Kos­ten­tra­gung des Gen­tests zur Abklä­rung erb­li­cher Brust­krebs­er­kran­kung

Wird zur Abklä­rung einer erb­li­chen Brust­krebs­er­kran­kung ein Gen-Test gemacht, so ist das als eine Maß­nah­me zur Früh­erken­nung, Über­wa­chung und Ver­hü­tung von Erkran­kun­gen anzu­se­hen und nicht als Behand­lung einer Krank­heit, wenn kei­ne Kör­per­funk­tio­nen beein­träch­tigt sind.

Kos­ten­tra­gung des Gen­tests zur Abklä­rung erb­li­cher Brust­krebs­er­kran­kung

In einem vom Ver­wal­tungs­ge­richt Stutt­gart ent­schie­de­nen Fall begehrt die Klä­ge­rin Kas­sen­leis­tun­gen für einen Gen­test zur Abklä­rung einer erb­li­chen Brust­krebs­er­kran­kung. Der Anspruch auf Kas­sen­leis­tun­gen ist in der Sat­zung der Beklag­ten gere­gelt. Dabei ist maß­ge­bend die Sat­zung der Beklag­ten in der Fas­sung, die zu dem Zeit­punkt gegol­ten hat, an dem die Auf­wen­dun­gen ent­stan­den sind, für die die Kas­sen­leis­tun­gen begehrt wer­den. Dies ist vor­lie­gend der 06.01.2011.

Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Sat­zung haben die Mit­glie­der für sich und die mit­ver­si­cher­ten Ange­hö­ri­gen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Sat­zung fest­ge­leg­ten Leis­tun­gen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Sat­zung sind Auf­wen­dun­gen erstat­tungs­fä­hig, wenn sie bei­hil­fe­fä­hig und Leis­tun­gen dafür in der Sat­zung vor­ge­se­hen sind. Auf­wen­dun­gen nach den §§ 31 bis 42 der Sat­zung sind nur aus Anlass einer Krank­heit erstat­tungs­fä­hig (§ 30 Abs. 1 Satz 3 der Sat­zung). Für Auf­wen­dun­gen, die das Maß des Not­wen­di­gen und Ange­mes­se­nen über­schrei­ten, kön­nen Leis­tun­gen gekürzt oder ver­sagt wer­den (§ 30 Abs. 3 Satz 2 der Sat­zung).

Ein­schlä­gig ist vor­lie­gend § 45 der Sat­zung, der Maß­nah­men zur Früh­erken­nung von Krank­hei­ten und Schutz­imp­fun­gen erfasst. Denn die bei der Klä­ge­rin durch­ge­führ­te Unter­su­chung war eine Maß­nah­me zur Früh­erken­nung von Krank­hei­ten im Sin­ne die­ser Vor­schrift.

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt 1 hat zu Maß­nah­men zur Früh­erken­nung von Krank­hei­ten aus­ge­führt: Sie sind rein dia­gnos­ti­scher Natur und als sol­che nicht auf Ände­rung des fest­ge­stell­ten Zustands des Ver­si­cher­ten gerich­tet. Sie sind dazu bestimmt, mög­lichst vie­le Per­so­nen der durch bestimm­te Krank­hei­ten gefähr­de­ten Bevöl­ke­rungs­grup­pen zu unter­su­chen, um aus die­ser Viel­zahl die Min­der­heit der erkrank­ten Per­so­nen her­aus­zu­fin­den und sie mög­lichst schon im Früh­sta­di­um der Krank­heit einer erfolg­ver­spre­chen­den Behand­lung zuzu­füh­ren. In Bezug auf die jeweils gesun­de Mehr­heit der unter­such­ten Per­so­nen han­delt es sich bei den Früh­erken­nungs­maß­nah­men um die auf Bestä­ti­gung der Frei­heit von bestimm­ten Krank­hei­ten – also auf rela­ti­ve Gesund­heit – gerich­te­ten Dia­gno­sen. Die­sen Aus­füh­run­gen des Bun­des­so­zi­al­ge­richts schließt sich das erken­nen­de Gericht an.

Danach wur­de bei der Klä­ge­rin eine Maß­nah­me der Früh­erken­nung von Krank­hei­ten und nicht die Behand­lung einer Krank­heit durch­ge­führt. Dies zeigt schon die Anga­be von "Diagnose/​Grund" in der streit­ge­gen­ständ­li­chen Rech­nung: "Abklä­rung erb­li­cher Brust­krebs (BRCA1/​2)". Dem ent­spricht die Anga­be der Indi­ka­ti­on im Befund von Dr. M.: "Abklä­rung hin­sicht­lich einer erb­li­chen Brust­krebs­er­kran­kung". Dies ergibt sich auch aus den Richt­li­ni­en zur Dia­gnos­tik der gene­ti­schen Dis­po­si­ti­on für Krebs­er­kran­kun­gen, auf die sich die Klä­ge­rin beruft. Sie bezie­hen sich näm­lich nach dem Vor­wort auf "Vor­sor­ge­un­ter­su­chun­gen und Früh­erken­nungs­maß­nah­men bei einer Rei­he erb­li­cher Erkran­kun­gen mit Krebs­dis­po­si­ti­on". Etwas ande­res folgt sich nicht aus der vom Gericht ange­for­der­ten Stel­lung­nah­me vom Prof. Dr. M., der dar­zu­le­gen ver­sucht, dass die durch­ge­führ­ten Maß­nah­men der Behand­lung einer Krank­heit dien­ten. Die­se Stel­lung­nah­me ist wenig über­zeu­gend.

Dabei ist von der Recht­spre­chung des Bun­des­ver­wal­tungs­ge­richts 2 zur Aus­le­gung des bei­hil­fe­recht­li­chen Begriffs der Krank­heit aus­zu­ge­hen. Danach ist unter Krank­heit ein regel­wid­ri­ger, vom Leit­bild des gesun­den Men­schen abwei­chen­der Zustand des Kör­pers oder des Geis­tes zu ver­ste­hen, der der ärzt­li­chen Behand­lung bedarf oder – zugleich oder aus­schließ­lich – Arbeits­un­fä­hig­keit zur Fol­ge hat. Eine Krank­heit liegt aber nur vor, wenn der Betrof­fe­ne in sei­nen Kör­per­funk­tio­nen beein­träch­tigt ist oder wenn die ana­to­mi­sche Abwei­chung ent­stel­lend wirkt. Ist die kör­per­li­che Beein­träch­ti­gung selbst nicht behand­lungs­be­dürf­tig, weil die Behand­lung nicht ein­mal das Lei­den lin­dert, liegt kei­ne Krank­heit vor.

Prof. Dr. M. hat in sei­ner Stel­lung­nah­me kei­ne kon­kre­te Erkran­kung genannt. Er gibt in die­sem Zusam­men­hang an: Brust­krebs im Alter von 28 Jah­ren. Die­se Erkran­kung muss danach etwa 1997 auf­ge­tre­ten sein. Von einer aku­ten bzw. aktu­el­len Erkran­kung ist nir­gends die Rede. Auch die Aus­füh­run­gen zur Beein­träch­ti­gung von Kör­per­funk­tio­nen sind nicht nach­voll­zieh­bar. Prof. Dr. M. führt inso­weit aus, Kör­per­funk­tio­nen könn­ten auch dann beein­träch­tigt sein, wenn die Fähig­kei­ten jeder ein­zel­nen Zel­le beein­träch­tigt sei. Es kann offen blei­ben, ob die­ser wei­ten Auf­fas­sung zu fol­gen wäre. Denn bei der Klä­ge­rin wur­den gera­de kei­ne krank­heits­as­so­zi­ier­ten Ver­än­de­run­gen iden­ti­fi­ziert.

Die­sem Ergeb­nis steht nicht die von der Klä­ge­rin her­an­ge­zo­ge­ne Recht­spre­chung ent­ge­gen. Sie ist für die vor­lie­gen­de Pro­ble­ma­tik nicht ein­schlä­gig. So war bei dem Rechts­streit, der dem Urteil des BGH vom 10.07.1996 3 zugrun­de lag, unstrei­tig, dass die ärzt­li­che Behand­lung wegen einer Krank­heit durch­ge­führt wor­den war. Das Saar­län­di­sche OLG geht im Urteil vom 04.03.1998 4 von einem Krank­heits­be­griff aus, der sich inhalt­lich nicht von der Recht­spre­chung des Bun­des­ver­wal­tungs­ge­richts ent­schei­det. Danach ist Krank­heit ein ano­ma­ler kör­per­li­cher Zustand, der eine nicht ganz uner­heb­li­che Stö­rung kör­per­li­cher Funk­tio­nen mit sich bringt, bzw. eine Stö­rung von Lebens­vor­gän­gen in Orga­nen mit der Fol­ge von objek­tiv fest­stell­ba­ren kör­per­li­chen Ver­än­de­run­gen. Dies wur­de dort ange­nom­men, weil Myo­me vor­han­den gewe­sen waren. Die im Urteil genann­ten Vor­aus­set­zun­gen waren bei der Klä­ge­rin aber gera­de nicht gege­ben. Im Fal­le des Urteils des LG Müns­ter vom 07.07.2005 5 ging es nicht um die Fra­ge, ob eine Erkran­kung vor­ge­le­gen hat­te, son­dern dar­um, ob für die durch­ge­führ­te Maß­nah­me eine medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit bestan­den hat­te.

Die Vor­aus­set­zun­gen des § 45 Abs. 1 Satz 1 der Sat­zung für die Gewäh­rung von Kas­sen­leis­tun­gen sind nicht erfüllt. Danach sind Auf­wen­dun­gen aus Anlass von Maß­nah­men zur Früh­erken­nung von Krank­hei­ten erstat­tungs­fä­hig, soweit die­se bei­hil­fe­fä­hig sind. Die Auf­wen­dun­gen der Klä­ge­rin sind aber nicht bei­hil­fe­fä­hig. Die Bei­hil­fe­fä­hig­keit von Früh­erken­nungs­un­ter­su­chun­gen und Vor­sor­ge­maß­nah­men rich­tet sich nach § 41 BBhV. Dabei ist vor­lie­gend § 41 Abs. 3 BBhV ein­schlä­gig. Denn die bei der Klä­ge­rin durch­ge­führ­ten Maß­nah­men wer­den durch § 41 Abs. 1 und Abs. 2 BBhV nicht erfasst. Nach § 41 Abs. 3 BBhV kann das Bun­des­mi­nis­te­ri­um des Innern die Bei­hil­fe­fä­hig­keit von Auf­wen­dun­gen für Maß­nah­men zur Früh­erken­nung, Über­wa­chung und Ver­hü­tung von Erkran­kun­gen, die nicht nach ande­ren Vor­schrif­ten der BBhV bei­hil­fe­fä­hig sind, in Ver­wal­tungs­vor­schrif­ten aus­nahms­wei­se zulas­sen. In der all­ge­mei­nen Ver­wal­tungs­vor­schrift zur Bun­des­bei­hil­fe­ver­ord­nung vom 14.02.2009 wird inso­weit bei Zif­fer 41.3.1 gere­gelt: Vom Bun­des­mi­nis­te­ri­um des Innern aus­nahms­wei­se zuge­las­se­ne Maß­nah­men sind im Anhang 8 auf­ge­führt. Im Anhang 8 wird unter Zif­fer 1 der "Gen-Test bei erhöh­tem Krebs­ri­si­ko für erb­lich belas­te­te Frau­en mit einem erhöh­ten fami­liä­ren Brust- und Eier­stock­krebs­ri­si­ko" gere­gelt: Ent­stan­de­ne Auf­wen­dun­gen für die Risi­ko­fest­stel­lung und inter­dis­zi­pli­nä­re Bera­tung, Gen­dia­gnos­tik und Früh­erken­nung wer­den mit nach­ste­hen­den Pau­scha­len bei­hil­fe­fä­hig aner­kannt, wenn die­se Unter­su­chun­gen in den auf­ge­führ­ten Zen­tren durch­ge­führt wer­den. Die Klä­ge­rin hat aber die Unter­su­chung nicht in einem der in Anhang 8 auf­ge­führ­ten Zen­tren durch­füh­ren las­sen.

Ver­wal­tungs­ge­richt Stutt­gart, Urteil vom 16. Sep­tem­ber 2011 – 12 K 2249/​11

  1. Urt. v. 22.01.1981, BSGE 51, 115[]
  2. vgl. Beschl. v. 04.11.2008, Buch­holz 310 § 86 Abs. 1 VwGO Nr. 370[]
  3. BGHZ 133, 208[]
  4. VersR 1999, 479[]
  5. 11 S 7/​04[]