Die Behand­lung in der Sport­kli­nik – und die Erstat­tungs­pflicht der Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung

Die Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung ver­pflich­tet den Ver­si­che­rer gegen­über dem Ver­si­che­rungs­neh­mer nur zum Ersatz der­je­ni­gen Auf­wen­dun­gen, die die­sem in Bezug auf das ver­si­cher­te Risi­ko zur Erfül­lung von Ver­pflich­tun­gen aus berech­tig­ten Ansprü­chen Drit­ter erwach­sen sind 1.

Die Behand­lung in der Sport­kli­nik – und die Erstat­tungs­pflicht der Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung

Auf­wen­dungs­er­satz­an­sprü­che der Ver­si­che­rungs­neh­mers aus der Heil­be­hand­lung in einer Sport­kli­nik sind nur in Höhe der nach dem DRG-Sys­tem berück­sich­ti­gungs­fä­hi­gen Fall­pau­scha­len ent­stan­den (§ 17b KHG i.V.m. §§ 7 ff KHEntgG). Dar­über hin­aus­ge­hen­den Erstat­tungs­an­sprü­chen steht die Rege­lung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG ent­ge­gen, wonach eine mit einem Plan­k­ran­ken­haus räum­lich und orga­ni­sa­to­risch ver­bun­de­ne Pri­vat­kli­nik für all­ge­mei­ne, dem Ver­sor­gungs­auf­trag des Plan­k­ran­ken­hau­ses ent­spre­chen­de Kran­ken­haus­leis­tun­gen an die Ent­gelt­ober­gren­zen gebun­den ist, die sich aus dem Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rungs­ge­setz, dem Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz ("DRG-Fall­pau­scha­len­sys­tem") und der Bun­des­pfle­ge­satz­ver­ord­nung erge­ben.

Der Bun­des­ge­richts­hof hat mit Grund­satz­ur­teil vom 17.05.2018 2 ent­schie­den, dass § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG weder for­mell noch mate­ri­ell ver­fas­sungs­wid­rig ist und die Begren­zung der Ent­gelt­hö­he für "ver­bun­de­ne" Pri­vat­kli­ni­ken auch den hier vor­lie­gen­den Fall erfasst, dass zunächst eine Pri­vat­kli­nik betrie­ben wur­de, aus der sich eine wei­te­re Kli­nik als öffent­lich geför­der­tes Plan­k­ran­ken­haus ent­wi­ckel­te.

Bun­des­ge­richts­hof, Beschluss vom 30. August 2018 – III ZR 7/​18

  1. BGH, Urteil vom 12.03.2003 – IV ZR 278/​01, BGHZ 154, 154, 158 mwN[]
  2. BGH, Urteil vom 17.05.2018 – III ZR 195/​17, BeckRS 2018, 10540[]