Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung – und die zwei­te Bein­pro­the­se

Sehen Tarif­be­din­gun­gen zur pri­va­ten Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung vor, dass Leis­tun­gen für "Hilfs­mit­tel glei­cher Art" (nur) ein­mal inner­halb von drei Jah­ren erstat­tungs­fä­hig sind, ist damit der kon­kre­te Ver­wen­dungs­zweck des Hilfs­mit­tels, ins­be­son­de­re bezo­gen auf das jeweils geschä­dig­te Kör­per­teil gemeint.

Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung – und die zwei­te Bein­pro­the­se

Die Ver­sor­gung eines bein­am­pu­tier­ten Ver­si­che­rungs­neh­mers mit einer Bein­pro­the­se ist medi­zi­nisch not­wen­dig im Sin­ne von § 1 (2) MB/​KK 2009 1; auch die vom Ver­si­che­rungs­neh­mer beschaff­te Bade­pro­the­se ist eine grund­sätz­lich erstat­tungs­fä­hi­ge Bein­pro­the­se im Sin­ne des in B Nr. 2.4 Abs. 2 des Tarifs AS 100 auf­ge­stell­ten Hilfs­mit­tel­ka­ta­lo­ges. Zutref­fend nimmt das Beru­fungs­ge­richt an, dass sich die Haupt­pro­the­se des Ver­si­che­rungs­neh­mers infol­ge ihrer anspruchs­vol­len, spritz­was­ser­emp­find­li­chen Tech­nik und ihres man­geln­den Schut­zes vor Spritz­was­ser zunächst nicht dafür eig­net, den gebo­te­nen Mobi­li­täts­aus­gleich in den­je­ni­gen Lebens­si­tua­tio­nen zu gewähr­leis­ten, in denen sie der Ver­si­che­rungs­neh­mer, etwa beim Duschen oder im Schwimm­bad auf dem Weg zum Schwimm­be­cken, der Gefahr aus­setzt, mit Was­ser in Berüh­rung zu kom­men. Das Ziel, dem Ver­si­che­rungs­neh­mer die Teil­ha­be an den genann­ten Lebens­be­rei­chen zu ermög­li­chen; vom Leis­tungs­ver­spre­chen des Ver­si­che­rers gedeckt ist.

Aller­dings bestimmt § 5 (2) Satz 1 MB/​KK 2009, dass der Ver­si­che­rer sei­ne Leis­tung auf einen ange­mes­se­nen Betrag her­ab­set­zen kann, wenn eine Heil­be­hand­lung oder sons­ti­ge Maß­nah­me, für die Leis­tun­gen ver­ein­bart sind, das medi­zi­nisch not­wen­di­ge Maß über­steigt. Dazu hat der Bun­des­ge­richts­hof mit Urteil vom 22.04.2015 2 ent­schie­den, dass von der genann­ten Leis­tungs­ein­schrän­kung auch Hilfs­mit­tel erfasst wer­den.

Der Beklag­te hat unter Beru­fung auf § 5 (2) Satz 1 MB/​KK 2009 gel­tend gemacht, die vom Ver­si­che­rungs­neh­mer erstreb­te Mobi­li­tät in Berei­chen, bei denen eine Spritz­was­ser­ge­fahr bestehe, las­se sich dadurch errei­chen, dass er sei­ne Haupt­pro­the­se mit­tels eines Neo­pren­strump­fes (eines soge­nann­ten Skin-Über­zu­ges) schüt­ze, der für 350 € erwor­ben wer­den kön­ne. Zur Erläu­te­rung hat sich der Beklag­te auf eine zur Akte gereich­te Bro­schü­re des Her­stel­lers sol­cher Pro­the­sen­schutz-Strümp­fe bezo­gen.

Die Auf­fas­sung des Ober­lan­des­ge­richts Stutt­gart 3, die­ser Schutz kom­me schon des­halb nicht in Betracht, weil er Was­ser­schä­den nicht zuver­läs­sig aus­schlie­ße, viel­mehr die Gefahr bestehe, dass der Über­zug rei­ße und dann unzu­mut­bar hohe Schä­den an der Haupt­pro­the­se des Ver­si­che­rungs­neh­mers droh­ten, ent­behrt einer trag­fä­hi­gen Tat­sa­chen­grund­la­ge, weil das Beru­fungs­ge­richt ermes­sens­feh­ler­haft davon abge­se­hen hat, ent­we­der gemäß § 144 ZPO sach­ver­stän­di­ge Hil­fe zur Beur­tei­lung der genann­ten Gefahr in Anspruch zu neh­men oder den Ver­si­che­rungun­ter­neh­men auf die Klä­rungs­be­dürf­tig­keit die­ser Fra­ge hin­zu­wei­sen 4.

Wenn­gleich dem Ober­lan­des­ge­richt Stutt­gart zuzu­ge­ben ist, dass bei der Prü­fung, ob die Anschaf­fung einer Bade­pro­the­se eine Über­maß­ver­sor­gung im Sin­ne von § 5 (2) Satz 1 MB/​KK 2009 dar­stellt, auch die ande­ren­falls dro­hen­den Kos­ten­ri­si­ken gegen den Anschaf­fungs­preis abzu­wä­gen sind, durf­te es nicht ohne wei­te­res davon aus­ge­hen, ein Neo­pren­strumpf kön­ne die Haupt­pro­the­se des Ver­si­che­rungs­neh­mers nicht zuver­läs­sig vor Was­ser schüt­zen. Der inso­weit dar­le­gungs- und beweis­be­las­te­te Beklag­te hat­te sich für sei­ne Behaup­tung, die Haupt­pro­the­se las­se sich auch ander­wei­tig und preis­wer­ter schüt­zen, ledig­lich auf eine Pro­dukt­in­for­ma­ti­on des Her­stel­lers von Neo­pren­strümp­fen gestützt. Das Beru­fungs­ge­richt ist dem mit der Erwä­gung ent­ge­gen­ge­tre­ten, sol­che Über­zü­ge könn­ten rei­ßen und dann unver­hält­nis­mä­ßig hohe Schä­den ver­ur­sa­chen. Wie groß die­se Gefahr ist, durf­te es aber, da sei­ne Aus­füh­run­gen eige­ne Sach­kun­de im Umgang mit ortho­pä­di­schen Hilfs­mit­teln nicht erken­nen las­sen, nicht ent­schei­den, ohne ent­we­der sein von § 144 ZPO eröff­ne­tes Ermes­sen dahin­ge­hend aus­zu­üben, dass es von Amts wegen einen Sach­ver­stän­di­gen für Ortho­pä­die­tech­nik mit der Klä­rung der vor­ge­nann­ten Fra­ge beauf­trag­te, oder aber den Ver­si­che­rungun­ter­neh­men gemäß § 139 ZPO auf die Klä­rungs­be­dürf­tig­keit hin­zu­wei­sen, um ihm so Gele­gen­heit zu geben, die Ein­ho­lung des Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­tens förm­lich zu bean­tra­gen.

Gege­be­nen­falls wäre auch zu klä­ren, ob ein Neo­pren­über­zug in der Lage ist, im Bereich des Ober­schen­kels so dicht abzu­schlie­ßen, dass sich das Ein­si­ckern von Dusch­was­ser ent­lang der Haut selbst unter Berück­sich­ti­gung aller denk­ba­ren Bewe­gun­gen des Benut­zers zuver­läs­sig aus­schlie­ßen lässt. Erst wenn fest­steht, wie hoch die Gefahr eines Ver­sa­gens des Näs­se­schut­zes zu ver­an­schla­gen ist, lässt sich abwä­gen, ob die Anschaf­fungs­kos­ten für die Bade­pro­the­se dazu in einem Miss­ver­hält­nis ste­hen oder ange­mes­sen im Sin­ne von § 5 (2) Satz 1 MB/​KK 2009 erschei­nen.

Die Erstat­tungs­pflicht des Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­mens für die Anschaf­fungs­kos­ten der Bade­pro­the­se schei­tert nicht dar­an, dass nach B Nr. 2.4 des Tarifs AS 100 Leis­tun­gen für Hilfs­mit­tel glei­cher Art ledig­lich ein­mal inner­halb von drei Kalen­der­jah­ren erstat­tungs­fä­hig sind. Zu Recht hat das Beru­fungs­ge­richt die­se Klau­sel dahin aus­ge­legt, dass sie der Kos­ten­er­stat­tung für die Bade­pro­the­se nicht ent­ge­gen­steht. Der durch­schnitt­li­che Ver­si­che­rungs­neh­mer, auf des­sen Ver­ständ­nis­mög­lich­kei­ten es bei der Aus­le­gung der genann­ten Tarif­klau­sel ankommt, wird die For­mu­lie­rung "Hilfs­mit­tel glei­cher Art" nicht dahin ver­ste­hen, dass damit die blo­ße Ein­ord­nung in die Begrif­fe des vor­an­ste­hen­den Hilfs­mit­tel­ka­ta­lo­ges ange­spro­chen wäre mit der Fol­ge, dass bin­nen drei Jah­ren ledig­lich Anspruch auf Kos­ten­er­stat­tung für eine Bein- oder Arm­pro­the­se, ein Hör­ge­rät usw. bestün­de. Statt­des­sen wird er anneh­men, dass mit "glei­cher Art" der kon­kre­te Ver­wen­dungs­zweck des betref­fen­den Hilfs­mit­tels, ins­be­son­de­re bezo­gen auf das jeweils geschä­dig­te Kör­per­teil gemeint ist, so dass die Klau­sel im Ergeb­nis ledig­lich auf eine Begren­zung so genann­ter Zweit­ver­sor­gung oder auf Ersatz­be­schaf­fung zielt.

Läs­sßt sich die Haupt­pro­the­se nicht aus­rei­chend vor Spritz­was­ser schüt­zen und ermög­licht des­halb kei­ne Ver­wen­dung in Berei­chen mit Was­ser­kon­ta­mi­na­ti­on, so dient die Bade­pro­the­se gera­de dem Zweck, dort ein­ge­setzt zu wer­den, wo sich die Haupt­pro­the­se als unge­eig­net erweist, die Mobi­li­tät des Ver­si­che­rungs­neh­mers zu gewähr­leis­ten. Sie ist dann ver­gli­chen mit der Haupt­pro­the­se kein Hilfs­mit­tel glei­cher Art und unter­fie­le damit nicht der Drei­jah­res­be­gren­zung aus B Nr. 2.4 des Tarifs AS 100.

Der Bun­des­ge­richts­hof teilt auch nicht die vom Ober­lan­des­ge­richt Stutt­gart hilfs­wei­se ange­stell­te Erwä­gung, die Tarif­be­din­gun­gen in der pri­va­ten Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung müss­ten sich wegen der Ver­si­che­rungs­pflicht aus § 193 Abs. 3 VVG und der Sub­sti­tu­ti­ons­funk­ti­on der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung in der Wei­se an den Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung mes­sen las­sen, dass sie deren Leis­tungs­um­fang nicht unter­schrei­ten dürf­ten. Der Bun­des­ge­richts­hof hat in der Ver­gan­gen­heit viel­mehr wie­der­holt aus­ge­spro­chen, dass schon wegen der Struk­tur­un­ter­schie­de bei­der Sys­te­me Ver­si­cher­te einer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung nicht erwar­ten könn­ten, in glei­cher Wei­se ver­si­chert zu sein wie Mit­glie­der der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung 5. Anders als das Beru­fungs­ge­richt meint, kann dem­zu­fol­ge jeden­falls für Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­run­gen, die – wie hier – nicht zu einem Basis­ta­rif abge­schlos­sen sind, den Vor­schrif­ten des Sozi­al­ge­setz­bu­ches V, hier ins­be­son­de­re § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, kein das Leis­tungs­ver­spre­chen des pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rers bestim­men­des gesetz­li­ches Leit­bild ent­nom­men wer­den.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 24. Juni 2015 – IV ZR 181/​14

  1. zum Begriff der medi­zi­ni­schen Not­wen­dig­keit vgl. nur BGH, Urteil vom 10.07.1996 – IV ZR 133/​95, BGHZ 133, 208, unter II 1, 2 und 3a 11, 12, 16][]
  2. IV ZR 419/​13, r+s 2015, 297 Rn. 11 ff[]
  3. OLG Stutt­gart, Urteil vom 28.04.2014 – 7 U 224/​13[]
  4. vgl. dazu BGH, Urtei­le vom 05.07.1990 – I ZR 164/​88, NJW 1991, 493 unter – III 2; vom 16.10.1986 – III ZR 121/​85, NJW 1987, 591 unter – III 2[]
  5. vgl. nur BGH, Urteil vom 18.02.2009 – IV ZR 11/​07, r+s 2009, 246 Rn. 16 m.w.N.[]