rah­men der Aus­ge­stal­tung ihrer Ergän­zungs­ta­ri­fe in der Hand hät­te, ent­spre­chen­den Ver­si­che­rungs­schutz nur unter Ein­schluss wei­te­rer, bei­spiels­wei­se auch nicht bei­hil­fe­fä­hi­ger Leis­tun­gen anzu­bie­ten.

Dem steht neben Sinn und Zweck der Rege­lung auch § 208 S. 1 VVG ent­ge­gen, nach dem von den Bestim­mun­gen des § 199 VVG nicht zum Nach­teil des Ver­si­che­rungs­neh­mers oder der ver­si­cher­ten Per­son abge­wi­chen wer­den darf.

Soweit der von der Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft ange­bo­te­ne Tarif BN1 50 daher die von den Ände­run­gen der Bei­hil­fe­be­rech­ti­gung betrof­fe­nen, bis­her dem Grun­de nach krank­heits­kos­ten­ver­si­cher­ten Auf­wen­dun­gen der Ver­si­che­rungs­neh­me­rin für Heil­be­hand­lun­gen und sons­ti­ge ver­ein­bar­te Leis­tun­gen betrifft, hat die Ver­si­che­rungs­neh­me­rin gemäß § 199 Abs. 2 VVG Anspruch auf Anpas­sung des Ver­si­che­rungs­schut­zes ohne Risi­ko­prü­fung oder War­te­zei­ten.

Dies ergibt sich aus § 199 Abs. 2 S. 2 VVG, wonach der ange­pass­te Ver­si­che­rungs­schutz ohne Risi­ko­prü­fung oder War­te­zei­ten zu gewäh­ren ist, wenn der Antrag inner­halb von 6 Mona­ten nach der Ände­rung des Bei­hil­fe­an­spruchs gestellt wird.

ber auch soweit in dem von der Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft ange­bo­te­nen Ergän­zungs­ta­rif BN1 50 wei­te­re Leis­tun­gen ent­hal­ten sind, hat die Ver­si­che­rungs­neh­me­rin einen Anpas­sungs­an­spruch ohne Risi­ko­prü­fung oder War­te­zeit, weil die Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft nicht ledig­lich einen ent­spre­chend beschränk­ten Ver­si­che­rungs­um­fang anbie­tet.

Da die Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft kei­nen ande­ren Tarif anbie­tet, der nur die im Rah­men der Ände­rung der anzu­wen­den­den Bei­hil­fe­vor­schrif­ten bei der Ver­si­che­rungs­neh­me­rin ein­ge­tre­te­ne ver­min­der­te Erstat­tungs­fä­hig­keit von Zahn­ersatz­leis­tun­gen abdeckt, hat die Ver­si­che­rungs­neh­me­rin kei­ne Mög­lich­keit auf die in die­sem Tarif ein­ge­schlos­se­nen Leis­tun­gen zu ver­zich­ten. Sie trägt auch die damit kal­ku­la­to­risch ver­bun­de­nen Mehr­kos­ten.

Soweit sich die Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft dar­auf beruft, der Anpas­sungs­an­spruch bezie­he sich nur auf die "bestehen­den" Tari­fe, stellt auch dies den Erfolg der Beru­fung nicht in Fra­ge. Hier­aus ergibt sich nur, dass die Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft kei­nen Tarif genau für die beim jewei­li­gen Ver­si­che­rungs­neh­mer ent­stan­de­ne Lücke kal­ku­lie­ren muss. Ob und wie eng sie ihre Tari­fe gestal­tet, bleibt ihr über­las­sen. Die bereits abge­schlos­se­nen Tari­fe mit ihrer auf den ein­heit­lich bemes­se­nen Erstat­tungs­satz bezo­ge­nen Kal­ku­la­ti­on sind typi­scher Wei­se nicht geeig­net, einen geän­der­ten Bei­hil­fe­um­fang aus­zu­glei­chen, der sich aus Beschrän­kun­gen bei ein­zel­nen Kos­ten­ar­ten ergibt.

Nach dem Geset­zes­zweck, auch einen zeit­lich lücken­lo­sen Ver­si­che­rungs­schutz sicher­zu­stel­len 10, wirkt die Anpas­sung grund­sätz­lich auf den Zeit­punkt der Ände­rung des Bei­hil­fe­an­spruchs zurück.

Ver­si­che­rungs­schutz ist inso­weit unter Berück­sich­ti­gung des zu die­sem Zeit­punkt erreich­ten Lebens­al­ters zu gewäh­ren 11.

Ober­lan­des­ge­richt Stutt­gart, Urteil vom 28. August 2014 – 7 U 52/​14

  1. so bereits Prä­ve VersR 1998, 397 ff. zu § 178e VVG a.F., der Vor­gän­ger­vor­schrift zu § 199 Abs. 2 VVG[]
  2. vgl. Boe­ti­us, PKV Kom­men­tar, § 199 Rn. 33; Hütt in Mün­che­ner Kom­men­tar-VVG, § 199 Rn. 10; der­sel­be in Bach/​Moser, PKV, 4. Aufl.2009, § 199 Rn. 5[]
  3. LG Saar­brü­cken, Urteil vom 28.05.1997 – 12 O 214/​96 – zitiert nach juris; LG Stutt­gart, Urteil vom 24.04.2002, VersR 2003, 53; Prä­ve aaO., Rein­hard in Looschelders/​Pohlmann, VVG-Kom­men­tar, 2. Aufl.2011, § 199 Rn. 7; Schwintowski/​Brömmelmeyer, PK-VersR, 2. Aufl.2011, § 199 VVG Rn. 7[]
  4. Begrün­dung zum Ent­wurf des § 178e VVG (a.F.), BR-Drs. 23/​94, S. 314 und BT-Drs. 12/​6959 vom 04.03.1994 S. 105[]
  5. BGH, Urteil vom 29.10.2003 – IV ZR 38/​03, VersR 2004, 58[]
  6. BGH, Urteil vom 20.12.2006 – IV ZR 175/​05, VersR 2007, 196[]
  7. BGH aaO. Rn. 9[]
  8. Prä­ve, a.a.O.[]
  9. Rein­hard in Looschelders/​Pohlmann, a.a.O. Rn. 6[]
  10. Boe­ti­us aaO. Rn. 3, 40[]
  11. BGH VersR 2007, 196 Rn. 10 ff.[]