Der Notlagentarif der privaten Krankenversicherung – und die Aufrechnung mit rückständigen Beiträgen

Im Notlagentarif der privaten Krankenversicherung ist der Versicherer nicht gehindert, mit rückständigen Beiträgen gegen Kostenerstattungsansprüche des Versicherungsnehmers aufzurechnen.

Die Neuregelung des so genannten Notlagentarif gemäß § 193 Abs. 6 bis 9 VVG wurde mit Wirkung zum 1.08.2013 durch das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.07.2013 eingeführt1. Sie erfolgte, weil aus Sicht des Gesetzgebers die bisherigen Vorschriften mit der Fortsetzung einer Versicherung im Basistarif bei ausstehenden Beitragsschulden aufgrund der zum Teil hohen Beitragsforderungen zu einer weiteren Überschuldung der Versicherungsnehmer geführt hätten. In der Praxis habe sich die bisherige Regelung zum Teil als unzweckmäßig erwiesen. Ziel der Neuregelung ist es daher, die Beitragsschuldner vor weiterer Überschuldung zu schützen, gleichzeitig ihre Notfallversorgung zu gewährleisten und das Kollektiv der Versichertengemeinschaft finanziell zu entlasten2.

In Rechtsprechung und Schrifttum wird die Frage, ob der Versicherer berechtigt ist, gegenüber Ansprüchen des Versicherungsnehmers auf Versicherungsleistungen aus dem Notlagentarif mit rückständigen Prämien aufzurechnen, unterschiedlich beurteilt.

Teilweise wird eine derartige Aufrechnung für unzulässig erachtet3. Begründet wird dies im Wesentlichen damit, nur durch ein Aufrechnungsverbot könne ein Mindestmaß an Versorgung des Versicherungsnehmers erreicht werden. Wäre der Versicherer zur Aufrechnung mit rückständigen Prämienforderungen berechtigt, so würde der Schutz des Versicherungsnehmers aus dem Notlagentarif faktisch entwertet und er müsste die Notfallleistungen gegenüber den medizinischen Leistungserbringern selbst übernehmen. Sei der Versicherer zur Aufrechnung berechtigt, bis sämtliche Prämienrückstände getilgt seien, so führe dies nach § 193 Abs. 9 Satz 1 VVG ohnehin zu einer Beendigung des Vertrages im No tlagentarif mit der Folge der Fortsetzung des Vertrages in dem vor dem Ruhen des Vertrages geltenden Tarif.

Ein anderer Teil der Rechtsprechung und des Schrifttums hält demgegenüber auch im Notlagentarif eine Aufrechnung des Versicherers mit rückständigen Prämienforderungen für zulässig4.

Die letztgenannte Ansicht trifft zu.

Zunächst enthält der Wortlaut der Neuregelungen der § 193 Abs. 6 bis 9 VVG keinerlei Anordnung eines Aufrechnungsverbotes des Versicherers. Rechtsfolge des in § 193 Abs. 6 Satz 1 bis 3 VVG geregelten Prämienrückstandes ist das Ruhen des Vertrages nach § 193 Abs. 6 Satz 4 VVG. Dieses tritt allerdings nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch ist oder wird (§ 193 Abs. 6 Satz 5 VVG). Solange der Vertrag ruht, gilt der Versicherungsnehmer als im Notlagentarif nach § 153 VAG versichert (§ 193 Abs. 7 Satz 1 VVG). Das Gesetz enthält sodann Einzelregelungen zur Ausgestaltung des Vertrages im Notlagentarif. Insbesondere entfallen Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse und Selbstbehalte während dieser Zeit (§ 193 Abs. 7 Satz 2 VVG). Ferner ist ein Wechsel in den oder aus dem Notlagentarif ausgeschlossen (§ 193 Abs. 7 Satz 4 VVG). § 193 Abs. 8 VVG regelt weiter die Mitteilungen, die der Versicherer dem Versicherungsnehmer im Einzelnen bei Fortsetzung des Vertrages im Notlagentarif zu machen hat. Der Wechsel in den Notlagentarif führt hierbei nicht dazu, dass die bisherigen Prämienrückstände entfallen. Vielmehr bleiben diese Forderungen des Versicherers bestehen. Dies ergibt sich im Umkehrschluss aus § 193 Abs. 9 Satz 1 VVG, wonach der Vertrag in dem Tarif fortgesetzt wird, in dem der Versicherungsnehmer vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind.

Auch aus § 153 VAG in der seit dem 1.01.2016 geltenden Fassung (bis 31.12 2015: § 12h VAG) ergibt sich kein Aufrechnungsverbot für den Versicherer. Die Regelung bestimmt, dass die Nichtzahler nach § 193 Abs. 7 VVG einen eigenständigen Tarif bilden. Der Notlagentarif sieht ausschließlich die Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind (§ 153 Abs. 1 Satz 2 VAG). Aus der Regelung in § 153 Abs. 2 Satz 6 VAG, wonach auf die im Notlagentarif zu zahlende Prämie die Alterungsrückstellung in der Weise anzurechnen ist, dass bis zu 25 Prozent der monatlichen Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden, kann hierbei entgegen der Ansicht der Revision nicht geschlossen werden, dass der Versicherer in der gänzlich anders gearteten Fallgestaltung der Geltendmachung von Leistungsansprüchen des Versicherungsnehmers nicht mit rückständigen Prämienforderungen seinerseits aufrechnen dürfte5. § 153 Abs. 2 Satz 6 VAG enthält trotz der Bezeichnung als Anrechnung der Sache nach eine Sonderregelung für eine Aufrechnung, weil er die Aufrechnung mit noch nicht fälligen Gegenforderungen gegenüber dem monatlichen Prämienanspruch erlaubt. Ein Ausschluss der Aufrechnung des Versicherers mit fälligen Forderungen aus Beitragsrückständen gegen den vom Eintritt eines Leistungsfalls abhängigen Erstattungsanspruch des Versicherungsnehmers lässt sich aus dieser Vorschrift nicht herleiten.

Nichts anderes folgt aus der systematischen Stellung der Regelung über den Notlagentarif. Der gesetzlichen Regelung lässt sich an keiner Stelle ein Aufrechnungsverbot für den Versicherer gegenüber Leistungsansprüchen des Versicherungsnehmers im Notlagentarif entnehmen.

Die grundsätzliche Zulässigkeit der Aufrechnung mit einer Prämienforderung des Versicherers ergibt sich zunächst aus § 394 Satz 2 BGB. Zwar findet eine Aufrechnung, soweit eine Forderung der Pfändung nicht unterworfen ist, gegen diese nicht statt (§ 394 Satz 1 BGB). Gegen die aus Kranken, Hilfsoder Sterbekassen, insbesondere aus Knappschaftskassen und Kassen der Knappschaftsvereine, zu beziehenden Hebungen können aber geschuldete Beiträge aufgerechnet werden (§ 394 Satz 2 BGB). Hieraus wird überwiegend geschlossen, dass der Versicherer berechtigt ist, ausnahmsweise auch gegen eigentlich gemäß § 850 b Abs. 1 Nr. 4 ZPO unpfändbaren Forderungen aufzurechnen6.

§ 35 VVG steht einer Aufrechnung durch den Versicherer ebenfalls nicht entgegen. Hiernach kann der Versicherer eine fällige Prämienforderung oder eine andere ihm aus dem Vertrag zustehende fällige Forderung gegen eine Forderung aus der Versicherung auch dann aufrechnen, wenn diese Forderung nicht dem Versicherungsnehmer, sondern einem Dritten zusteht. Entgegen der Auffassung der Revision findet § 35 VVG auch in der Krankenversicherung Anwendung7. § 194 VVG, der eine Regelung zu den anzuwendenden Vorschriften in der Krankenversicherung enthält, schließt § 35 VVG nicht von der Anwendbarkeit aus.

Die private Krankenversicherung ist auch anders als die Revision meint keine Pflichtversicherung im Sinne von §§ 113 ff. VVG mit der Folge eines Ausschlusses der Aufrechnung nach § 35 VVG (§ 121 VVG). Die §§ 113 ff. VVG finden ausschließlich auf eine Haftpflichtversicherung gemäß §§ 100 ff. VVG Anwendung. Nur dort ist die Anwendung von § 35 VVG ausgeschlossen. Eine Übertragung auf andere Versicherungsarten kommt nicht in Betracht8. Eine entsprechende Anwendung dieses Aufrechnungsverbots auf die private Krankenversicherung scheidet schon deshalb aus, weil anders als bei der Pflichtversicherung ein Direktanspruch gemäß § 115 VVG im Rahmen des Notlagentarifs gemäß § 193 Abs. 6 und 7 VVG nicht besteht. Die §§ 113, 121 VVG bezwecken auch nur den Schutz des außerhalb des Versicherungsverhältnisses stehenden Dritten, nicht aber des Versicherungsnehmers9.

Ferner ergibt sich ein Aufrechnungsverbot auch nicht aus der Entstehungsgeschichte des Gesetzes10. Den Gesetzesmaterialien zu dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung in der 17. Legislaturperiode lässt sich an keiner Stelle entnehmen, dass der Gesetzgeber dem Versicherer die Aufrechnung mit Prämienansprüchen gegenüber Leistungsansprüchen des Versicherungsnehmers untersagen wollte11. Hierfür ergibt sich auch nichts aus einer Antwort der Bundesregierung auf eine parlamentarische Anfrage in der 16. Legislaturperiode12. Die Antwort der Bundesregierung zur Unzulässigkeit einer Aufrechnung der eingereichten Rechnungen des Versicherten mit den noch ausstehenden Beitragszahlungen bezog sich allein auf die seinerzeit gültige Regelung für den Basistarif und ist für die Willensbildung des Gesetzgebers in der 17. Legislaturperiode mit der Einführung des Notlagentarifs ohne Aussagekraft.

Schließlich gebieten auch der Sinn und Zweck des Gesetzes nicht, dem Versicherer die Aufrechnung mit Prämienforderungen gegenüber Leistungsansprüchen des Versicherungsnehmers aus dem Notlagentarif zu untersagen. Ziel der Einführung des Notlagentarifs war es, die Beitragsschuldner vor weiterer Überschuldung zu schützen, gleic hzeitig ihre Notfallversorgung zu gewährleisten und das Kollektiv der Versichertengemeinschaft finanziell zu entlasten13. Diese Ziele werden auch im Falle einer zulässigen Aufrechnung nicht vereitelt.

Eine weitere Überschuldung des Beitragsschuldners wird dadurch vermieden, dass die Versicherung nicht im bisherigen Tarif oder im Basistarif, sondern im Notlagentarif mit geringeren Beiträgen fortgesetzt wird. Entsprechend wird einer weiteren Überschuldung für die Zukunft vorgebeugt. Demgegenüber führt der Notlagentarif wie bereits ausgeführt nicht dazu, dass auch die bisherigen Prämienforderungen des Versicherers untergehen. Diese bleiben vielmehr, wie sich aus § 193 Abs. 9 Satz 1 VVG ergibt, erhalten. Ziel des Notlagentarifs mit der Herabsetzung der Beitragspflicht ist es gerade auch, dem Versicherungsnehmer die Bezahlung rückständiger Prämien aus der Zeit vor der Ruhendstellung des Vertrages zu ermöglichen. Kommt es hierzu, so wird der Vertrag gemäß § 193 Abs. 9 Satz 1 VVG im bisherigen Tarif fortgesetzt.

Auch das vom Gesetzgeber vorgesehene Ziel einer Notfallversorgung wird erreicht, ohne dass es eines Aufrechnungsverbots bedürfte. Der Gesetzgeber hat vielmehr hierfür durch verschiedene Regelungen gesorgt. Zunächst bleibt dem Versicherungsnehmer auch im Notlagentarif der Versicherungsschutz erhalten. Gemäß § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG, der von den Regelungen des Notlagentarifs unberührt bleibt, ist jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG erfüllt, durch den Versicherer ausgeschlossen. Ist der Versicherungsnehmer wegen seiner finanziellen Verhältnisse nicht in der Lage, die Forderungen der Leistungserbringer selbst zu begleichen, so sieht das Gesetz wie schon oben erwähnt eine Lösung über § 193 Abs. 6 Satz 5 VVG vor. Hiernach tritt das Ruhen des Vertrages nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch ist oder wird. Die Hilfebedürftigkeit ist auf Antrag des Versicherungsnehmers vom zuständigen Träger zu bescheinigen. Hilfebedürftige Personen kommen deshalb entweder gar nicht in den Notlagentarif oder fallen mit Eintritt der Hilfebedürftigkeit aus diesem heraus14. Der Notlagentarif ist mithin anders als der Begriff nahelegt von vornherein nicht der Tarif für einen bedürftigen Versicherungsnehmer, der grundsätzlich nicht in der Lage ist, seinen Verpflichtungen aus dem Versicherungsvertrag nachzukommen und dem wegen seiner finanziellen Verhältnisse Ansprüche auf Leistungen aus dem Sozialgesetzbuch zustehen. Der Grund für die Nichtzahlung spielt beim Notlagentarif gerade keine Rolle. Es handelt sich bei ihm in der Sache um einen reinen Tarif für Nichtzahler, wie sich auch aus § 153 Abs. 1 Satz 1 VAG ergibt15. Ist der Versicherungsnehmer im Einzelfall trotz fehlender Hilfebedürftigkeit im Sinne von § 193 Abs. 6 Satz 5 VVG nicht in der Lage und/oder willens, Forderungen medizinischer Leistungserbringer selbst zu bezahlen, weil der Versicherer seine Leistungspflicht aus dem Notlagentarif nicht durch Bezahlung der Forderung des Leistungserbringers oder durch Freistellung erfüllt, sondern durch Aufrechnung mit ihm weiterhin zustehenden Prämienforderungen, fällt dies in seinen Risikobereich. Der Notlagentarif ist hierfür nicht vorgesehen, was sich schon daraus ergibt, dass er neben der Gewährleistung der Notfallversorgung, die er durch § 193 Abs. 6 Satz 5 VVG sichert, auch das Kollektiv der Versichertengemeinschaft entlasten soll16.

Hätte der Gesetzgeber über den Ausschluss des Kündigungsrechts gemäß § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG sowie von Risikozuschlägen, Leistungsausschlüssen und Selbstbehalten gemäß § 193 Abs. 7 Satz 2 VVG hinaus dem Versicherer trotz seines fortbestehenden Anspruchs auf Bezahlung der rückständigen Prämien das Recht nehmen wollen, mit seinem Anspruch auf rückständige Prämienleistungen gegenüber Leistungsansprüchen des Versicherungsnehmers aus dem Notlagentarif aufzurechnen, hätte er dies ausdrücklich normieren müssen, was er aber nicht getan hat.

Dabei ist auch kein Raum für eine Korrektur der gesetzlichen Regelung im Wege allgemeiner Billigkeitserwägungen oder nach Treu und Glauben. Dies gilt schon deshalb, weil der Gesetzgeber eine Regelung getroffen hat, die vor dem dargestellten Hintergrund keine planwidrige Lücke erkennen lässt. Dieses Fehlen einer planwidrigen Regelungslücke kann nicht über die vom Gesetzgeber bereits in § 193 Abs. 6 Satz 5 VVG vorgesehene Regelung hinaus korrigiert werden. Der Gesetzgeber hat etwa anders als beim Basistarif in § 192 Abs. 7 VVG beim Notlagentarif dem Leistungsträger auch keinen Anspruch auf unmittelbare Leistungserstattung gegen den Versicherer eingeräumt17. § 193 Abs. 6 bis 9 VVG kann entgegen der Ansicht der Revision keine gesetzgeberische Willensentscheidung des Inhalts entnommen werden, dass die privatrechtliche Vollstreckung per Aufrechnung mit Kostenerstattungsansprüchen für Heilbehandlungen abschließend durch das Ruhen der Leistungen und die Umstellung in den Notlagentarif ersetzt werden soll. Von einer vollständigen Aushöhlung des Notlagentarifs kann wie oben im Einzelnen gezeigt nicht gesprochen werden, wenn dem Versicherer weiterhin das Recht zur Aufrechnung mit Prämienansprüchen zusteht. Immerhin führt die zügige Begleichung der Prämienrückstände dazu, dass der Versicherungsnehmer zeitnah wieder in seinen ursprünglichen Tarif mit einem umfassenderen Leistungsspektrum als es der Notlagentarif vorsieht, zurückkehren kann (§ 193 Abs. 9 Satz 1 VVG).

Bundesgerichtshof, Urteil vom 5. Dezember 2018 – IV ZR 81/18

Fußnoten:

  1. BGBl. I S. 2423 []
  2. BT Drucks. 17/13079 S. 1, 6; 17/13947 S. 31 f.; vgl. ferner BGH, Urteil vom 06.07.2016 – IV ZR 169/15, VersR 2016, 1107 Rn. 25; OLG Oldenburg VersR 2017, 872, 873 []
  3. vgl. OLG Hamm VersR 2018, 925; Reiff in Prölss/Martin, VVG 30. Aufl. § 35 Rn. 2; HKVVG/Marko, 3. Aufl. § 193 Rn. 82; Brömmelmeyer in Schwintowski/Brömmelmeyer, PKVersR 3. Aufl. § 193 VVG Rn. 71; Wiemer, VersR 2016, 181; Laux, jurisPRVersR 11/2016 Anm. 3; vgl. ferner LSG NordrheinWestfalen, Urteil vom 25.01.2018 L 5 P 81/16, für die private Pflegepflichtversicherung; vgl. in diese Richtung ferner LG Köln VersR 2014, 993, 994 []
  4. vgl. OLG Jena VersR 2016, 1242, 1243 f. 2140]; LG Gera VersR 2015, 1413, 1414; LG Mainz, Beschluss vom 20.06.2018 4 S 1/18: LG Ravensburg, Beschluss vom 25.08.2016 1 O 77/16; Muschner in Langheid/Rixecker, VVG 5. Aufl. § 193 Rn. 88a; Voit in Prölss/Martin, VVG 30. Aufl. § 193 Rn. 40; Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 3. Aufl. § 193 Rn. 39; HKVAG/Brand, § 153 Rn. 21; BeckOKVAG/Franz/Frey, § 153 Rn. 43a [Stand: 1.09.2018]; Erdmann, VersR 2015, 1414; Mandler, Die Aufrechnung im System der privaten Krankenversicherung, 2016, S. 417 ff.; offen gelassen von OLG Oldenburg VersR 2017, 872, 874 18] []
  5. vgl. Mandler, Die Aufrechnung im System der privaten Krankenversicherung, 2016, S. 421 f. []
  6. vgl. OLG Jena VersR 2016, 1242, 1243 f. 29, 38]; Muschner in Langheid/Rixecker, VVG 5. Aufl. § 193 Rn. 88a; Voit in Prölss/Martin, VVG 30. Aufl. § 193 Rn. 40; HKVAG/Brand, § 153 Rn. 21; vgl. auch MünchKomm-BGB/Schlüter, 3. Aufl. § 394 Rn. 18; einschränkend BeckOKBGB/Dennhardt, § 394 Rn. 16 [Stand: 1.08.2018] []
  7. Reiff in Prölss/Martin, VVG 30. Aufl. § 35 Rn. 2; Rixecker in Langheid/Rixecker, VVG 5. Aufl. § 35 Rn. 3; Pilz in Schwintowski/Brömmelmeyer, PKVersR, 3. Aufl. § 35 VVG Rn. 4; Thessinga in Staudinger/Halm/Wandt, Versicherungsrecht 2. Aufl., § 35 VVG Rn. 1; a.A. LSG NordrheinWestfalen, Beschluss vom 16.10.2009 L 20 B 56/09 So ER, BeckRS 2009, 73630 unter – II 3 a; MünchKomm-VVG/Staudinger 2. Aufl. § 35 Rn. 3; Stagl/Brand in Looschelders/Pohlmann, VVG 3. Aufl. § 35 Rn. 6 []
  8. vgl. BGH, Urteil vom 06.12 2000 – IV ZR 28/00, VersR 2001, 235 unter – I 2 b zu § 35b VVG a.F. []
  9. vgl. MünchKomm-VVG/Brand, 2. Aufl. § 121 Rn. 1 []
  10. so zu Recht OLG Jena VersR 2016, 1242, 1243 f. 32] []
  11. vgl. BT-Drs. 17/13079 S. 1, 6 f., 9 f.; 17/13947 S. 31 f. []
  12. vgl. BT-Drs. 16/13892 S. 33 []
  13. BT Drucks. 17/13079 S. 6 []
  14. vgl. OLG Jena VersR 2016, 1242, 1244 35]; Muschner in Langheid/Rixecker, VVG 5. Aufl. § 193 Rn. 88a; Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 3. Aufl. § 193 Rn. 39; Erdmann, VersR 2015, 1414, 1416 []
  15. OLG Jena VersR 2016, 1242 Rn. 36; Reinhard in Looschelders/Pohlmann aaO []
  16. vgl. BT-Drs. 17/13079 S. 1, 6 []
  17. zur ebenfalls streitigen Frage einer Aufrechnungsmöglichkeit des Versicherers im Basistarif vgl. Voit in Prölss/Martin, VVG 30. Aufl. § 192 Rn. 225 []