Beweis­last­ver­tei­lung in der Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung

Bei einer Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung ist es grund­sätz­lich der Ver­si­che­rungs­neh­mer, der Ein­tritt und Fort­dau­er bedin­gungs­ge­mä­ßer Arbeits­un­fä­hig­keit dar­zu­le­gen und zu bewei­sen hat; die Vor­la­ge ärzt­li­cher Arbeits­un­fä­hig­keits­be­schei­ni­gun­gen nach § 4 (7) MB/​KT 1978 reicht dafür nicht aus.

Beweis­last­ver­tei­lung in der Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung

Hin­ge­gen ist es Auf­ga­be des Ver­si­che­rers, dar­zu­le­gen und zu bewei­sen, dass sei­ne Leis­tungs­pflicht zu dem von ihm behaup­te­ten Zeit­punkt wegen Berufs­un­fä­hig­keit der ver­si­cher­ten Per­son geen­det hat.

Bei einer Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung mit Bedin­gun­gen, wie sie die MB/​KT ent­hal­ten, gewährt der Ver­si­che­rer im Ver­si­che­rungs­fall für die Dau­er einer Arbeits­un­fä­hig­keit ein Kran­ken­ta­ge­geld im ver­trag­lich ver­ein­bar­ten Umfang (§ 1 (1) MB/​KT). Der Ver­si­che­rungs­fall ist gemäß § 1 (2) MB/​KT die medi­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lung einer ver­si­cher­ten Per­son wegen Krank­heit oder Unfall­fol­gen, in deren Ver­lauf Arbeits­un­fä­hig­keit ärzt­lich fest­ge­stellt wird. Maß­geb­li­ches Kri­te­ri­um für das Vor­lie­gen eines Ver­si­che­rungs­fal­les ist danach die zur medi­zi­ni­schen Heil­be­hand­lung hin­zu­tre­ten­de und in deren Ver­lauf ärzt­lich fest­ge­stell­te Arbeits­un­fä­hig­keit, deren Vor­aus­set­zun­gen in § 1 (3) MB/​KT näher bestimmt wer­den. Dabei ist es grund­sätz­lich der Ver­si­che­rungs­neh­mer, der Ein­tritt und Fort­dau­er bedin­gungs­ge­mä­ßer Arbeits­un­fä­hig­keit dar­zu­le­gen und zu bewei­sen hat, also Ein­tritt und Fort­be­stand der Vor­aus­set­zun­gen des § 1 (3) MB/​KT, soweit er vom Ver­si­che­rer mit die­ser Begrün­dung Ver­si­che­rungs­leis­tun­gen begehrt 1. Mit Vor­la­ge einer ärzt­li­chen Arbeits­un­fä­hig­keits­be­schei­ni­gung nach § 4 (7) MB/​KT allein hat er aller­dings noch nicht bewie­sen, dass er bedin­gungs­ge­mäß arbeits­un­fä­hig war; es genügt also nicht, dass er – in Erfül­lung sei­ner Anzei­ge­pflicht aus § 9 (1) i.V. mit § 4 (7) MB/​KT – dem Ver­si­che­rer Beschei­ni­gun­gen des ihn behan­deln­den Arz­tes vor­legt, in denen das (Fort-)Bestehen von Arbeits­un­fä­hig­keit attes­tiert wor­den ist. Zwar setzt der Ein­tritt des Ver­si­che­rungs­fal­les unter ande­rem vor­aus, dass Arbeits­un­fä­hig­keit wäh­rend der Heil­be­hand­lung "ärzt­lich fest­ge­stellt" wird; eine Beweis­re­gel, nach der es dem Ver­si­che­rer ver­wehrt sein könn­te, (spä­ter) die inhalt­li­che Rich­tig­keit die­ses Nach­wei­ses zu bestrei­ten, ergibt sich dar­aus aber nicht. Viel­mehr eröff­net dem Ver­si­che­rer erst der vom Ver­si­che­rungs­neh­mer vor­zu­le­gen­de Nach­weis die Mög­lich­keit der Prü­fung, ob der Ver­si­che­rungs­fall ein­ge­tre­ten ist, ohne dass er an die­sen gebun­den oder auch nur gehal­ten wäre, eine Nach­un­ter­su­chung gemäß § 9 (3) MB/​KT zu ver­lan­gen 2.

Nach § 15 lit. b Satz 2 MB/​KT liegt eine – die Zah­lung von Kran­ken­ta­ge­geld been­den­de – Berufs­un­fä­hig­keit vor, wenn die ver­si­cher­te Per­son nach medi­zi­ni­schem Befund im bis­her aus­ge­üb­ten Beruf auf nicht abseh­ba­re Zeit mehr als 50% erwerbs­un­fä­hig ist. Es geht nach die­ser Begriffs­be­stim­mung um einen Zustand (Erwerbs­un­fä­hig­keit), des­sen Fort­be­stand aus sach­kun­di­ger Sicht für nicht abseh­ba­re Zeit pro­gnos­ti­ziert wird, der jedoch typi­scher­wei­se nicht auch als end­gül­tig oder unver­än­der­lich beur­teilt wer­den kann. Denn es lässt sich eine ins Gewicht fal­len­de Bes­se­rung zu irgend­ei­nem spä­te­ren Zeit­punkt nicht sel­ten weder zuver­läs­sig vor­aus­sa­gen noch aus­schlie­ßen 3. Die erfor­der­li­che Pro­gno­se kann nur auf den jewei­li­gen Ein­zel­fall bezo­gen gestellt wer­den; sie ist abhän­gig von indi­vi­du­el­len Umstän­den, wie etwa dem Alter des Ver­si­cher­ten, der Art und Schwe­re sei­ner Erkran­kung und den Anfor­de­run­gen der von ihm zuletzt aus­ge­üb­ten Tätig­keit. Ein bestimm­ter Zeit­raum, für den die Pro­gno­se zu stel­len ist, im Sin­ne einer fes­ten zeit­li­chen Gren­ze – etwa von drei Jah­ren 4 – für die Beur­tei­lung einer Erwerbs­un­fä­hig­keit "auf nicht abseh­ba­re Zeit" lässt sich dem kla­ren und ein­deu­ti­gen Wort­laut der Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen nicht ent­neh­men; sie ist daher der Pro­gno­se auch nicht zugrun­de zu legen 5.

Die Pro­gno­se ist – gege­be­nen­falls rück­schau­end – für den Zeit­punkt zu stel­len, für den der Ver­si­che­rer das Ende sei­ner Leis­tungs­pflicht behaup­tet; für die sach­ver­stän­di­ge Beur­tei­lung bedin­gungs­ge­mä­ßer Berufs­un­fä­hig­keit sind die "medi­zi­ni­schen Befun­de" – d.h. alle ärzt­li­chen Berich­te und sons­ti­gen Unter­su­chungs­er­geb­nis­se – her­an­zu­zie­hen und aus­zu­wer­ten, die der dar­le­gungs- und beweis­be­las­te­te Ver­si­che­rer für die maß­geb­li­chen Zeit­punk­te vor­le­gen kann. Dabei ist es gleich, wann und zu wel­chem Zweck die medi­zi­ni­schen Befun­de erho­ben wur­den; auch müs­sen sie kei­ne – aus­drück­li­che oder wenigs­tens still­schwei­gen­de – ärzt­li­che Fest­stel­lung der Berufs­un­fä­hig­keit ent­hal­ten 6.

Nur eine der­ar­ti­ge Sicht­wei­se ent­spricht dem auch inso­weit kla­ren und ein­deu­ti­gen Wort­laut des § 15 lit. b MB/​KT, der aus der maß­geb­li­chen Sicht eines ver­stän­di­gen Ver­si­che­rungs­neh­mers nicht anders auf-gefasst wer­den kann; für die Unklar­hei­ten­re­gel des § 305c Abs. 2 BGB ist des­halb kein Raum. Für den medi­zi­ni­schen Befund nach § 15 lit. b MB/​KT, auf des­sen Grund­la­ge die Pro­gno­se einer Erwerbs­un­fä­hig­keit "auf nicht abseh­ba­re Zeit" erfolgt, kön­nen kei­ne stren­ge­ren Anfor­de­run­gen gel­ten, als für den medi­zi­ni­schen Befund i.S. von § 1 (3) MB/​KT, da sich die Pro­gno­se "vor­über­ge­hend" und die Pro­gno­se "auf nicht abseh­ba­re Zeit" spie­gel­bild­lich zuein­an­der ver­hal­ten. Zudem ist in § 15 lit. b MB/​KT – anders als in § 1 (2) MB/​KT für die Arbeits­un­fä­hig­keit – eine zusätz­li­che "ärzt­li­che Fest­stel­lung" der Berufs­un­fä­hig­keit nicht vor­ge­se­hen. Die ärzt­li­che Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit dient – was sich dem durch­schnitt­li­chen Ver­si­che­rungs­neh­mer wie­der­um ohne wei­te­res erschließt – einem bestimm­ten Zweck: Sie ist Vor­aus­set­zung für die Arbeits­un­fä­hig­keits­be­schei­ni­gung nach § 4 (7) MB/​KT, die der Ver­si­che­rungs­neh­mer dem Ver­si­che­rer nach § 9 (1) MB/​KT vor­zu­le­gen hat, nicht zuletzt um die Fäl­lig­keit der Ver­si­che­rungs­leis­tung nach § 6 (1) MB/​KT her­bei­zu­füh­ren; eine ver­gleich­ba­re Kon­stel­la­ti­on fin­det sich für die den Leis­tungs­be­zug been­den­de bedin­gungs­ge­mä­ße Berufs­un­fä­hig­keit hin­ge­gen nicht 7.

Dane­ben gibt das Merk­mal "nach medi­zi­ni­schem Befund" auch hier den Maß­stab vor, nach dem eine bedin­gungs­ge­mä­ße Berufs­un­fä­hig­keit beur­teilt wer­den soll, d.h. objek­tiv durch Ein­ho­lung eines neu­tra­len (gericht­li­chen) Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­tens unter Bei­zie­hung aller ver­füg­ba­ren medi­zi­ni­schen Unter­la­gen 8. Der wei­te­re Krank­heits­ver­lauf, wie er sich für die Zeit nach dem behaup­te­ten Ende der Leis­tungs­pflicht des Ver­si­che­rers ergibt, kann grund­sätz­lich kei­ne Berück­sich­ti­gung fin­den, da es dem Wesen einer – rück­schau­end auf ihre Rich­tig­keit über­prüf­ten – Pro­gno­se­ent­schei­dung wider­sprä­che, die Ent­wick­lung nach dem ent­schei­den­den Stich­tag und damit einen spä­te­ren Erkennt­nis­stand in die Bewer­tung ein­zu­be­zie­hen; der wei­te­re Krank­heits­ver­lauf kann des­halb auch nicht – wie dies zum Teil ange­nom­men wird 9 – als Indiz für die Rich­tig­keit oder Unrich­tig­keit der zum maß­geb­li­chen Zeit­punkt gestell­ten Pro­gno­se her­an­ge­zo­gen wer­den.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 30. Juni 2010 – IV ZR 163/​09

  1. vgl. BGH, Urteil vom 03.05.2000 – IV ZR 110/​99, VersR 2000, 841[]
  2. vgl. BGH, Urteil vom 03.05.2000, aaO[]
  3. BGH, Urteil vom 26.02.1992, aaO[]
  4. so OLG Hamm VersR 1997, 1087; OLG Köln VersR 1995, 284; OLG Koblenz r+s 1993, 473[]
  5. zutref­fend Wil­mes in Bach/​Moser, Pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung 4. Aufl. § 15 MB/​KT Rdn. 27 f.; Prölss in Prölss/​Martin, VVG 27. Aufl. § 15 MB/​KT 94 Rdn. 25; Ahl­burg in Hand­buch des Fach­an­walts, Ver­si­che­rungs­recht 3. Aufl. S. 1188 Rdn. 225[]
  6. zutref­fend Schub­ach in Mün­che­ner Anwalts­hand­buch, Ver­si­che­rungs­recht 2. Aufl. § 23 Rdn. 362[]
  7. anders Tscher­sich in Beck­man­n/­Ma­tu­sche-Beck­mann, Ver­si­che­rungs­rechts-Hand­buch 2. Aufl. § 45 Rdn. 44 f[]
  8. Wil­mes aaO Rdn. 27; Prölss aaO Rdn. 26[]
  9. vgl. OLG Zwei­brü­cken VersR 1991, 292 f.; Prölss aaO m.w.N.[]