Hör­ge­rä­te – und die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung

Für wel­ches Hör­ge­rät muss die (pri­va­te) Kran­ken­ver­si­che­rung leis­ten – und ab wann kann sich die Kran­ken­ver­si­che­rung auf den Leis­tungs­aus­schluss für eine Über­maß­be­hand­lung beru­fen? Nach § 5 Abs. 2 S. 1 der AVB (MB/​KK) kann der Ver­si­che­rer sei­ne Leis­tung zwar auf einen ange­mes­se­nen Betrag her­ab­set­zen. Vor­aus­set­zung ist jedoch, dass eine Heil­be­hand­lung oder sons­ti­ge Maß­nah­me, für die Leis­tun­gen ver­ein­bart sind, das medi­zi­nisch not­wen­di­ge Maß über­steigt.

Hör­ge­rä­te – und die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung

Nach der Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs muss der Ver­si­che­rer dabei dar­le­gen und gege­be­nen­falls bewei­sen, dass ein ande­res Hilfs­mit­tel ohne beson­de­re Aus­stat­tungs­merk­ma­le oder Funk­tio­nen eben­falls – gemes­sen an den Bedürf­nis­sen des Ver­si­che­rungs­neh­mers – das medi­zi­nisch not­wen­di­ge Maß erfüllt und zu einem nied­ri­ge­ren Preis auf dem Markt erhält­lich ist. Die­ser nied­ri­ge­re Preis, für den ein den medi­zi­ni­schen Not­wen­dig­kei­ten genü­gen­des Hilfs­mit­tel ohne die nicht benö­tig­ten zusätz­li­chen Aus­stat­tungs­merk­ma­le hät­te erwor­ben wer­den kön­nen, stellt dann zugleich den ange­mes­se­nen Betrag dar, auf den der Ver­si­che­rer sei­ne Leis­tung in die­sem Fall kür­zen kann 1.

Je teu­rer das Hör­ge­rät ist, des­to höher kann ein mög­li­cher Scha­den durch einen Unfall sein. In jedem Fall ist es dann eine loh­nens­wer­te Über­le­gung, mit der Ent­schei­dung für ein bestimm­tes Hör­ge­rät die­ses Hör­ge­rät zu ver­si­chern.

So lag der Fall in dem hier vom Amts­ge­richt Köln ent­schie­de­nen Fall jedoch nicht: Nach den Aus­füh­run­gen des Sach­ver­stän­di­gen sind die Aus­stat­tungs­merk­ma­le Raum­klang 3.0, 3D-Lärm­ma­nage­ment und 16 Fre­quenz­ka­nä­le audio­lo­gisch betrach­tet in der Lage, die Funk­tio­nen des natür­li­chen und gesun­den Hör­or­gans bes­ser nach­zu­bil­den als dies bei ein­fa­che­ren Hör­ge­rä­ten der Fall ist. Nach sei­ner Bewer­tung sind die­se Fea­ture medi­zi­nisch not­wen­dig im Hin­blick auf einen mög­lichst weit­ge­hen­den Behin­de­rungs­aus­gleichs. Fer­ner hat der Sach­ver­stän­di­ge bestä­tigt, dass die vom Ver­si­che­rungs­neh­mer mit Nicht­wis­sen bestrit­te­nen wei­te­ren Aus­stat­tungs­merk­ma­le bei dem erwor­be­nen Hör­ge­rä­ten vor­han­den sind. Zwar sei­en weder VC Lear­ning noch Auto­Pho­ne noch Musik Pan­ora­ma noch Power Bass der vom Ver­si­che­rungs­neh­mer erwor­be­nen Hör­ge­rä­te medi­zi­nisch not­wen­dig, jedoch erach­tet er sowohl die Aus­stat­tungs­merk­ma­le You­Ma­tic, Bin­aura­le Signal­ver­ar­bei­tung (Kom­pres­si­on), Feed­back Guard, als auch Künst­li­che Intel­li­genz (Pre­mi­um Plus) als sinn­voll und audio­lo­gisch ange­mes­sen.

Wei­ter führt der Sach­ver­stän­di­ge zwar aus, dass der Ver­si­che­rungs­neh­mer mit dem Ver­gleichs­mo­dell Oti­con Ino Pro mini Ex, wel­ches tech­nisch mit denen von der Kran­ken­ver­si­che­rung ange­ge­be­nen Gerä­ten ver­gleich­bar sei, in genorm­ter und repro­du­zier­ba­rer Mess­um­ge­bung gleich­wer­ti­ge Ergeb­nis­se wie mit den erwor­be­nen Hör­ge­rä­ten erzie­le. Zum Ver­sor­gungs­ziel im Rah­men einer Hör­ge­rä­te­ver­sor­gung gehört jedoch nicht nur die Ver­bes­se­rung für das Sprach­ver­ste­hen aus­schließ­lich gemes­sen anhand des Frei­bur­ger Ein­sil­ber­test. Viel­mehr ist die Funk­ti­ons­stö­rung des Gehörs mög­lichst umfang­reich aus­zu­glei­chen, sodass ein bes­se­res Sprach­ver­ste­hen auch bei Umge­bungs­ge­räu­schen und in grö­ße­ren Per­so­nen­grup­pen erzielt wer­den kann und Aus­wir­kun­gen im gesam­ten täg­li­chen Leben und damit bei der Befrie­di­gung von all­ge­mei­nen Grund­be­dürf­nis­sen besei­tigt oder gemil­dert wer­den. Die Ver­bes­se­rung des Sprach­ver­ste­hens ist dabei zwar in der Tat das ent­schei­den­de Kri­te­ri­um, wes­halb auch der Sach­ver­stän­di­ge L. dar­auf in sei­nem Gut­ach­ten vor­ran­gig abstellt. Soweit er aller­dings dar­über hin­aus aus­führt, dass das streit­ge­gen­ständ­li­che Hör­ge­rät zu erheb­li­chen Ver­ein­fa­chun­gen in bestimm­ten Hör­si­tua­tio­nen führt, belegt dies, dass es sich bei den Alter­na­tiv­ver­sor­gun­gen nicht um gleich­wer­ti­ge Hilfs­mit­tel han­delt.

Das Amts­ge­richt Köln teilt die Ansicht der Ver­si­che­rung, wonach die kon­kre­te pri­va­te und beruf­li­che Situa­ti­on des Ver­si­che­rungs­neh­mers bei der Fra­ge einer Über­maß­be­hand­lung unbe­acht­lich ist 2. Jedoch ist nach Ansicht des Amts­ge­richts die Funk­ti­on des natür­li­chen und gesun­den Hör­or­gans best­mög­lich nach­zu­bil­den, um einen mög­lichst weit­ge­hen­den Behin­de­rungs­aus­gleich zu errei­chen. Um dies zu gewähr­leis­ten, ist vor­lie­gend das streit­ge­gen­ständ­li­che Hör­ge­rät bes­ser geeig­net als die von der Ver­si­che­rung ange­führ­ten Alter­na­tiv­ver­sor­gun­gen.

Das streit­ge­gen­ständ­li­che Gerät führt mit­hin zu einer für die medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit maß­ge­ben­den audi­tiven Ver­bes­se­rung, da sie den Hör­ver­lust weit­ge­hen­der kom­pen­sie­ren, als die Ver­gleichs­mo­del­le ohne die oben genann­ten Funk­tio­nen.

Amts­ge­richt Köln, Urteil vom 27. Novem­ber 2018 – 146 C 73/​17

  1. BGH, Urteil vom 22.04.2015 – IV ZR 419/​13 , NJW-RR 2015, 984[]
  2. a.A. LG Köln, Urteil vom 15.11.2017 – 23 S 25/​16[]