Kran­ken­haus­kos­ten in der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung

Gemäß § 1 Abs. 1 S. 3 lit.a, Abs. 2 S. 1 MB/​KK 2009 hat die Beklag­te die Auf­wen­dun­gen des Ver­si­che­rungs­neh­mers für die medi­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lung einer ver­si­cher­ten Per­son wegen Krank­heit zu erset­zen. Aller­dings ver­pflich­tet die Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung als Pas­si­ven­ver­si­che­rung den Ver­si­che­rer gegen­über dem Ver­si­che­rungs­neh­mer nur zum Ersatz der­je­ni­gen Auf­wen­dun­gen, die die­sem in Bezug auf das ver­si­cher­te Risi­ko zur Erfül­lung von Ver­pflich­tun­gen aus berech­tig­ten Ansprü­chen Drit­ter erwach­sen sind 1.

Kran­ken­haus­kos­ten in der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung

Zur Ver­gü­tung all­ge­mei­ner Kran­ken­haus­leis­tun­gen im Sin­ne des § 2 Abs.1 KHEntgG eines unter das Pfle­ge­satz­recht fal­len­den Kran­ken­hau­ses dür­fen nur die in § 7 KHEntgG auf­ge­führ­ten Ent­gel­te berech­net wer­den.

Ande­re Ent­gel­te oder höhe­re Ent­gel­te dür­fen nicht erho­ben wer­den, auch nicht mit­tels einer pri­vat­recht­li­chen Ver­ein­ba­rung. Die Ver­ein­ba­rung der Ent­gel­te durch die Pfle­ge­satz­par­tei­en hat zivil­rechts­ge­stal­ten­de Wir­kung. Nach ihnen rich­tet sich auch das von dem Benut­zer zivil­recht­lich geschul­de­te Ent­gelt. Abwei­chen­de Ver­ein­ba­run­gen wären wegen Ver­sto­ßes gegen ein Gesetz nach § 134 BGB nich­tig. Die ein­zel­nen Ent­gel­te wer­den in § 7 Abs.1 S. 1 Nrn. 1 bis 7 KHEntgG auf­ge­führt. Ande­re Ent­gel­t­ar­ten gibt es nicht. Sie wären recht­lich unzu­läs­sig 2.

Da hier eine Fall­pau­scha­le i.S.v. §§ 7 Abs.1 S.1 Nr.1, 9 Abs.1 S.1 Nr.1 KHEntG für die von der Streit­ver­kün­de­ten durch­ge­führ­te The­ra­pie noch nicht ein­greift, kam nur ein Ent­gelt für eine NUB i.S.v. §§ 7 Abs.1 S. 1 Nr.6, 6 Abs.2 KHEntgG in Betracht. Die­se geson­der­ten Ent­gel­te nach § 6 Abs.2 KHEntgG sind von den Ver­trags­par­tei­en nach § 11 KHEntgG zu ver­ein­ba­ren 3. In § 11 Abs.1 KHEntgG wie­der­um fin­det sich der Ver­weis auf § 18 Abs.2 des Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rungs­ge­setz. Dar­aus ergibt sich, dass die Ver­ein­ba­rung über das Zusatz­ent­gelt nach § 6 Abs.2 KHEntG von dem Kran­ken­haus­trä­ger und bestimm­ten Sozi­al­leis­tungs­trä­gern abzu­schlie­ßen ist.

Eine – pri­vat­rechts­ge­stal­ten­de – Ver­ein­ba­rung des Zusatz­ent­gel­tes, die den Anfor­de­run­gen des § 6 Abs.2 KHEntgG genügt, war hier auch nicht etwa im Hin­blick dar­auf ent­behr­lich, dass in § 6 Abs. 2 S.1 KHEntgG die Rede davon ist, dass geson­der­te Ver­ein­ba­run­gen der Ver­trags­par­tei­en nach § 11 KHEntgG geschlos­sen wer­den "sol­len". Die Ver­trags­par­tei­en haben viel­mehr den gesetz­li­chen Auf­trag, die­se Ent­gel­te zu regeln. Die Soll-Vor­schrift ist eine ver­bind­li­che Vor­ga­be, die allen­falls in beson­ders begrün­de­ten Ein­zel­fäl­len eine Aus­nah­me zulässt 4. Es stand mit­hin nicht im Belie­ben des Kran­ken­hau­ses, eine Ver­ein­ba­rung nach § 6 Abs.2 KHEntG zu tref­fen. Dass hier ein beson­ders begrün­de­ter Ein­zel­fall vor­ge­le­gen hät­te, in wel­chem von einer sol­chen spe­zi­fi­schen Ver­ein­ba­rung abge­se­hen wer­den konn­te, ist vom Ver­si­cher­ten nicht aus­rei­chend vor­ge­tra­gen wor­den. Es ist nicht ersicht­lich, dass es hier im Rah­men der Ent­wick­lung der neu­en Behand­lungs­me­tho­de des Kran­ken­hau­ses nicht mög­lich gewe­sen wäre, den gesetz­lich vor­ge­schrie­be­nen Weg der Ent­gelt­ver­ein­ba­rung nach § 6 Abs.2 KHEntgG ein­zu­hal­ten. Der blo­ße Ver­weis auf die Ein­ma­lig­keit einer bestimm­ten NUB reicht jeden­falls nicht aus, um das betref­fen­de Pfle­ge­satz­kran­ken­haus von den gesetz­li­chen Vor­ga­ben des § 6 Abs.2 KHEntG zu befrei­en und – letzt­lich zu Las­ten der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rer – dem Pfle­ge­satz­kran­ken­haus außer­halb des gesetz­lich vor­ge­se­he­nen pro­ze­du­ra­len Rah­mens Ver­gü­tungs­ab­spra­chen zu tref­fen. Die blo­ße Novi­tät einer NUB kann hier­für jeden­falls nicht genü­gen, da es gera­de das Wesen der NUB ist, das die­se bis­lang in ihrer Art in Deutsch­land nicht eta­bliert war. Die Kate­go­rie einer "beson­ders neu­en NUB" ist im Gesetz nicht vor­ge­se­hen. Eine Schaf­fung einer der­ar­ti­gen recht­li­chen Kate­go­rie ist jeden­falls auf Grund­la­ge des klä­ge­ri­schen Vor­brin­gens in die­sem Rechts­streit nicht gebo­ten.

Han­sea­ti­sches Ober­lan­des­ge­richt Ham­burg, Urteil vom 17. Dezem­ber 2013 – 9 U 108/​13

  1. BGH, NJW 1998, 1790, sowie Urteil vom 12.03.2003 – IV ZR 278/​01, NJW 2003, 1596, jeweils m.w.N.[]
  2. vgl. Gam­perl, in: Dietz/​Bofinger, Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rungs­ge­setz, Stand 3/​2013, § 7 KHEntG, unter 2. und 3. [Sei­ten 113 und 114][]
  3. vgl. Gam­perl, a.a.O., § 6 KHEntG, unter 10. [Sei­te 108][]
  4. vgl. Tuschen/​Trefz, 2. Aufl., 2010, Erläu­te­run­gen zu § 6 KHEntgG, S. 279[]