Heimentgelte und Sondenernährung

Wie ist die Regelung in einem Heimvertrag auszulegen, in der hinsichtlich der von dem Heimträger zu berechnenden Leistungsentgelte auf Regelungen verwiesen wird, die zwischen den Heimträgerverbänden und den öffentlichen Leistungs- und Kostenträgern in der Pflegesatzkommission vereinbart sind? Mit dieser Frage hatte sich jetzt der Bundesgerichtshof zu beschäftigen. Der Bundesgerichtshof betrachtete eine heimvertragliche Regelung, in der die Reduzierung des Heimentgelts bei Heimbewohnern mit Sondenernährung auf rund ein Drittel des Verpflegungsanteils des Heimentgelts festgelegt wird, als angemessen im Sinne von § 87 Satz 2 SGB XI, § 5 Abs. 7 HeimG a.F. und § 5 Abs. 2 WTG NRW1.

Heimentgelte und Sondenernährung

Im vorliegenden Fall bestimmte der Heimvertrag, dass sich die Entgelte grundsätzlich nach den Regelungen richteten, die zwischen den Heimträgerverbänden und den öffentlichen Leistungs- und Kostenträgern in der Pflegesatzkommission jeweils vereinbart sind. Diese Formulierung ist vorliegend als Bezugnahme auf den Beschluss des Grundsatzausschusses für stationäre Pflege in Nordrhein-Westfalen (Grundsatzausschuss) vom 23.08.2004 betreffend Entgelte für Unterkunft und Verpflegung für Heimbewohner mit Sondenernährung auszulegen, der nach den Feststellungen des Berufungsgerichts die Erstattung von rund einem Drittel der Verpflegungskosten für Heimbewohner mit Magensonde festgelegt hat.

Das Elfte Buch Sozialgesetzbuch sieht verschiedene Verträge vor, in denen Regelungen betreffend die Kosten für Unterkunft und Verpflegung eines in einem Heim versorgten Pflegebedürftigen getroffen werden können. Es sind dies insbesondere Rahmenverträge nach § 75 SGB XI, Vereinbarungen der als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2 SGB XI) mit dem Träger des Pflegeheims nach § 87 SGB XI, Vereinbarungen der Pflegesatzkommissionen gemäß § 86 Abs. 1 Satz 1 SGB XI in Verbindung mit § 87 Satz 3 SGB XI und Rahmenvereinbarungen der Pflegesatzkommission oder der Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 SGB XI nach § 86 Abs. 3 SGB XI in Verbindung mit § 87 Satz 3 SGB XI.

Die Bestimmung des Heimvertrags bezieht sich ihrem Wortlaut nach auf Vereinbarungen nach § 86 Abs. 1, 3 SGB XI in Verbindung mit § 87 Satz 3 SGB XI zwischen den dort genannten Vertragsparteien „in der Pflegesatzkommission“. Sie bezieht sich dagegen ihrem Wortlaut nach nicht auf die Vereinbarungen zwischen den als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträgern (§ 85 Abs. 2 SGB XI) mit der Beklagten als Trägerin des Pflegeheims nach § 87 SGB XI. Denn weder sind Vertragspartner dieser Vereinbarungen die in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags genannten Heimträgerverbände noch handelt es sich um Vereinbarungen „in der Pflegesatzkommission“.

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Regelungen einer Pflegesatzkommission in Nordrhein-Westfalen nach § 86 Abs. 1, 3 SGB XI in Verbindung mit § 87 Satz 3 SGB XI sind für den streitgegenständlichen Zeitraum von den Parteien weder vorgetragen noch sonst ersichtlich2. Die Formulierung in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags ist jedoch als Verweis auf den vom Berufungsgericht in Bezug genommenen Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23.08.2004 auszulegen.

Der Grundsatzausschuss ist aufgrund § 22 des am 1.10.1999 in Kraft getretenen Rahmenvertrags gemäß § 75 Abs. 1 SGB XI zur Kurzzeitpflege und vollstationären Pflege vom 10.06.1999 (Rahmenvertrag) gebildet worden. Nach § 22 Abs. 1 des Rahmenvertrags handelt es sich dabei um einen von den Parteien des Rahmenvertrags (Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege, Bundesverband Privater Alten- und Pflegeheime und soziale Dienste e.V., Verband Deutscher Alten- und Behindertenhilfe Landesgruppe NRW e.V., Verband der Kommunalen Senioren- und Behinderteneinrichtungen in NRW e.V., Landschaftsverbände Rheinland und WestfalenLippe, Städtetag Nordrhein-Westfalen, Landkreistag Nordrhein-Westfalen, Landesverbände der Pflegekassen in Nordrhein-Westfalen, Verband der privaten Krankenversicherung e.V.) gebildeten „Grundsatzausschuss im Sinne von § 86 Abs. 3 SGB XI“, der unter anderem Verfahren der Ermittlung der Leistungsentgelte regeln soll. Zwar ist in § 86 Abs. 3 SGB XI nicht von einem Grundsatzausschuss, sondern von einer Pflegesatzkommission die Rede. Jedoch besteht sowohl eine Identität der Parteien des Rahmenvertrags und damit des Grundsatzausschusses mit den in § 86 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 1 SGB XI genannten Parteien der Pflegesatzkommission (Landesverbände der Pflegekassen, Verband der privaten Krankenversicherer e.V., überörtliche oder ein nach Landesrecht bestimmter Träger der Sozialhilfe, Vereinigungen der Pflegeheimträger) als auch eine Identität des Aufgabenbereichs des Grundsatzausschusses mit dem Aufgabenbereich der Pflegesatzkommission gemäß § 86 Abs. 3 Satz 1 SGB XI in Verbindung mit § 87 Satz 1, 3 SGB XI in Bezug auf die Regelung des Verfahrens der Ermittlung der Leistungsentgelte.

Die Bestimmung in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags nimmt Bezug auf die Regelungen von Leistungsentgelten „zwischen den Heimträgerverbänden und den öffentlichen Leistungs- und Kostenträgern“. Damit besteht sowohl hinsichtlich der Parteien der im Heimvertrag in Bezug genommen Regelungen als auch hinsichtlich des in Bezug genommenen Regelungsgegenstands eine Deckungsgleichheit mit den Parteien und dem Regelungsauftrag des Grundsatzausschusses „im Sinne von § 86 Abs. 3 SGB XI“ (vgl. § 22 Abs. 1 des Rahmenvertrags). Vor diesem Hintergrund und angesichts des Fehlens von Regelungen einer im Heimvertrag erwähnten Pflegesatzkommission ist die Formulierung in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags auf die vom Grundsatzausschuss getroffenen Regelungen zum Verfahren der Leistungsentgeltermittlung zu beziehen und damit auch auf den vorgenannten Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23.08.2004 betreffend Entgelte für Unterkunft und Verpflegung für Heimbewohner mit Sondenernährung.

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Der Einbeziehung des Beschlusses des Grundsatzausschusses vom 23.08.2004 in den Heimvertrag durch § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags steht nicht entgegen, dass nach § 4 Abs. 2 des Heimvertrags das Leistungsentgelt in den einzelnen Pflegestufen (insbesondere für pflegebedingten Aufwand, Unterkunft und Verpflegung) in Anlage 1 des Vertrags definiert ist und dort keine Angaben dazu enthalten sind, ob und in welchem Umfang bei sondenernährten Heimbewohnern die Kosten für Unterkunft und Verpflegung zu reduzieren sind. Vielmehr wird aus der Formulierung in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags, wonach sich die Entgelte „grundsätzlich“ nach den in Bezug genommenen Regelungen richten, deutlich, dass letztere (nur) insoweit gelten sollen, als der Heimvertrag selbst keine abweichenden Bestimmungen hinsichtlich des Leistungsentgelts enthält. Eine solche (spezielle) ergänzende Regelung ist bezüglich der Anrechnung von ersparten Aufwendungen bei sondenernährten Heimbewohnern und der entsprechenden Reduzierung des Entgelts für Unterkunft und Verpflegung durch die Bezugnahme auf den Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23.08.2004 in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags getroffen worden.

Die in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags in Verbindung mit dem Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23.08.2004 geregelte nur teilweise Erstattung des von der früheren Klägerin gezahlten Verpflegungsentgelts steht nicht im Widerspruch zur bisherigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs3. Aus der Anwendung der dort niedergelegten Grundsätze ergibt sich im vorliegenden Fall, wie das Berufungsgericht zutreffend erkannt hat, nicht zwingend ein vollständiger Wegfall des Verpflegungsentgelts. Den Entscheidungen des Bundesgerichtshofs lagen jeweils Fallkonstellationen zugrunde, in denen – anders als hier – weder im Heimvertrag noch in den nach den Bestimmungen des Elften Buchs Sozialgesetzbuch geschlossenen Vereinbarungen Regelungen zur Reduzierung des Heimentgelts bei sondenernährten Heimbewohnern getroffen worden waren4. Dementsprechend richtete sich die Anrechnung ersparter Aufwendungen ausschließlich nach § 615 Satz 2 BGB. In Anwendung dieser Vorschrift hat der Bundesgerichtshof jeweils einen Anspruch des Heimträgers in voller Höhe des Verpflegungsentgelts verneint5. Daraus folgt indes nicht, dass dem Heimträger in jedem Fall einer Sondenernährung und unabhängig sowohl von den heimvertraglichen Bestimmungen als auch von dem Parteivortrag zu den ersparten Aufwendungen im Sinne von § 615 Satz 2 BGB kein Anspruch auch nur auf einen Teil des Verpflegungsentgelts zusteht. Dies gilt auch, soweit der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 04.11.2004 den dortigen Feststellungsantrag für begründet erachtet hat, dass der beklagte Heimträger nicht berechtigt sei, der Klägerin für die Zeit, in der sie mit Sondennahrung ernährt werde, ein Leistungsentgelt für die Verpflegung in Rechnung zu stellen.

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Die im Heimvertrag im Wege der Bezugnahme auf den Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23.08.2004 für ausschließlich sondenernährte Heimbewohner vorgesehene Reduzierung der zu zahlenden Heimkosten um rund ein Drittel der Verpflegungskosten ist, wie das Berufungsgericht ebenfalls zu Recht angenommen hat, nicht zu beanstanden. Sie verstößt weder gegen § 615 Satz 2 BGB noch ist sie unangemessen im Sinne von § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB, § 87 Satz 2 SGB XI, § 5 Abs. 7 HeimG in der bis zum 30.09.2009 geltenden Fassung und § 5 Abs. 2 des Wohn- und Teilhabegesetzes Nordrhein-Westfalen (WTG NRW).

Die Reduzierung des Verpflegungsanteils bei sondenernährten Heimbewohnern entspricht im Grundsatz der in § 615 Satz 2 BGB vorgesehenen Anrechnung ersparter Aufwendungen. Soweit die heimvertragliche Regelung nicht individuell auf die Ersparnis des jeweiligen Heimbewohners abstellt, sondern eine pauschalierte Reduzierung enthält, begegnet dies keinen Bedenken.

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs kann zwar jeder Bewohner erwarten, dass er die für seine Person notwendige Pflege erhält. Hiermit ist jedoch nicht verbunden, dass das Heim seine Leistungen insgesamt individuell abrechnen müsste und der einzelne Bewohner Anpassungen des verabredeten Entgelts je nach individueller Ausnutzung verlangen könnte6. Vielmehr kann seitens des Heims eine in bestimmtem Maße pauschalierte Abrechnung der Leistungen erfolgen. Dementsprechend kann grundsätzlich auch die Reduzierung eines Entgelts wegen fehlender Inanspruchnahme einer Leistung des Heims durch den Bewohner in pauschalierter Weise erfolgen.

Andererseits darf eine solche Pauschalierung nicht dazu führen, dass Bewohner, die mit Sondennahrung verpflegt werden müssen, zu einem Solidarausgleich für die Vergütung eines Leistungsbestandteils herangezogen werden, den sie auf Grund ihrer persönlichen Situation nicht in Anspruch nehmen können7. Das gilt insbesondere dann, wenn kalkulatorische Gründe nicht zu einer solchen Lösung zwingen. Eine so weitgehende Pauschalierung wird von den Regelungen des Elften Buchs Sozialgesetzbuch, die gleichfalls den Schutz des Heimbewohners im Auge haben, nicht gefordert8. In diesem Zusammenhang hat der Bundesgerichtshof darauf hingewiesen, dass der Situation der Sondenernährung von Heimbewohnern dadurch Rechnung getragen werden kann, dass für jeden Bewohner durchschnittliche Lebensmittelkosten kalkuliert werden. Ein Heim sei ohne weiteres in der Lage, die nicht anfallenden Sachkosten als ersparte Aufwendungen an den Bewohner weiterzugeben9.

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Diesen Grundsätzen trägt der in den Heimvertrag einbezogene Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23.08.2004 hinreichend Rechnung.

Die darin vorgesehene Reduzierung des Heimentgelts um rund ein Drittel des Verpflegungsanteils entspricht nach den Feststellungen des Berufungsgerichts und der dem Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23.08.2004 zugrunde liegenden Empfehlung seines Arbeitskreises den reinen Lebensmittelkosten beziehungsweise dem reinen Sachkostenaufwand bei Bewohnern mit normaler Ernährung. Die in Bezug auf die Höhe dieser Lebensmittelkosten seitens des Berufungsgerichts gemäß § 287 ZPO erfolgte Schätzung unterliegt einem weiten tatrichterlichen Entscheidungsspielraum und ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.

Die Beschränkung der Reduzierung auf die reinen Sachkosten führt nicht zu einem nach den vorstehenden Grundsätzen unzulässigen, den sondenernährten Heimbewohnern aufgezwungenen Solidarausgleich für die Vergütung von Leistungsbestandteilen, die sie auf Grund ihrer persönlichen Situation nicht in Anspruch nehmen können und die für jeden Bewohner getrennt kalkuliert werden können. Das Berufungsgericht hat insofern zutreffend auf den umfangreichen, von der Revision in Teilen wiedergegebenen Vortrag der Beklagten verwiesen. Darin wird unter Bezugnahme auf Anlage 1 zu § 7 des Rahmenvertrags detailliert und nachvollziehbar erläutert, dass sich die Ersparnis des Pflegeheims im Wesentlichen auf die reinen Lebensmittelkosten beschränkt, weil insbesondere für die Vorhaltung und Entsorgung der von den Krankenkassen finanzierten Sondennahrung nahezu dieselben Personal, Energie- und Raumkosten anfallen wie für die Verpflegung von Bewohnern, die ihre Nahrung oral zu sich nehmen. Mit diesem Vortrag hat die Heimbewohnerin der sie hinsichtlich der von ihr ersparten Aufwendungen treffenden sekundären Darlegungslast genügt10. Dem ist der – hinsichtlich der von der Heimbewohnerin ersparten Aufwendungen darlegungs- und beweispflichtige – Heimbetreiber vorliegend nicht konkret entgegengetreten.

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Ist somit grundsätzlich davon auszugehen, dass die Heimbetreiberin jenseits der reinen Sachkosten bei der Sondenernährung von Heimbewohnern keine wesentlichen, kalkulatorisch trennbaren Aufwendungen erspart, so gilt vorliegend nicht deshalb etwas anderes, weil der Heimbewohner die Sondennahrung bestellt, gelagert und die verbrauchten Verpackungen und Überleitsysteme entsorgt hat. Insoweit ist auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zu verweisen, nach der das Heim seine Leistungen nicht insgesamt individuell abrechnen muss und der einzelne Bewohner Anpassungen des verabredeten Entgelts je nach individueller Ausnutzung nicht verlangen kann6.

Aus den vorstehend genannten Gründen ist die im Heimvertrag vorgesehene Reduzierung des Heimentgelts um rund ein Drittel des Verpflegungsentgelts auch angemessen im Sinne von § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB, § 87 Satz 2 SGB XI, § 5 Abs. 7 HeimG a.F. und § 5 Abs. 2 WTG NRW.

Zudem ist bei einer an dem Maßstab der Angemessenheit des Leistungsentgelts ausgerichteten Überprüfung des von der Beklagten berechneten Verpflegungsanteils zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber durch die Ausgestaltung des Rechts der Leistungserbringung und Vergütung in den Bestimmungen des Elften Buchs Sozialgesetzbuch selbst Vorkehrungen zum Schutz der Heimbewohner getroffen hat11. Er hat ein auf Vereinbarungen gründendes System geschaffen, in dem die Pflegekassen und übrigen Kostenträger als Sachwalter im Interesse der Heimbewohner angemessene Entgelte für Unterkunft und Verpflegung aushandeln12. Bei der Beurteilung einer die Angemessenheit des Leistungsentgelts betreffenden Frage ist mithin zu beachten, ob sie in den vom Elften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehenen Rahmenverträgen oder Vergütungsverträgen eine positive Regelung erfahren hat13.

Vorliegend handelt es sich bei dem im Heimvertrag in Bezug genommenen Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23.08.2004 um die Entscheidung eines aufgrund eines Rahmenvertrags nach § 75 Abs. 1 SGB XI eingerichteten Gremiums, in dem die Pflegekassen und übrigen Kostenträger ebenso vertreten waren wie in einer Pflegesatzkommission gemäß § 86 Abs. 1, 3 SGB XI. Bei der Beschlussfassung nahmen sie eine vergleichbare Sachwalterstellung wahr wie bei einer Vereinbarung gemäß § 87 Satz 3 in Verbindung mit § 86 Abs. 3 Satz 1 SGB XI. Darüber hinaus stimmt der Inhalt des Beschlusses vom 23.08.2004 zur Reduzierung des Heimentgelts bei sondenernährten Bewohnern überein mit den entsprechenden Bestimmungen in § 2 Abs. 2 Satz 2 der von der Beklagten mit den Pflegekassen und Sozialhilfeträgern – als Sachwalter der Heimbewohner – geschlossenen Vereinbarungen gemäß §§ 85, 87 SGB XI vom 31.01.2007 und 30.05.2008. Eine Unangemessenheit von Regelungen dieser Art, bei deren Zustandekommen zum Schutz der Heimbewohner die Pflegekassen und Sozialhilfeträger mitgewirkt haben, wird allenfalls dann in Betracht kommen, wenn hierfür deutliche Anhaltspunkte bestehen. Dies ist indes – wie ausgeführt – vorliegend nicht der Fall.

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Bundesgerichtshof, Urteil vom 6. Februar 2014 – III ZR 187/13

  1. Fortführung von BGH, Urteile vom 22.01.2004 – III ZR 68/03, BGHZ 157, 309; vom 04.11.2004 – III ZR 371/03, NJW 2005, 824; und vom 13.12 2007 – III ZR 172/07, NJW 2008, 653[]
  2. vgl. demgegenüber für Bayern den in dem Urteil des OLG Bamberg vom 17.02.2006 – 6 U 22/05, juris Rn.19 zitierten Beschluss der Landespflegesatzkommission Bayern vom 09.03.2004, nach dem im Fall der Sondenernährung ein Minderungsanspruch in Höhe des einrichtungsindividuellen Rohverpflegungssatzes gerechtfertigt ist[]
  3. BGH, Urteile vom 22.01.2004 – III ZR 68/03, BGHZ 157, 309; vom 04.11.2004 – III ZR 371/03, NJW 2005, 824; und vom 13.12 2007 – III ZR 172/07, NJW 2008, 653[]
  4. BGH, Urteile vom 22.01.2004 aaO S. 317 ff; vom 04.11.2004 aaO S. 825; und vom 13.12 2007 Rn. 5[]
  5. BGH, Urteile vom 22.01.2004 aaO S. 320 ff; vom 04.11.2004 aaO S. 826; und vom 13.12 2007 Rn. 6[]
  6. BGH, Urteil vom 04.11.2004 aaO S. 826[][]
  7. BGH, Urteile vom 04.11.2004 aaO; sowie vom 13.12 2007 aaO Rn. 6[]
  8. BGH, Urteile vom 04.11.2004; und vom 13.12 2007, jeweils aaO[]
  9. BGH, Urteil vom 04.11.2004 aaO[]
  10. vgl. zur Darlegungslast im Rahmen von § 324 Abs. 1 Satz 2 BGB a.F.: BGH, Urteil vom 17.02.2004 – X ZR 108/02, NJW-RR 2004, 989, 990[]
  11. BGH, Urteil vom 22.01.2004 aaO S. 321[]
  12. BGH, Urteile vom 08.11.2001 aaO S. 157; vom 22.01.2004 aaO S. 319 f; und vom 03.02.2005 – III ZR 411/04, NJW-RR 2005, 777, 779 unter Hinweis auf den Entwurf eines Pflege-Versicherungsgesetzes, BT-Drs. 12/5262 S. 147, 168[]
  13. vgl. BGH, Urteil vom 22.01.2004 aaO[]

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