Kostentragung des Gentests zur Abklärung erblicher Brustkrebserkrankung

Wird zur Abklärung einer erblichen Brustkrebserkrankung ein Gen-Test gemacht, so ist das als eine Maßnahme zur Früherkennung, Überwachung und Verhütung von Erkrankungen anzusehen und nicht als Behandlung einer Krankheit, wenn keine Körperfunktionen beeinträchtigt sind.

Kostentragung des Gentests zur Abklärung erblicher Brustkrebserkrankung

In einem vom Verwaltungsgericht Stuttgart entschiedenen Fall begehrt die Klägerin Kassenleistungen für einen Gentest zur Abklärung einer erblichen Brustkrebserkrankung. Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Dabei ist maßgebend die Satzung der Beklagten in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, an dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Dies ist vorliegend der 06.01.2011.

Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig (§ 30 Abs. 1 Satz 3 der Satzung). Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können Leistungen gekürzt oder versagt werden (§ 30 Abs. 3 Satz 2 der Satzung).

Einschlägig ist vorliegend § 45 der Satzung, der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und Schutzimpfungen erfasst. Denn die bei der Klägerin durchgeführte Untersuchung war eine Maßnahme zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne dieser Vorschrift.

Das Bundessozialgericht1 hat zu Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten ausgeführt: Sie sind rein diagnostischer Natur und als solche nicht auf Änderung des festgestellten Zustands des Versicherten gerichtet. Sie sind dazu bestimmt, möglichst viele Personen der durch bestimmte Krankheiten gefährdeten Bevölkerungsgruppen zu untersuchen, um aus dieser Vielzahl die Minderheit der erkrankten Personen herauszufinden und sie möglichst schon im Frühstadium der Krankheit einer erfolgversprechenden Behandlung zuzuführen. In Bezug auf die jeweils gesunde Mehrheit der untersuchten Personen handelt es sich bei den Früherkennungsmaßnahmen um die auf Bestätigung der Freiheit von bestimmten Krankheiten – also auf relative Gesundheit – gerichteten Diagnosen. Diesen Ausführungen des Bundessozialgerichts schließt sich das erkennende Gericht an.

Danach wurde bei der Klägerin eine Maßnahme der Früherkennung von Krankheiten und nicht die Behandlung einer Krankheit durchgeführt. Dies zeigt schon die Angabe von “Diagnose/Grund” in der streitgegenständlichen Rechnung: “Abklärung erblicher Brustkrebs (BRCA1/2)”. Dem entspricht die Angabe der Indikation im Befund von Dr. M.: “Abklärung hinsichtlich einer erblichen Brustkrebserkrankung”. Dies ergibt sich auch aus den Richtlinien zur Diagnostik der genetischen Disposition für Krebserkrankungen, auf die sich die Klägerin beruft. Sie beziehen sich nämlich nach dem Vorwort auf “Vorsorgeuntersuchungen und Früherkennungsmaßnahmen bei einer Reihe erblicher Erkrankungen mit Krebsdisposition”. Etwas anderes folgt sich nicht aus der vom Gericht angeforderten Stellungnahme vom Prof. Dr. M., der darzulegen versucht, dass die durchgeführten Maßnahmen der Behandlung einer Krankheit dienten. Diese Stellungnahme ist wenig überzeugend.

Dabei ist von der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts2 zur Auslegung des beihilferechtlichen Begriffs der Krankheit auszugehen. Danach ist unter Krankheit ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Zustand des Körpers oder des Geistes zu verstehen, der der ärztlichen Behandlung bedarf oder – zugleich oder ausschließlich – Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Eine Krankheit liegt aber nur vor, wenn der Betroffene in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt ist oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt. Ist die körperliche Beeinträchtigung selbst nicht behandlungsbedürftig, weil die Behandlung nicht einmal das Leiden lindert, liegt keine Krankheit vor.

Prof. Dr. M. hat in seiner Stellungnahme keine konkrete Erkrankung genannt. Er gibt in diesem Zusammenhang an: Brustkrebs im Alter von 28 Jahren. Diese Erkrankung muss danach etwa 1997 aufgetreten sein. Von einer akuten bzw. aktuellen Erkrankung ist nirgends die Rede. Auch die Ausführungen zur Beeinträchtigung von Körperfunktionen sind nicht nachvollziehbar. Prof. Dr. M. führt insoweit aus, Körperfunktionen könnten auch dann beeinträchtigt sein, wenn die Fähigkeiten jeder einzelnen Zelle beeinträchtigt sei. Es kann offen bleiben, ob dieser weiten Auffassung zu folgen wäre. Denn bei der Klägerin wurden gerade keine krankheitsassoziierten Veränderungen identifiziert.

Diesem Ergebnis steht nicht die von der Klägerin herangezogene Rechtsprechung entgegen. Sie ist für die vorliegende Problematik nicht einschlägig. So war bei dem Rechtsstreit, der dem Urteil des BGH vom 10.07.19963 zugrunde lag, unstreitig, dass die ärztliche Behandlung wegen einer Krankheit durchgeführt worden war. Das Saarländische OLG geht im Urteil vom 04.03.19984 von einem Krankheitsbegriff aus, der sich inhaltlich nicht von der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts entscheidet. Danach ist Krankheit ein anomaler körperlicher Zustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher Funktionen mit sich bringt, bzw. eine Störung von Lebensvorgängen in Organen mit der Folge von objektiv feststellbaren körperlichen Veränderungen. Dies wurde dort angenommen, weil Myome vorhanden gewesen waren. Die im Urteil genannten Voraussetzungen waren bei der Klägerin aber gerade nicht gegeben. Im Falle des Urteils des LG Münster vom 07.07.20055 ging es nicht um die Frage, ob eine Erkrankung vorgelegen hatte, sondern darum, ob für die durchgeführte Maßnahme eine medizinische Notwendigkeit bestanden hatte.

Die Voraussetzungen des § 45 Abs. 1 Satz 1 der Satzung für die Gewährung von Kassenleistungen sind nicht erfüllt. Danach sind Aufwendungen aus Anlass von Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten erstattungsfähig, soweit diese beihilfefähig sind. Die Aufwendungen der Klägerin sind aber nicht beihilfefähig. Die Beihilfefähigkeit von Früherkennungsuntersuchungen und Vorsorgemaßnahmen richtet sich nach § 41 BBhV. Dabei ist vorliegend § 41 Abs. 3 BBhV einschlägig. Denn die bei der Klägerin durchgeführten Maßnahmen werden durch § 41 Abs. 1 und Abs. 2 BBhV nicht erfasst. Nach § 41 Abs. 3 BBhV kann das Bundesministerium des Innern die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Maßnahmen zur Früherkennung, Überwachung und Verhütung von Erkrankungen, die nicht nach anderen Vorschriften der BBhV beihilfefähig sind, in Verwaltungsvorschriften ausnahmsweise zulassen. In der allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Bundesbeihilfeverordnung vom 14.02.2009 wird insoweit bei Ziffer 41.3.1 geregelt: Vom Bundesministerium des Innern ausnahmsweise zugelassene Maßnahmen sind im Anhang 8 aufgeführt. Im Anhang 8 wird unter Ziffer 1 der “Gen-Test bei erhöhtem Krebsrisiko für erblich belastete Frauen mit einem erhöhten familiären Brust- und Eierstockkrebsrisiko” geregelt: Entstandene Aufwendungen für die Risikofeststellung und interdisziplinäre Beratung, Gendiagnostik und Früherkennung werden mit nachstehenden Pauschalen beihilfefähig anerkannt, wenn diese Untersuchungen in den aufgeführten Zentren durchgeführt werden. Die Klägerin hat aber die Untersuchung nicht in einem der in Anhang 8 aufgeführten Zentren durchführen lassen.

Verwaltungsgericht Stuttgart, Urteil vom 16. September 2011 – 12 K 2249/11

  1. Urt. v. 22.01.1981, BSGE 51, 115 []
  2. vgl. Beschl. v. 04.11.2008, Buchholz 310 § 86 Abs. 1 VwGO Nr. 370 []
  3. BGHZ 133, 208 []
  4. VersR 1999, 479 []
  5. 11 S 7/04 []