Der Preis des Hör­ge­rä­tes

Eine Klau­sel in den Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen mit einer Leis­tungs­be­schrän­kung, wonach nur Hilfs­mit­tel in ange­mes­se­ner Aus­füh­rung zu erstat­ten sind, ver­stößt gegen das Trans­pa­renz­ge­bot, da sie nicht klar und ver­ständ­lich ist und den Ver­si­cher­ten unan­ge­mes­sen benach­tei­ligt.

Der Preis des Hör­ge­rä­tes

Mit die­ser Begrün­dung hat das Amts­ge­richt Mün­chen in dem hier vor­lie­gen­den Fall der Kla­ge eines Mün­che­ners statt­ge­ge­ben, der die gesam­ten Kos­ten sei­ner Hör­ge­rä­te von sei­ner Ver­si­che­rung erstat­tet bekom­men woll­te. Er hat­te eine pri­va­te Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung abge­schlos­sen. Die Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen ent­hiel­ten eine Klau­sel, in der fol­gen­des gere­gelt war: Erstat­tungs­fä­hig sind die Kos­ten für Hör­hil­fen in ange­mes­se­ner Aus­füh­rung (..).

Auf­grund einer beid­sei­ti­gen Schwer­hö­rig­keit wur­den dem Münch­ner ärzt­li­cher­seits Hör­ge­rä­te ver­ord­net. Er erwarb sol­che zum Preis von ins­ge­samt 4105 Euro und reich­te die Rech­nun­gen bei sei­ner Ver­si­che­rung ein. Die­se erstat­te­te aller­dings nur 2124 Euro mit der Begrün­dung, es sei­en ledig­lich Kos­ten für Hör­ge­rä­te zu bezah­len, die durch­schnitt­li­chen Anfor­de­run­gen genüg­ten. Indi­vi­du­el­le Bedürf­nis­se Ein­zel­ner sei­en nicht maß­geb­lich. Auf ande­re Wei­se könn­ten die ten­den­zi­ell hohen Kos­ten für Hilfs­mit­tel nicht beschränkt wer­den. Der Ver­si­cher­te könn­te vor­her nach­fra­gen, was er ersetzt bekom­me und somit auch abschät­zen, was er spä­ter erhal­te. Der Ver­si­cher­te war ande­rer Mei­nung. Er hielt die Klau­sel für unwirk­sam, da der Begriff in ange­mes­se­ner Aus­füh­rung kon­tur­los sei. Außer­dem brau­che er gera­de die­se Hör­ge­rä­te, da nur sie sei­ne Anfor­de­run­gen erfüll­ten und er ansons­ten erheb­li­che Defi­zi­te in sei­ner Kom­mu­ni­ka­ti­ons­fä­hig­keit hin­neh­men müss­te.

Nach Auf­fas­sung des Amts­ge­richts Mün­chen sei die vor­lie­gen­de Leis­tungs­be­schrän­kung, wonach Hilfs­mit­tel in ange­mes­se­ner Aus­füh­rung zu erstat­ten sei­en, sei nicht wirk­sam. Die Tarif­be­stim­mung benach­tei­li­ge den Ver­si­cher­ten unan­ge­mes­sen, da sie nicht klar und ver­ständ­lich sei. Sie ver­sto­ße somit gegen das Trans­pa­renz­ge­bot. Die­ses ver­lan­ge, dass die Vor­aus­set­zun­gen und Fol­gen so genau beschrie­ben wer­den, dass einer­seits für den Ver­wen­der der Bedin­gun­gen kei­ne unge­recht­fer­tig­ten Beur­tei­lungs­spiel­räu­me ent­stün­den, ande­rer­seits auch der Ver­si­cher­te ohne frem­de Hil­fe mög­lichst klar und ein­fach sei­ne Rech­te fest­stel­len kön­ne. Eine Klau­sel genü­ge dem Bestimmt­heits­ge­bot nur dann, wenn sie die Rech­te und Pflich­ten des Ver­si­cher­ten so klar und prä­zi­se wie mög­lich umschrei­be.

Die vor­lie­gen­de Klau­sel genü­ge die­sem Bestimmt­heits­ge­bot nicht, da unter­schied­li­che Inter­pre­ta­tio­nen mög­lich sei­en:

Die Tarif­be­din­gung kön­ne dahin­ge­hend ver­stan­den wer­den, dass damit nur die Prei­se für eine Aus­füh­rung mitt­le­rer Art und Güte erstat­tet wer­den, einer Aus­füh­rung, die durch­schnitt­li­chen Anfor­de­run­gen genü­ge, wobei indi­vi­du­el­le Bedürf­nis­se der jewei­li­gen Ver­si­che­rungs­neh­mer außen vor blie­ben. Der Ver­si­che­rungs­neh­mer hät­te in die­sem Fall kei­nen Anspruch auf die bes­te Qua­li­tät, müss­te sich aber auch nicht mit der schlech­tes­ten Qua­li­tät begnü­gen. Er müss­te sich gege­ben falls am Mit­tel bei­der Extre­me ori­en­tie­ren. Unklar blie­be aber dann, wel­che Qua­li­tät aus der brei­ten Palet­te eines oder ver­schie­de­ner Anbie­ter maß­ge­bend sein sol­le.

In einem mone­tä­ren Sinn wäre die Bestim­mung zu ver­ste­hen, wenn die Ver­si­che­rung die Rege­lung als eine Preis­be­gren­zung ver­stan­den wis­sen wol­le, obwohl es für die medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit auf Kos­ten­ge­sichts­punk­te gera­de nicht ankom­me. Die Preis­gren­ze, bis zu der ein Leis­tungs­an­spruch der ver­si­cher­ten Per­son bestehen sol­le, blie­be offen.

Die Rege­lung kön­ne aber auch dahin­ge­hend inter­pre­tiert wer­den, dass eine ange­mes­se­ne Aus­füh­rung eines Hör­ge­rä­tes erst dann zu beja­hen sei, wenn im kon­kre­ten Ein­zel­fall bezo­gen auf die kon­kre­te Hör­stö­rung und bezo­gen auf die kon­kre­ten Lebens­um­stän­de des jewei­li­gen Ver­si­che­rungs­neh­mers die Hör­stö­rung adäquat aus­ge­gli­chen wer­de. Denn was ange­mes­sen sei, hän­ge immer von den Umstän­den des Ein­zel­falls ab. Bei einer Hör­ge­rä­te­ver­sor­gung wäre dem­ge­mäß unter ande­rem maß­ge­bend, ob der Betrof­fe­ne berufs­tä­tig sei oder nicht, wel­chen Beruf der Ver­si­cher­te aus­übe und wel­che All­tags­si­tua­tio­nen das Hör­ge­rät dem­ge­mäß meis­tern müs­se. Da sich die Lebens­um­stän­de immer wie­der ändern kön­nen, wäre auch danach nicht von vorn­her­ein klar, in wel­cher Höhe dem Ver­si­cher­ten der Anspruch zuste­he.

Auch wenn die Anfor­de­run­gen an die Trans­pa­renz von All­ge­mei­nen Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen nicht über­spannt und auch unbe­stimm­te Rechts­be­grif­fe aus der Geset­zes­spra­che ver­wen­det wer­den dür­fen, sei es der Ver­si­che­rung zumut­bar, Preis­gren­zen der Erstat­tungs­fä­hig­keit von Hör­ge­rä­ten anzu­ge­ben. Dies zei­ge die ent­spre­chen­de Rege­lung für Bril­len und Kon­takt­lin­sen.

Dem Ver­si­che­rungs­neh­mer sei es jeden­falls nicht zuzu­mu­ten, eine Markt­ana­ly­se über die Prei­se aller ver­füg­ba­ren Hör­ge­rä­te vor­zu­neh­men. Eben­so kön­ne es nicht Sinn und Zweck einer Ver­trags­be­stim­mung sein, dass der Ver­si­che­rungs­neh­mer sich auf eine Markt­ana­ly­se sei­nes Ver­trags­part­ners, des Ver­si­che­rers, ver­las­sen müs­se, um sei­nen Leis­tungs­an­spruch bestim­men zu kön­nen. Des­halb hel­fe auch die Anre­gung der Ver­si­che­rung nicht wei­ter, dass der Klä­ger bei ihr hät­te nach­fra­gen kön­nen, um die Höhe sei­nes Leis­tungs­an­spruchs zu ermit­teln. Dadurch wür­den ihr gera­de die­je­ni­gen Beur­tei­lungs­spiel­räu­me eröff­net, die ihr als Ver­wen­der der Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen durch das Bestimmt­heits­ge­bot gera­de ver­schlos­sen wer­den sol­len.

Der Ver­si­cher­te habe daher (unter Berück­sich­ti­gung sei­ner Selbst­be­tei­li­gung von 10 Pro­zent) einen Ersatz­an­spruch.

Amts­ge­richt Mün­chen, Urteil vom 31. Okto­ber 2012 – 159 C 26871/​10