Krankheitskostenversicherung – und die zweite Beinprothese

Sehen Tarifbedingungen zur privaten Krankheitskostenversicherung vor, dass Leistungen für „Hilfsmittel gleicher Art“ (nur) einmal innerhalb von drei Jahren erstattungsfähig sind, ist damit der konkrete Verwendungszweck des Hilfsmittels, insbesondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint.

Krankheitskostenversicherung – und die zweite Beinprothese

Die Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese ist medizinisch notwendig im Sinne von § 1 (2) MB/KK 20091; auch die vom Versicherungsnehmer beschaffte Badeprothese ist eine grundsätzlich erstattungsfähige Beinprothese im Sinne des in B Nr. 2.4 Abs. 2 des Tarifs AS 100 aufgestellten Hilfsmittelkataloges. Zutreffend nimmt das Berufungsgericht an, dass sich die Hauptprothese des Versicherungsnehmers infolge ihrer anspruchsvollen, spritzwasserempfindlichen Technik und ihres mangelnden Schutzes vor Spritzwasser zunächst nicht dafür eignet, den gebotenen Mobilitätsausgleich in denjenigen Lebenssituationen zu gewährleisten, in denen sie der Versicherungsnehmer, etwa beim Duschen oder im Schwimmbad auf dem Weg zum Schwimmbecken, der Gefahr aussetzt, mit Wasser in Berührung zu kommen. Das Ziel, dem Versicherungsnehmer die Teilhabe an den genannten Lebensbereichen zu ermöglichen; vom Leistungsversprechen des Versicherers gedeckt ist.

Allerdings bestimmt § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009, dass der Versicherer seine Leistung auf einen angemessenen Betrag herabsetzen kann, wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt. Dazu hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 22.04.20152 entschieden, dass von der genannten Leistungseinschränkung auch Hilfsmittel erfasst werden.

Der Beklagte hat unter Berufung auf § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009 geltend gemacht, die vom Versicherungsnehmer erstrebte Mobilität in Bereichen, bei denen eine Spritzwassergefahr bestehe, lasse sich dadurch erreichen, dass er seine Hauptprothese mittels eines Neoprenstrumpfes (eines sogenannten Skin-Überzuges) schütze, der für 350 € erworben werden könne. Zur Erläuterung hat sich der Beklagte auf eine zur Akte gereichte Broschüre des Herstellers solcher Prothesenschutz-Strümpfe bezogen.

Die Auffassung des Oberlandesgerichts Stuttgart3, dieser Schutz komme schon deshalb nicht in Betracht, weil er Wasserschäden nicht zuverlässig ausschließe, vielmehr die Gefahr bestehe, dass der Überzug reiße und dann unzumutbar hohe Schäden an der Hauptprothese des Versicherungsnehmers drohten, entbehrt einer tragfähigen Tatsachengrundlage, weil das Berufungsgericht ermessensfehlerhaft davon abgesehen hat, entweder gemäß § 144 ZPO sachverständige Hilfe zur Beurteilung der genannten Gefahr in Anspruch zu nehmen oder den Versicherungunternehmen auf die Klärungsbedürftigkeit dieser Frage hinzuweisen4.

Wenngleich dem Oberlandesgericht Stuttgart zuzugeben ist, dass bei der Prüfung, ob die Anschaffung einer Badeprothese eine Übermaßversorgung im Sinne von § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009 darstellt, auch die anderenfalls drohenden Kostenrisiken gegen den Anschaffungspreis abzuwägen sind, durfte es nicht ohne weiteres davon ausgehen, ein Neoprenstrumpf könne die Hauptprothese des Versicherungsnehmers nicht zuverlässig vor Wasser schützen. Der insoweit darlegungs- und beweisbelastete Beklagte hatte sich für seine Behauptung, die Hauptprothese lasse sich auch anderweitig und preiswerter schützen, lediglich auf eine Produktinformation des Herstellers von Neoprenstrümpfen gestützt. Das Berufungsgericht ist dem mit der Erwägung entgegengetreten, solche Überzüge könnten reißen und dann unverhältnismäßig hohe Schäden verursachen. Wie groß diese Gefahr ist, durfte es aber, da seine Ausführungen eigene Sachkunde im Umgang mit orthopädischen Hilfsmitteln nicht erkennen lassen, nicht entscheiden, ohne entweder sein von § 144 ZPO eröffnetes Ermessen dahingehend auszuüben, dass es von Amts wegen einen Sachverständigen für Orthopädietechnik mit der Klärung der vorgenannten Frage beauftragte, oder aber den Versicherungunternehmen gemäß § 139 ZPO auf die Klärungsbedürftigkeit hinzuweisen, um ihm so Gelegenheit zu geben, die Einholung des Sachverständigengutachtens förmlich zu beantragen.

Gegebenenfalls wäre auch zu klären, ob ein Neoprenüberzug in der Lage ist, im Bereich des Oberschenkels so dicht abzuschließen, dass sich das Einsickern von Duschwasser entlang der Haut selbst unter Berücksichtigung aller denkbaren Bewegungen des Benutzers zuverlässig ausschließen lässt. Erst wenn feststeht, wie hoch die Gefahr eines Versagens des Nässeschutzes zu veranschlagen ist, lässt sich abwägen, ob die Anschaffungskosten für die Badeprothese dazu in einem Missverhältnis stehen oder angemessen im Sinne von § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009 erscheinen.

Die Erstattungspflicht des Versicherungsunternehmens für die Anschaffungskosten der Badeprothese scheitert nicht daran, dass nach B Nr. 2.4 des Tarifs AS 100 Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art lediglich einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig sind. Zu Recht hat das Berufungsgericht diese Klausel dahin ausgelegt, dass sie der Kostenerstattung für die Badeprothese nicht entgegensteht. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen Verständnismöglichkeiten es bei der Auslegung der genannten Tarifklausel ankommt, wird die Formulierung „Hilfsmittel gleicher Art“ nicht dahin verstehen, dass damit die bloße Einordnung in die Begriffe des voranstehenden Hilfsmittelkataloges angesprochen wäre mit der Folge, dass binnen drei Jahren lediglich Anspruch auf Kostenerstattung für eine Bein- oder Armprothese, ein Hörgerät usw. bestünde. Stattdessen wird er annehmen, dass mit „gleicher Art“ der konkrete Verwendungszweck des betreffenden Hilfsmittels, insbesondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint ist, so dass die Klausel im Ergebnis lediglich auf eine Begrenzung so genannter Zweitversorgung oder auf Ersatzbeschaffung zielt.

Lässßt sich die Hauptprothese nicht ausreichend vor Spritzwasser schützen und ermöglicht deshalb keine Verwendung in Bereichen mit Wasserkontamination, so dient die Badeprothese gerade dem Zweck, dort eingesetzt zu werden, wo sich die Hauptprothese als ungeeignet erweist, die Mobilität des Versicherungsnehmers zu gewährleisten. Sie ist dann verglichen mit der Hauptprothese kein Hilfsmittel gleicher Art und unterfiele damit nicht der Dreijahresbegrenzung aus B Nr. 2.4 des Tarifs AS 100.

Der Bundesgerichtshof teilt auch nicht die vom Oberlandesgericht Stuttgart hilfsweise angestellte Erwägung, die Tarifbedingungen in der privaten Krankheitskostenversicherung müssten sich wegen der Versicherungspflicht aus § 193 Abs. 3 VVG und der Substitutionsfunktion der privaten Krankenversicherung in der Weise an den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung messen lassen, dass sie deren Leistungsumfang nicht unterschreiten dürften. Der Bundesgerichtshof hat in der Vergangenheit vielmehr wiederholt ausgesprochen, dass schon wegen der Strukturunterschiede beider Systeme Versicherte einer privaten Krankenversicherung nicht erwarten könnten, in gleicher Weise versichert zu sein wie Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung5. Anders als das Berufungsgericht meint, kann demzufolge jedenfalls für Krankheitskostenversicherungen, die – wie hier – nicht zu einem Basistarif abgeschlossen sind, den Vorschriften des Sozialgesetzbuches V, hier insbesondere § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, kein das Leistungsversprechen des privaten Krankenversicherers bestimmendes gesetzliches Leitbild entnommen werden.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 24. Juni 2015 – IV ZR 181/14

  1. zum Begriff der medizinischen Notwendigkeit vgl. nur BGH, Urteil vom 10.07.1996 – IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208, unter II 1, 2 und 3a 11, 12, 16][]
  2. IV ZR 419/13, r+s 2015, 297 Rn. 11 ff[]
  3. OLG Stuttgart, Urteil vom 28.04.2014 – 7 U 224/13[]
  4. vgl. dazu BGH, Urteile vom 05.07.1990 – I ZR 164/88, NJW 1991, 493 unter – III 2; vom 16.10.1986 – III ZR 121/85, NJW 1987, 591 unter – III 2[]
  5. vgl. nur BGH, Urteil vom 18.02.2009 – IV ZR 11/07, r+s 2009, 246 Rn. 16 m.w.N.[]