Bestands­schutz in der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten (KVB)

Eine Mit­glied­schaft in der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten (KVB) fällt unter den Bestands­schutz für Alt­ver­si­che­rungs­ver­trä­ge nach § 193 Abs. 3 Satz 3 VVG und genügt den Anfor­de­run­gen an die Ver­si­che­rungs­pflicht.

Bestands­schutz in der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten (KVB)

Grund­sätz­lich hat nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG seit dem 1. Janu­ar 2008 jede Per­son mit Wohn­sitz im Inland die Pflicht zur Grund­ab­si­che­rung in einer Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung bei einem in Deutsch­land zuge­las­se­nen Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men. Ein Anspruch eines KVB-Mit­glieds auf Abschluss eines Ver­si­che­rungs­ver­tra­ges zum Basis­ta­rif besteht aber schon des­halb nicht, weil die Son­der­re­ge­lung für Alt­ver­trä­ge nach § 193 Abs. 3 Satz 3 VVG Anwen­dung fin­det. Danach genügt ein vor dem 1. April 2007, d.h. vor Inkraft­tre­ten des GKV-Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­set­zes (Art. 46 Abs. 1) ver­ein­bar­ter Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rungs­ver­trag den Anfor­de­run­gen des Sat­zes 1.

Die KVB ist zwar weder der gesetz­li­chen (§ 21 Abs. 2 SGB I, §§ 143 ff. SGB V) noch der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung zuzu­ord­nen, letz­te­res nicht wegen ihres Sta­tus als öffent­lich­recht­li­cher Kör­per­schaft 1, son­dern sie ist ein mit­glied­schaft­lich orga­ni­sier­ter rechts­fä­hi­ger Ver­band öffent­li­chen Rechts. Die Ansprü­che ihrer Mit­glie­der auf Gewäh­rung von Leis­tun­gen nach ihrem Tarif sind aber gleich­wohl pri­vat­recht­li­cher Art. Sie sind durch Sat­zung und Tarif den Ansprü­chen eines Ver­si­che­rungs­neh­mers einer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung nach­ge­bil­det und gehen über die­je­ni­gen öffent­lich­recht­li­chen Ansprü­che hin­aus, die Beam­ten nach den Bei­hil­fe­vor­schrif­ten zuste­hen. Es besteht kei­ne Zwangs­mit­glied­schaft, son­dern Bei­trä­ge wer­den nur auf­grund der auf Antrag erwor­be­nen Mit­glied­schaft an die KVB ent­rich­tet. Die Bei­trä­ge sind nicht pri­mär risi­ko­be­zo­gen, aber auch nicht unmit­tel­bar pro­zen­tu­al ein­kom­mens­ab­hän­gig; es wer­den besol­dungs­mä­ßig ein­an­der zuge­hö­ri­ge Ver­si­cher­ten­grup­pen ent­spre­chend ihrer wirt­schaft­li­chen Leis­tungs­fä­hig­keit zusam­men­ge­fasst. Die KVB kennt daher auch kei­nen ein­heit­li­chen Erstat­tungs­satz 2. Zwi­schen den Mit­glie­dern damit auch dem Klä­ger und der KVB besteht nach alle­dem ein pri­vat­recht­li­ches Ver­hält­nis, das ein beson­de­res Kran­ken­ver­sor­gungs­sys­tem zum Gegen­stand hat und der Rege­lung des § 193 Abs. 3 Satz 3 VVG unter­fällt.

Die Vor­schrift gilt für jeden vor dem 1. April 2007 abge­schlos­se­nen Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rungs­ver­trag, und zwar unab­hän­gig von des­sen Inhalt. Alt­ver­si­che­rungs­ver­trä­ge genü­gen den Anfor­de­run­gen an die Ver­si­che­rungs­pflicht auch dann, wie der Geset­zes­be­grün­dung unmiss­ver­ständ­lich zu ent­neh­men ist, wenn sie den in § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG beschrie­be­nen Min­dest­um­fang des Ver­si­che­rungs­schut­zes nicht erfül­len. Einer ent­spre­chen­den Anpas­sung an den gesetz­li­chen Min­dest­stan­dard bedarf es nicht. Der Gesetz­ge­ber woll­te damit den Bestands­schutz die­ser Ver­trä­ge gewähr­leis­ten 3. Es kommt danach nicht dar­auf an, ob die tarif­li­chen Leis­tun­gen, wel­che die KVB dem Klä­ger gewährt, den gesetz­li­chen Min­dest­um­fang abde­cken. Der Alt­ver­trag wird auf jeden Fall von der Bestands­schutz­re­ge­lung erfasst.

Unab­hän­gig davon ist bei den tarif­li­chen Leis­tun­gen, wel­che die KVB dem Klä­ger gewährt, eine Umge­hung der Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG nicht anzu­neh­men. Für ab dem 1. April 2007 geschlos­se­ne Ver­trä­ge, d.h. für Neu­ver­trä­ge, ord­net § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG an, dass der Ver­trag "min­des­tens eine Kos­ten­er­stat­tung für ambu­lan­te und sta­tio­nä­re Heil­be­hand­lung" umfas­sen muss. Ergän­zend ist § 192 Abs. 1 VVG her­an­zu­zie­hen. Gefor­dert wird inso­weit nur eine Kos­ten­er­stat­tung für "medi­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lung wegen Krank­heit oder Unfall­fol­gen". Bei der Fra­ge nach dem Umfang der Ver­si­che­rungs­pflicht ist vom Ziel des Gesetz­ge­bers aus­zu­ge­hen, dass jeder Bür­ger vor einer Gefähr­dung sei­ner wirt­schaft­li­chen Exis­tenz bei Krank­heit geschützt wer­den soll. In der Geset­zes­be­grün­dung heißt es, dass aus­rei­chend eine Absi­che­rung in Tari­fen ist, die eine Kos­ten­er­stat­tung für ambu­lan­te und sta­tio­nä­re Heil­be­hand­lung vor­se­hen 4. Der Basis­ta­rif soll nach Art, Höhe und Umfang der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­gleich­bar sein (§ 12 Abs. 1a Satz 1 VAG). Der Gesetz­ge­ber hat expli­zit auch die Mög­lich­keit der Ver­ein­ba­rung von (abso­lu­ten und pro­zen­tua­len) tarif­li­chen Selbst­be­hal­ten bis zu einer betrags­mä­ßi­gen Aus­wir­kung von 5.000 € geschaf­fen (§ 193 Abs. 3 Satz 1 VVG). Dass die­se sinn­ge­mäß anzu­wen­den­de Rege­lung 5 hier in unzu­läs­si­ger Wei­se über­schrit­ten wür­de, ist weder dar­ge­tan noch sonst ersicht­lich. Um der Ver­si­che­rungs­pflicht zu genü­gen, ist kei­ne Absi­che­rung zu 100% gebo­ten.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 4. April 2012 – IV ZR 125/​11

  1. BSGE 107, 177 Rn.20 ff.[]
  2. vgl. grund­le­gend BGH, Urtei­le vom 05.02.1981 IVa ZR 50/​80, BGHZ 79, 320 unter I und vom 29.10.2003 IV ZR 38/​03, VersR 2004, 58 unter 1[]
  3. BT-Drucks. 16/​4247 S. 67; so auch: Boe­ti­us, Pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung § 193 Rn. 110, 111; Bröm­mel­mey­er in Schwintowski/​Brömmelmeyer, PKVVG 2. Aufl. § 193 Rn. 29; Münch­Komm-VVG/­Ka­lis, § 193 Rn.20 f.; Mar­ko, Pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung 2. Aufl. B 14 ff.; Voit in Prölss/​Martin, VVG 28. Aufl. § 193 Rn. 15[]
  4. BT-Drucks. 16/​4247, S. 67[]
  5. vgl. Bröm­mel­mey­er aaO Rn. 25[]