Krankheitskostenversicherung im Krankenhaus

Die Tarifbedingung in der privaten Krankheitskostenversicherung, die die Erstattung von Kosten privater Krankenhäuser auf höchstens 150% der durch die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz für öffentlich geförderte Kliniken vorgegebenen Entgelte beschränkt, ist nach einer aktuellen Entscheidung des Bundesgerichtshofs wirksam.

Krankheitskostenversicherung im Krankenhaus

Dass die Beschreibung der Kappungsgrenze, die als Basis auf die Krankenhausentgelte nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz zurückgreift, für sich genommen gegen das Überraschungsverbot des § 305c Abs. 1 BGB verstößt, ist nicht ersichtlich. Denn eine Beschränkung des Leistungsrahmens, mit der der Versicherungsnehmer – wie dargestellt – rechnen muss, bedarf einer Anknüpfungsgröße; wenn diese dem Bereich gesetzlich geregelter Entgelte entnommen wird, ist das für sich genommen weder überraschend i.S. von § 305c Abs. 1 BGB noch intransparent i.S. von § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB. Dass sich die Intransparenz nicht schon daraus herleiten lässt, dass der Versicherungsnehmer die Konkrete Leistungspflicht der Höhe nach nicht ohne weitere Nachfrage ermitteln kann, räumt die Revision selbst ein. Die Klarheit und Durchschaubarkeit der Versicherungsbedingungen würde dadurch, dass ihnen die in Bezug genommene Bundespflegesatzverordnung sowie das Krankenhausentgeltgesetz im Wortlaut beigefügt würden, nicht verbessert. Das Transparenzgebot verlangt eine dem Versicherungsnehmer verständliche Darstellung insbesondere der von ihm hinzunehmenden Nachteile und Belastungen nur soweit, wie dies den Umständen nach gefordert werden kann1. Diesen Anforderungen wird § 12 TB gerecht.

Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel könnten sich allerdings unter dem Gesichtspunkt der Transparenz oder jedenfalls einer unangemessenen Benachteiligung ergeben, wenn die geregelte Beschränkung der Leistungspflicht für Privatkrankenhäuser dazu führt, dass deren geforderte Entgelte regelmäßig nicht abgedeckt werden; damit würde zugleich die versprochene (§ 4 Abs. 4 MB/KK) freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern eingeschränkt.

Die Kosten für private Kliniken sind grundsätzlich höher als die in der Bundespflegesatzverordnung und dem Krankenhausentgeltgesetz berücksichtigten Kosten, zu denen insbesondere wesentliche Investitionskosten nicht gehören2. Reine Privatkliniken sind daher in der Regel nicht in der Lage, ihre Preise so günstig zu gestalten wie in den Krankenhausplan aufgenommene Häuser. Dem kann der Krankenversicherer, auch wenn er aus Gründen der Kostendämpfung an die Entgelte öffentlich geförderter Krankenhäuser anknüpft, grundsätzlich dadurch angemessen Rechnung tragen, dass er seine Obergrenze deutlich über 100% der von öffentlichen Häusern geforderten Preise zieht. Auf diese Weise können allerdings nur gleichartig gebildete Preise verglichen werden. In der von der Revision angesprochenen Entscheidung ging es dagegen um einen Vergleich zwischen Fallpauschalen einerseits und tagesgleichen Pflegesätzen andererseits3. Daraus ergab sich der Eindruck, die Fallpauschale des privaten Krankenhauses liege neunmal höher als die Preise öffentlich geförderter Krankenhäuser.

Der Kläger hat nicht behauptet, dass auch andere Privatkliniken für die bei ihm durchgeführte Operation oder andere ärztliche Leistungen Entgelte berechnen, die die Kappungsgrenze des § 12 Abs. 2 TB überschreiten. Demgegenüber hat die Beklagte in den Tatsacheninstanzen darauf hingewiesen, dass sich die durchschnittlichen Entgelte öffentlich geförderter Krankenhäuser heute ebenfalls nach Fallpauschalen (Diagnosebezogenen Fallgruppen) bestimmen, die zwischen den Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft ausgehandelt würden.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 24. Juni 2009 – IV ZR 212/07

  1. BGHZ 147, 354, 372; 141, 137, 143; Römer in Römer/Langheid, VVG 2. Aufl. Vorbem. zu § 1 Rdn. 14 []
  2. vgl. BGHZ 154, 154, 160 ff. []
  3. BGHZ 154, 154, 156 []