Pauschalierte Tagessätze einer Privatklinik im Beihilferecht

Es besteht gemäß § 7 Abs. 7 Satz 1 und Satz 2 BVO keine Rechtsgrundlage für eine Beihilfegewährung, wenn eine Privatklinik pauschalierte Tagessätze abrechnet und die Bundespflegesatzverordnung bei der Pauschalabrechnung nicht sinngemäß anwendet. Vorausetzung für die sinngemäße Anwendung der Bundespflegesatzverordnung durch eine Privatklinik ist die Ausweisung eines Abteilungspflegesatzes und eines Basispflegesatzes. Eine gesonderte Berechnung der (regel-)ärztliche Leistungen als „Wahlleistungen“ ist daneben nicht möglich. Als Vergleichskrankenhaus darf im Rahmen der von der Beihilfestelle durchgeführten Vergleichsberechnung ein zugelassenes Krankenhaus der Maximalversorgung am Sitz der Beihilfestelle herangezogen werden.

Pauschalierte Tagessätze einer Privatklinik im Beihilferecht

So hat das Verwaltungsgericht Stuttgart in dem hier vorliegenden Fall einer Beamtin entschieden, deren Beihilfeanträge nur zum Teil von dem Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (im Folgenden: LBV) anerkannt worden sind. Bei der von der Klägerin in Anspruch genommenen W. Klinik handelt es sich nicht um eine nach § 108 SGB V zugelassene Einrichtung und somit um ein Krankenhaus nach § 7 Abs. 2 BVO. Nach erfolglos eingeleiteten Widersprüchen ist vor dem Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben worden.

Nach Auffassung des Verwaltungsgerichts sind Aufwendungen nach § 5 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung – BVO -) vom 28. Juli 19951, zuletzt geändert durch Art. 47 Dienstrechtsreformgesetz vom 9. November 20102 beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Beihilfestelle.

Nach § 6 Abs. 1 Nr. 6 BVO sind die Aufwendungen für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen in zugelassenen Krankenhäusern nach § 108 SGB V nach Maßgabe des § 6 a BVO beihilfefähig. Nach § 6 a Abs. 1 BVO sind die Aufwendungen für Leistungen in zugelassenen Krankenhäusern (§ 108 SGB V) beihilfefähig, die nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) oder dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntGG) vergütet werden, für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 BPflV, § 2 Abs. 2 KHEntGG, sowie für gemäß § 22 BPflV, §§ 16, 17 KHEntGG gesondert berechnete wahlärztliche Leistungen und für Unterkunft bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer unter den Voraussetzungen des § 6 a Abs. 2 BVO (Wahlleistungen gegen Zahlung eines Betrages von 13,00 EUR monatlich).

Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die stationäre Behandlung in Krankenhäusern, die die Voraussetzungen des § 107 Abs. 1 SGB V erfüllen, die aber nicht unter § 6 Abs. 1 Nr. 6 BVO fallen, weil sie nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind, richtet sich nach § 7 BVO (vgl. § 7 Abs. 1 und Abs. 2 BVO). Bei Behandlungen in Krankenhäusern nach § 7 Abs. 2 BVO, die die Bundespflegesatzverordnung sinngemäß anwenden, sind pauschal berechnete Aufwendungen für die Leistungen beihilfefähig, wenn und soweit sie in Krankenhäusern nach § 6 a BVO beihilfefähig wären (§ 7 Abs. 7 Satz 1 BVO). Im Übrigen sind Aufwendungen gemäß § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO beihilfefähig für gesondert erbrachte und berechnete Leistungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO (ärztliche Leistungen), nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 BVO (Arzneimittel, Heilbehandlungen), für Pflege, Unterkunft und Verpflegung und nach § 6 Abs. 1 Nr. 9 (Rehamaßnahmen), § 10 a Nr. 3 (Familien- und Haushaltshilfe) sowie für Fahrtkosten.

Bei der W. Klinik handelt es sich unstreitig nicht um ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus (Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag). Daher scheidet § 6 Abs. 1 Nr. 6 BVO als Anspruchsgrundlage für die begehrte Beihilfe von vornherein aus. Die W. Klinik ist jedoch ein Krankenhaus im Sinne des § 7 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 2 BVO, da sie die Voraussetzungen des § 107 Abs. 1 SGB V erfüllt3. Damit richtet sich die Gewährung von Beihilfe nach § 7 Abs. 7 BVO.

Ein Anspruch nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO setzt jedoch voraus, dass die von der Klägerin in Anspruch genommene Privatklinik die Bundespflegesatzverordnung4 sinngemäß anwendet. Dies ist indessen bei der W. Klinik nicht der Fall. Eine sinngemäße Anwendung der Bundespflegesatzverordnung liegt nämlich nur dann vor, wenn sie die Gesamtheit der Regelungen über allgemeine Krankenhausleistungen und pauschalierte Pflegesätze sinngemäß anwendet – nicht nur bezüglich einzelner Komponenten (z.B. Sonderentgelte) – und damit die Preisstruktur den in § 6 a Abs. 1 BVO genannten Entgelten entspricht5. Zu Recht weist der Beklagte in seiner Klageerwiderung in diesem Zusammenhang deshalb darauf hin, dass danach auch in Privatkliniken mit dem Fachbereich Psychiatrie und Psychosomatik ein Basis- und ein Abteilungspflegesatz festgelegt und abgerechnet werden muss. Dies folgt aus § 13 Abs. 1 bis 3 BPflV6. Die aktuelle Abrechnungspraxis der W. Klinik genügt jedoch ausweislich ihrer Stellungnahme vom 30.06.2011 § 13 BPflV ebenfalls nicht, da zwar sinngemäß ein Basispflegesatz (§ 13 Abs. 3 BPflV) für Unterkunft und Verpflegung (246,06 EUR pro Tag), nicht aber ein Abteilungspflegesatz i.S.v. § 13 Abs. 2 BPflV abgerechnet wird, sondern Arzt- und Therapeutenleistungen gesondert als „Wahlleistungen“ in Rechnung gestellt werden. Damit kommt die Gewährung der begehrten Beihilfe nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO nicht in Betracht.

Die Klägerin kann den von ihr geltend gemachten Anspruch aber auch nicht auf § 7 Abs. 7 S. 2 BVO stützen. Diese Vorschrift setzt voraus, dass die darin im Einzelnen genannten Leistungen gesondert erbracht und berechnet worden sind. Der der Klägerin pauschal in Rechnung gestellte „Krankenhauspflegesatz“ von 246,06 EUR pro Tag erfüllt diese Voraussetzungen von vorneherein nicht7 . Die von der Klägerin vorgelegten Rechnungen über „wahlärztliche“ Leistungen enthalten zwar jeweils gesonderte Berechnungen von in § 6 Abs. 1 BVO aufgeführten Leistungen. Der Beklagte weist aber zu Recht darauf hin, dass hier nicht zwischen ärztlichen Leistungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO und ärztlich verordneten Heilbehandlungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 BVO differenziert wird (z.B. Ernährungsberatung, gymnastische Übungen, Muskelentspannung, Krankengymnastik, Rückenschule, Bewegungstherapie, Fango, Massagen, Kunstgruppe). Selbst wenn man diese Positionen bei entsprechender Zuordnung grundsätzlich als berücksichtigungsfähig anerkennen würde, müsste sich die Klägerin darauf verweisen lassen, dass dies in Verbindung mit der dann folgerichtigen Berücksichtigung des „Krankenhauspflegesatzes“ der W. Klinik (nur) bis zur Höhe des in den Widerspruchsbescheiden genannten Basistarifs des Bürgerhospitals von 72,94 EUR täglich im Rahmen des vom Beklagten zu Recht angewandten Vergleichsverfahrens einen deutlich geringeren Beihilfeanspruch als den vom LBV anerkannten begründen würde.

In Ergänzung der Regelung des § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO gewährt der Beklagte in Fällen der vorliegenden Art in ständiger Verwaltungspraxis Beihilfe nur im Rahmen einer Vergleichsberechnung mit den in einem unter die BPflV fallenden Krankenhaus der Maximalversorgung entstehenden beihilfefähigen Kosten und wendet hierzu den Entwurf der Verwaltungsvorschrift des Finanzministeriums zur Beihilfeverordnung (VwVBVO)8 an. Es kann offen bleiben, ob es sich hierbei um eine freiwillige Leistung handelt, oder ob eine solche Vergleichsberechnung für den Dienstherrn nicht im Rahmen der Fürsorgepflicht unter Berücksichtigung des Prinzips einer freien Arztwahl verpflichtend ist, denn jedenfalls hat das LBV im vorliegenden Fall eine rechtsfehlerfreie Vergleichsberechnung durchgeführt.

Nach Ziffer 5.1 des Entwurfs der genannten Verwaltungsvorschrift können Aufwendungen für Leistungen eines Krankenhauses nach § 7 Abs. 2 BVO, die nicht offensichtlich geringer als solche nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung sind, zur Prüfung der Angemessenheit im Gesamtbetrag den beihilfefähigen Kosten eines unter die Bundespflegesatzverordnung fallenden Krankenhauses gegenübergestellt werden, soweit sie nach der Art der Leistung den Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung entsprechen. Als Vergleichskrankenhaus ist ein solches mit Maximalversorgung am Sitz der Beihilfestelle oder in deren nächster Umgebung heranzuziehen.

Eine solche Regelung ist rechtlich nicht zu beanstanden. Denn in der Rechtsprechung ist anerkannt, dass in den Beihilfevorschriften Regelungen getroffen werden können, mit denen bei Behandlungen in Krankenhäusern, die die Bundespflegesatzverordnung oder das Krankenhausentgeltgesetz nicht anwenden, die Beihilfefähigkeit der Kosten für Leistungen auf die Höhe der Aufwendungen für Krankenhäuser der Maximalversorgung begrenzt wird9. Es ist beamtenrechtlich auch nicht willkürlich, private, nicht nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser nicht voll umfänglich wie zugelassene Krankenhäuser zu behandeln10.

Die vom LBV auf dieser Grundlage vorgenommene Vergleichsberechnung ist fehlerfrei. Insbesondere ist es nicht zu beanstanden, dass es sämtliche von der Klägerin vorgelegten Rechnungen für sogenannte „wahlärztliche“ Leistungen nicht in die Vergleichsberechnung einbezogen hat. Denn hierbei handelt es sich nicht um Wahlleistungen im Sinne der §§ 22 BPflV, 17 KHEntgG, die der Patient mit einem zur gesonderten Berechnung seiner Leistungen berechtigten Arzt im Rahmen der vollstationären Behandlung vereinbart hat (§ 17 Abs. 2 und 3 KHEntgG). Vielmehr werden in der W. Klinik ausweislich der Stellungnahme vom 30.06.2011 sämtliche ärztliche Leistungen separat abgerechnet. Es handelt sich systematisch deshalb nicht um Wahlleistungen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung und des Krankenhausentgeltgesetzes, sondern um ärztliche Leistungen, die den allgemeinen Krankenhausleistungen (Regelarztbehandlung) entsprechen und die in einem zugelassenen Krankenhaus im Abteilungspflegesatz bereits enthalten (vgl. § 13 Abs. 2 BPflV) und deshalb bei den Aufwendungen des Vergleichskrankenhauses bereits berücksichtigt sind. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Aufwendungen für die ärztlichen Leistungen bei der Vergleichsberechnung nicht nochmals berücksichtigt hat. Damit ist auch der im Bescheid vom 11.05.2011 vorgenommene Abzug nicht zu beanstanden, da dieser nur ärztliche Leistungen betrifft. Da der Bescheid vom 04.04.2011 nicht bestandskräftig wurde, konnte der Abzug ohne eine förmliche Rücknahmeentscheidung erfolgen.

Ein Verstoß gegen Art. 3 GG ist nicht ersichtlich, denn es wurde nicht dargelegt, dass es beim LBV insoweit eine davon abweichende einheitliche Praxis der Beihilfegewährung gibt oder in anderen vergleichbaren Fällen Beihilfe zu den Aufwendungen für ärztliche Leistungen gewährt wurde.

Des Weiteren kann sich die Klägerin auch nicht mit Erfolg gegen die Heranziehung des Bürgerhospitals als Vergleichskrankenhaus wenden. Diese Regelung gewährleistet vielmehr die Gleichbehandlung aller beihilfeberechtigten Beamten unabhängig von ihrem Wohnort und ist deshalb unter Berücksichtigung der im Beihilferecht zulässigen Generalisierung und Typisierung rechtlich nicht zu beanstanden, zumal sie sich an der entsprechende Regelung für Krankenhausaufenthalte im Ausland in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO orientiert11.

Zu Recht hat der Beklagte schließlich auch die Gewährung von Beihilfe zu den Aufwendungen für ein Einbettzimmer abgelehnt. Denn auch bei einem zugelassenen Krankenhaus wären nur Aufwendungen bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer beihilfefähig (§ 6 a Abs. 1 Nr. 3 BVO). Eine Berücksichtigung eines Zweibettzimmer-Zuschlags in der Vergleichsberechnung kann die Klägerin deshalb nicht verlangen, weil ein Zweibettzimmer in dem vom LBV herangezogenen Vergleichskrankenhaus als Regelleistung im Basispflegesatz enthalten ist12. Das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 27.05.201013 steht dem nicht entgegen, da es sich nur auf die abweichende Rechtslage in Rheinland- Pfalz bezieht14 und eine dem § 5 a Abs. 3 Satz 2 BVO-RP a. F. entsprechende Regelung in den Beihilfevorschriften Baden-Württemberg nicht enthalten ist.

Schließlich kann die Klägerin auch aus dem Schreiben des LBV vom 28.02.2011 und den beigefügten Hinweisen nichts für sich herleiten. Denn die Aufwendungen für die Behandlung in der W. Klinik wurden darin nur dem Grunde nach als beihilfefähig anerkannt. Zudem wurde sie darauf hingewiesen, dass die Kosten der beihilfefähigen Aufwendungen durch eine Vergleichsberechnung (Klinikum Stuttgart -Bürgerhospital – als Vergleichskrankenhaus) ermittelt würden, der die Pflegesätze nach der Bundespflegeverordnung zugrunde gelegt würden. Insbesondere wurde die Klägerin ausdrücklich darauf hingewiesen, dass bei einem Kostenvergleich Arztkosten nicht gesondert berücksichtigt werden, wenn die Privatklinik allgemeine Krankenhausleistungen als einzelne Aufwendungen in Rechnung stellt, weil bei einer Behandlung im Vergleichskrankenhaus die Arztkosten bereits in den Pflegesätzen enthalten seien.

Die Klage war daher mit der Kostenfolge des § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.

Verwaltungsgericht Stuttgart, Urteil vom 21. März 2012 – 3 K 2409/11

  1. BVO vom 28.07.1995, GBl. S. 561[]
  2. GBl. S. 793[]
  3. vgl. VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 27.08.2001 – 4 S 567/99, VBlBW 2002, 37[]
  4. Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze vom 26.09.1994, BGBl. I 1994, 2750, zuletzt geändert durch Art. 10 des Gesetzes vom 22.12.2010, BGBl. I 2010, 2309[]
  5. vgl. Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern/Zimmermann, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, Stand Januar 2011, RdNr. 71 zu § 7 Abs. 7 BVO[]
  6. so auch VG Stuttgart, Urteil vom 25.11.2011 – 3 K 2555/11, und im Ergebnis VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 27.08.2001 – 4 S 576/99, VBlBW 2002,37, zur Abrechnungspraxis der W. Klinik in G. im Jahr 1997, als dort wohl ein alle Leistungen umfassender Einheitspauschalpflegesatz abgerechnet wurde[]
  7. vgl. VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 27.08.2001 – 4 S 567/99, a.a.O.[]
  8. VwVBVO-Entwurf – 1-0374.0-02/4[]
  9. BVerwG, Beschl. v. 19.08.2009 – 2 B 19.09[]
  10. VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 27.08.2001 – 4 S 567/99, a.a.O.; VGH Bad.-Württ., Urt. v. 21.08.1992 – 4 S 1116/91[]
  11. vgl. Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern/Zimmermann, a.a.O., RdNr. 71 f zu § 7 Abs. 7 BVO; VG Düsseldorf , Urt. v. 21.01.2011 – 13 K 4475/10, IÖD 2011, 68 zu § 26 Abs. 2 BBhV; a. A. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 18.01.1983 – 4 S 348/82, zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Krankenhausaufenthalte im Ausland gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 BV a. F.[]
  12. vgl. hierzu VGH München, Urt. v. 19.11.2008 – 14 B 06.1909[]
  13. BVerwG, Urteil vom 27.05.2010 – 2 C 78.08, NVwZ-RR 2010, 693[]
  14. BVO-RP i. d. F. v. 09.05.2005, GVBl. S. 195[]

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