Aus­tausch von Brust­im­plan­ta­ten – und die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung

Eine Krank­heit im Sin­ne von § 5 (1) b MB/​KK 94 ist auch dadurch gekenn­zeich­net, dass sie eine nicht ganz uner­heb­li­che Stö­rung kör­per­li­cher oder geis­ti­ger Funk­tio­nen mit sich bringt und des­halb die Not­wen­dig­keit einer Heil­be­hand­lung begrün­det.

Aus­tausch von Brust­im­plan­ta­ten – und die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung

Ein Erfah­rungs­satz, wonach sich die ver­si­cher­te Per­son mit allen ihr durch ärzt­li­che Auf­klä­rung bekannt gewor­de­nen mög­li­chen Krank­heits­fol­gen eines geplan­ten ärzt­li­chen Ein­griffs, die mit einer gewis­sen Häu­fig­keit beob­ach­tet wer­den, im Sin­ne einer bil­li­gen­den Inkauf­nah­me abfin­det, besteht nicht.

Die (hier: bereits 2004 mit­tels) der Implan­ta­te her­bei­ge­führ­te Brust­ver­grö­ße­rung hat nicht zu einer – mut­wil­lig her­bei­ge­führ­ten – Krank­heit im Sin­ne von § 201 VVG bzw. § 1 Teil – I (1) und § 5 Teil – I (1) Buchst. b AVB geführt.

All­ge­mei­ne Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen sind so aus­zu­le­gen, wie ein durch­schnitt­li­cher, um Ver­ständ­nis bemüh­ter Ver­si­che­rungs­neh­mer sie bei ver­stän­di­ger Wür­di­gung, auf­merk­sa­mer Durch­sicht und unter Berück­sich­ti­gung des erkenn­ba­ren Sinn­zu­sam­men­hangs ver­steht1.

Unter einer bedin­gungs­ge­mä­ßen Krank­heit wird ein sol­cher Ver­si­che­rungs­neh­mer ent­spre­chend dem all­ge­mei­nen Sprach­ge­brauch2, wie er sich auf der Grund­la­ge all­ge­mein bekannt gewor­de­ner medi­zi­ni­scher Erkennt­nis­se her­aus­ge­bil­det hat3, einen objek­tiv nach ärzt­li­chem Urteil bestehen­den anor­ma­len, regel­wid­ri­gen Kör­per- oder Geis­tes­zu­stand ver­ste­hen4, wobei sich die Ein­stu­fung als "anor­mal" aus einem Ver­gleich mit der nor­ma­len bio­lo­gi­schen Beschaf­fen­heit des Men­schen, die Ein­stu­fung als "regel­wid­rig" aus der ergän­zen­den medi­zi­ni­schen Bewer­tung eines anor­ma­len Zustan­des ergibt.

Eine Krank­heit ist nach dem gewöhn­li­chen Sprach­ge­brauch auch dadurch gekenn­zeich­net, dass sie eine nicht ganz uner­heb­li­che Stö­rung kör­per­li­cher oder geis­ti­ger Funk­tio­nen mit sich bringt5 und des­halb die Not­wen­dig­keit einer Heil­be­hand­lung begrün­det6.

Danach führt eine mit­tels ärzt­li­chen Ein­griffs vor­ge­nom­me­ne Brust­ver­grö­ße­rung nach all­ge­mei­nem Sprach­ge­brauch zu kei­ner Krank­heit im Sin­ne der Bedin­gung. Zwar mag die Implan­ta­ti­on eines Fremd­kör­pers, etwa eines Sili­kon­kis­sens, einen bio­lo­gisch anor­ma­len Kör­per­zu­stand bewir­ken, medi­zi­nisch regel­wid­rig im Sin­ne einer Erkran­kung ist die­ser nach dem Ver­ständ­nis eines durch­schnitt­li­chen Ver­si­che­rungs­neh­mers aber schon des­halb nicht, weil wenn­gleich nicht medi­zi­nisch gebo­ten – er von einem Arzt unter Beach­tung medi­zi­ni­scher Regeln und Sorg­falts­an­for­de­run­gen her­bei­ge­führt wird und bei nor­ma­lem, kom­pli­ka­ti­ons­frei­em Ver­lauf auch nicht zur Stö­rung kör­per­li­cher oder geis­ti­ger Funk­tio­nen führt und kei­nen Behand­lungs­be­darf begrün­det.

Dem­entspre­chend wird bei­spiels­wei­se in Tei­len der Recht­spre­chung zu Recht ange­nom­men, eine medi­zi­nisch nicht gebo­te­ne, ledig­lich mit Blick auf die indi­vi­du­el­le Lebens­pla­nung durch­ge­führ­te Ste­ri­li­sa­ti­on füh­re nicht zu einer Krank­heit7. Denn eine sol­che mit ärzt­li­cher Hil­fe frei­wil­lig her­bei­ge­führ­te Unfrucht­bar­keit wird ein Ver­si­che­rungs­neh­mer nach dem all­ge­mei­nen Sprach­ge­brauch schon des­halb nicht als krank­haft anse­hen, weil sie kei­nen wei­ter­ge­hen­den Behand­lungs­be­darf aus­löst. Lässt eine ver­si­cher­te Per­son bewusst und gewollt einen ärzt­li­chen Ein­griff aus kos­me­ti­schen Grün­den vor­neh­men, so wird auch der dadurch geschaf­fe­ne Zustand selbst dann, wenn Fremd­kör­per implan­tiert wer­den, weder von der Rechts­ge­mein­schaft noch von einem durch­schnitt­li­chen Ver­si­che­rungs­neh­mer als "krank­haft" ange­se­hen. Sol­che ärzt­li­chen Ein­grif­fe sind nicht ver­bo­ten. Wer sie vor­neh­men lässt, will sich damit nicht in die Situa­ti­on eines Kran­ken bege­ben8. Soweit die Kran­ken­ver­si­che­rung behaup­tet und unter Sach­ver­stän­di­gen­be­weis gestellt hat, die Implan­ta­ti­on von Sili­kon­kis­sen füh­re in jedem Fall zu kör­per­li­chen Abwehr­re­ak­tio­nen, die einen fort­schrei­ten­den Pro­zess in Gang setz­ten, der dann zu Kom­pli­ka­tio­nen wie einer Kap­sel­fi­bro­se füh­ren kön­ne, hat das Beru­fungs­ge­richt ent­spre­chen­de Fest­stel­lun­gen nicht getrof­fen. Sach­ver­stän­dig bera­ten hat es ledig­lich fest­ge­stellt, dass eine Kap­sel­fi­bro­se in 5% bis 20% der Fäl­le ein­tre­ten kön­ne. Selbst wenn man aber unter­stellt, dass auch in den übri­gen Fäl­len stets kör­per­li­che Reak­tio­nen auf die Implan­ta­te statt­fin­den, ist deren Behand­lungs­be­dürf­tig­keit und ein Ein­fluss auf kör­per­li­che Funk­tio­nen nicht ersicht­lich. Allein der Umstand, dass der Kör­per auf ein­ge­brach­te Sili­kon­im­plan­ta­te reagiert, schafft somit noch kei­nen Zustand einer bedin­gungs­ge­mä­ßen Krank­heit.

Hat mit­hin die 2004 durch­ge­führ­te Brust­ver­grö­ße­rung zunächst zu kei­ner bedin­gungs­ge­mä­ßen Krank­heit geführt, kommt es weder für den Leis­tungs­aus­schluss nach § 201 VVG noch den aus § 5 Teil – I (1) Buchst. b AVB dar­auf an, ob sich die Pati­en­tin die­ser Ope­ra­ti­on vor­sätz­lich und frei­wil­lig unter­zo­gen hat, denn Krank­hei­ten im Sin­ne die­ser Bestim­mun­gen stel­len allen­falls die spä­te­ren Kom­pli­ka­tio­nen, d.h. die Kap­sel­fi­bro­se und die Implan­tat­dis­lo­ka­ti­on dar.

Die Kran­ken­ver­si­che­rung wäre nur dann leis­tungs­frei, wenn wie das Beru­fungs­ge­richt jeden­falls in Bezug auf die Kap­sel­fi­bro­se wei­ter ange­nom­men hat die Pati­en­tin auch die­se sowie die Implan­tat­dis­lo­ka­ti­on zumin­dest bil­li­gend in Kauf genom­men hät­te. Die dazu vom Beru­fungs­ge­richt ange­stell­ten Erwä­gun­gen hal­ten recht­li­cher Über­prü­fung indes eben­falls nicht stand.

Das Beru­fungs­ge­richt hat ange­nom­men, eine ver­si­cher­te Per­son neh­me die Fol­ge­er­kran­kung einer Ope­ra­ti­on jeden­falls immer dann bil­li­gend in Kauf, wenn es sich um eine nicht ganz fern­lie­gen­de Fol­ge des ursprüng­li­chen Ein­griffs, son­dern um einen natür­li­chen Absto­ßungs­pro­zess han­de­le, der in einer durch­aus bedeut­sa­men Zahl von Fäl­len (hier in 5% bis 20% der Fäl­le) auf­tre­te, und die ver­si­cher­te Per­son vor der Ope­ra­ti­on dar­über auf­ge­klärt wor­den sei. Damit hat das Beru­fungs­ge­richt sei­ner Beweis­wür­di­gung zur Fra­ge des Vor­sat­zes der Ver­si­cher­ten einen unzu­tref­fen­den Erfah­rungs­satz zugrun­de gelegt und die gebo­te­ne umfas­sen­de Prü­fung nicht vor­ge­nom­men, ob die Pati­en­tin die Kom­pli­ka­tio­nen nach ihrer Brust­ope­ra­ti­on vor­sätz­lich her­bei­ge­führt hat.

Vor­satz ist gekenn­zeich­net durch das Zusam­men­tref­fen eines Wis­sens- und eines Wol­lens-Ele­men­tes in der Vor­stel­lung der han­deln­den Per­son9.

Die vor­sätz­li­che Her­bei­füh­rung einer Krank­heit durch eine ver­si­cher­te Per­son erfor­dert des­halb zunächst ihr Wis­sen dar­über, dass ihre Hand­lungs­wei­se, etwa die Dul­dung eines medi­zi­ni­schen Ein­griffs, zu die­ser Krank­heit füh­ren kann, wobei die Vor­stel­lung genügt, die Krank­heit kön­ne mög­li­che Fol­ge der Hand­lung sein. Die­ses Wis­sen kann, wie das Beru­fungs­ge­richt noch zutref­fend annimmt, ins­be­son­de­re auch aus der ärzt­li­chen Auf­klä­rung über mög­li­che Fol­gen einer geplan­ten Ope­ra­ti­on her­rüh­ren. Wird eine ver­si­cher­te Per­son wie hier dar­über auf­ge­klärt, dass die ope­ra­ti­ve Ein­brin­gung eines Fremd­kör­pers mit einer gewis­sen Häu­fig­keit einen natür­li­chen Absto­ßungs­pro­zess her­vor­ru­fen kann, so weiß die ver­si­cher­te Per­son fort­an um die­se mög­li­che Gefahr.

Damit ist jedoch noch nicht geklärt, ob auch das Wol­lens-Ele­ment des Vor­sat­zes erfüllt ist, das zum Wis­sen des Han­deln­den hin­zu­tre­ten muss. Zu Unrecht hat das Beru­fungs­ge­richt eine dies­be­züg­li­che geson­der­te Prü­fung mit der Erwä­gung für ent­behr­lich erach­tet, dass immer dann, wenn die ver­si­cher­te Per­son über mög­li­che Ope­ra­ti­ons­fol­gen auf­ge­klärt wer­de und die­se Fol­gen in einer "durch­aus bedeut­sa­men Zahl von Fäl­len" auf­trä­ten, bereits das so ver­mit­tel­te Wis­sen beding­ten Vor­satz begrün­de. Wäre das rich­tig, hät­te die aus Haf­tungs­grün­den regel­mä­ßig exten­si­ve medi­zi­ni­sche Auf­klä­rung über die mit einer gewis­sen Häu­fig­keit mög­li­chen Fol­gen geplan­ter ärzt­li­cher Ein­grif­fe nach § 201 VVG den weit­ge­hen­den Ver­lust des Kran­ken­ver­si­che­rungs­schut­zes für danach ein­tre­ten­de Kom­pli­ka­tio­nen zur Fol­ge.

Das Wol­lens-Ele­ment des Vor­sat­zes ist nur dann gege­ben, wenn der Han­deln­de im Wis­sen um den mög­li­chen Ein­tritt eines schäd­li­chen "Erfol­ges" sich mit die­sem im Inter­es­se der Hand­lung in der Wei­se abfin­det, dass er die­sen Erfolg bil­li­gend in Kauf nimmt10. Dabei ist nicht ent­schei­dend, wel­che Schlüs­se ein ver­stän­dig han­deln­der Drit­ter in der Rol­le des Han­deln­den aus des­sen Wis­sen hät­te zie­hen kön­nen oder müs­sen, denn das könn­te wenn der kon­kret Han­deln­de die­se Schlüs­se nicht gezo­gen hat – ledig­lich einen Fahr­läs­sig­keits­vor­wurf begrün­den. Ent­schei­dend ist viel­mehr allein die Vor­stel­lung, die der kon­kret Han­deln­de mit sei­nem Ver­hal­ten ver­bin­det. Dabei ver­läuft die Gren­ze zwi­schen bewuss­ter Fahr­läs­sig­keit und beding­tem Vor­satz bei der Pro­gno­se über den wei­te­ren Gesche­hens­ab­lauf.

Das lässt sich was das Beru­fungs­ge­richt ver­kannt hat nur für den Ein­zel­fall unter hier unter­blie­be­ner – umfas­sen­der Wür­di­gung der Fall­um­stän­de tref­fen. Ein Erfah­rungs­satz, wonach sich die ver­si­cher­te Per­son mit allen ihr durch ärzt­li­che Auf­klä­rung bekannt gewor­de­nen mög­li­chen Krank­heits­fol­gen eines geplan­ten ärzt­li­chen Ein­griffs, die mit einer gewis­sen Häu­fig­keit beob­ach­tet wer­den, im Sin­ne einer bil­li­gen­den Inkauf­nah­me abfin­det, besteht nicht. Einer sol­chen gene­ra­li­sie­ren­den Betrach­tung steht bereits die eben­falls nur all­ge­mei­ne Erwä­gung ent­ge­gen, dass sich Pati­en­ten einem ärzt­li­chen Ein­griff in aller Regel in der Hoff­nung unter­zie­hen, die­ser wer­de erfolg­reich und kom­pli­ka­ti­ons­frei ver­lau­fen. Wel­che Vor­stel­lun­gen eine ver­si­cher­te Per­son mit einem bevor­ste­hen­den ärzt­li­chen Ein­griff kon­kret ver­bin­det, muss des­halb stets im Ein­zel­fall geklärt wer­den.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 17. Febru­ar 2016 – IV ZR 353/​14

  1. BGH, Urteil vom 23.06.1993 – IV ZR 135/​92, BGHZ 123, 83, 85; st. Rspr. []
  2. vgl. zu die­sem Maß­stab BGH, Urtei­le vom 04.03.2015 – IV ZR 128/​14, r+s 2015, 383 Rn. 12; vom 10.12 2014 – IV ZR 289/​13, r+s 2015, 88 Rn. 26; vom 08.05.2013 – IV ZR 174/​12, r+s 2013, 334 Rn. 12; st. Rspr. []
  3. vgl. dazu LG Köln VersR 1983, 388 []
  4. vgl. nur BGH, Urtei­le vom 17.12 1986 IVa ZR 78/​85, BGHZ 99, 228 unter – II 2 a; vom 21.09.2005 – IV ZR 113/​04, BGHZ 164, 122 unter – II 1; vom 15.09.2010 – IV ZR 187/​07, r+s 2011, 75 Rn. 11 []
  5. Prölss/​Martin/​Voit, VVG 29. Aufl. § 192 Rn.20; Münch­Komm-VVG/­Ka­lis, § 192 Rn. 16; ders. in Bach/​Moser, Pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung 5. Aufl. § 1 MB/​KK Rn. 15, jeweils m.w.N. []
  6. vgl. BGH, Urteil vom 19.06.1952 – III ZR 295/​51, BGHZ 7, 30 unter 3 zu § 616 Abs. 2 BGB; vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 19.06.1963 3 RK 37/​59, BSGE 19, 179 unter II []
  7. vgl. OLG Nürn­berg VersR 2005, 1383, 1384; offen gelas­sen von OLG Köln VersR 1994, 1170; vgl. für die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung BSG NJW 1986, 1572, 1573 []
  8. vgl. BSG aaO []
  9. vgl. BGH, Urtei­le vom 20.12 2011 – VI ZR 309/​10 VersR 2012, 454 Rn. 9, 10 m.w.N.; vom 02.06.1993 – IV ZR 72/​92, VersR 1993, 960 unter – I 2 inso­weit in BGHZ 122, 388 nicht abge­druckt []
  10. BGH aaO m.w.N. []