Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung im Kran­ken­haus

Die Tarif­be­din­gung in der pri­va­ten Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung, die die Erstat­tung von Kos­ten pri­va­ter Kran­ken­häu­ser auf höchs­tens 150% der durch die Bun­des­pfle­ge­satz­ver­ord­nung bzw. das Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz für öffent­lich geför­der­te Kli­ni­ken vor­ge­ge­be­nen Ent­gel­te beschränkt, ist nach einer aktu­el­len Ent­schei­dung des Bun­des­ge­richts­hofs wirk­sam.

Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung im Kran­ken­haus

Dass die Beschrei­bung der Kap­pungs­gren­ze, die als Basis auf die Kran­ken­haus­ent­gel­te nach der Bun­des­pfle­ge­satz­ver­ord­nung oder dem Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz zurück­greift, für sich genom­men gegen das Über­ra­schungs­ver­bot des § 305c Abs. 1 BGB ver­stößt, ist nicht ersicht­lich. Denn eine Beschrän­kung des Leis­tungs­rah­mens, mit der der Ver­si­che­rungs­neh­mer – wie dar­ge­stellt – rech­nen muss, bedarf einer Anknüp­fungs­grö­ße; wenn die­se dem Bereich gesetz­lich gere­gel­ter Ent­gel­te ent­nom­men wird, ist das für sich genom­men weder über­ra­schend i.S. von § 305c Abs. 1 BGB noch intrans­pa­rent i.S. von § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB. Dass sich die Intrans­pa­renz nicht schon dar­aus her­lei­ten lässt, dass der Ver­si­che­rungs­neh­mer die Kon­kre­te Leis­tungs­pflicht der Höhe nach nicht ohne wei­te­re Nach­fra­ge ermit­teln kann, räumt die Revi­si­on selbst ein. Die Klar­heit und Durch­schau­bar­keit der Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen wür­de dadurch, dass ihnen die in Bezug genom­me­ne Bun­des­pfle­ge­satz­ver­ord­nung sowie das Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz im Wort­laut bei­gefügt wür­den, nicht ver­bes­sert. Das Trans­pa­renz­ge­bot ver­langt eine dem Ver­si­che­rungs­neh­mer ver­ständ­li­che Dar­stel­lung ins­be­son­de­re der von ihm hin­zu­neh­men­den Nach­tei­le und Belas­tun­gen nur soweit, wie dies den Umstän­den nach gefor­dert wer­den kann [1]. Die­sen Anfor­de­run­gen wird § 12 TB gerecht.

Beden­ken gegen die Wirk­sam­keit der Klau­sel könn­ten sich aller­dings unter dem Gesichts­punkt der Trans­pa­renz oder jeden­falls einer unan­ge­mes­se­nen Benach­tei­li­gung erge­ben, wenn die gere­gel­te Beschrän­kung der Leis­tungs­pflicht für Pri­vat­kran­ken­häu­ser dazu führt, dass deren gefor­der­te Ent­gel­te regel­mä­ßig nicht abge­deckt wer­den; damit wür­de zugleich die ver­spro­che­ne (§ 4 Abs. 4 MB/​KK) freie Wahl unter den öffent­li­chen und pri­va­ten Kran­ken­häu­sern ein­ge­schränkt.

Die Kos­ten für pri­va­te Kli­ni­ken sind grund­sätz­lich höher als die in der Bun­des­pfle­ge­satz­ver­ord­nung und dem Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz berück­sich­tig­ten Kos­ten, zu denen ins­be­son­de­re wesent­li­che Inves­ti­ti­ons­kos­ten nicht gehö­ren [2]. Rei­ne Pri­vat­kli­ni­ken sind daher in der Regel nicht in der Lage, ihre Prei­se so güns­tig zu gestal­ten wie in den Kran­ken­haus­plan auf­ge­nom­me­ne Häu­ser. Dem kann der Kran­ken­ver­si­che­rer, auch wenn er aus Grün­den der Kos­ten­dämp­fung an die Ent­gel­te öffent­lich geför­der­ter Kran­ken­häu­ser anknüpft, grund­sätz­lich dadurch ange­mes­sen Rech­nung tra­gen, dass er sei­ne Ober­gren­ze deut­lich über 100% der von öffent­li­chen Häu­sern gefor­der­ten Prei­se zieht. Auf die­se Wei­se kön­nen aller­dings nur gleich­ar­tig gebil­de­te Prei­se ver­gli­chen wer­den. In der von der Revi­si­on ange­spro­che­nen Ent­schei­dung ging es dage­gen um einen Ver­gleich zwi­schen Fall­pau­scha­len einer­seits und tages­glei­chen Pfle­ge­sät­zen ande­rer­seits [3]. Dar­aus ergab sich der Ein­druck, die Fall­pau­scha­le des pri­va­ten Kran­ken­hau­ses lie­ge neun­mal höher als die Prei­se öffent­lich geför­der­ter Kran­ken­häu­ser.

Der Klä­ger hat nicht behaup­tet, dass auch ande­re Pri­vat­kli­ni­ken für die bei ihm durch­ge­führ­te Ope­ra­ti­on oder ande­re ärzt­li­che Leis­tun­gen Ent­gel­te berech­nen, die die Kap­pungs­gren­ze des § 12 Abs. 2 TB über­schrei­ten. Dem­ge­gen­über hat die Beklag­te in den Tat­sa­chen­in­stan­zen dar­auf hin­ge­wie­sen, dass sich die durch­schnitt­li­chen Ent­gel­te öffent­lich geför­der­ter Kran­ken­häu­ser heu­te eben­falls nach Fall­pau­scha­len (Dia­gno­se­be­zo­ge­nen Fall­grup­pen) bestim­men, die zwi­schen den Kran­ken­kas­sen und der Deut­schen Kran­ken­haus­ge­sell­schaft aus­ge­han­delt wür­den.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 24. Juni 2009 – IV ZR 212/​07

  1. BGHZ 147, 354, 372; 141, 137, 143; Römer in Römer/​Langheid, VVG 2. Aufl. Vor­bem. zu § 1 Rdn. 14[]
  2. vgl. BGHZ 154, 154, 160 ff.[]
  3. BGHZ 154, 154, 156[]