Las­ik-Augen­ope­ra­ti­on – und die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung

Eine Fehl­sich­tig­keit auf bei­den Augen von ‑3 bzw. ‑2,75 Diop­tri­en stellt eine Krank­heit im Sin­ne von § 1 Abs. 2 der Mus­ter­be­din­gun­gen für die Krank­heits­kos­ten- und Kran­ken­haus­ta­ge­geld­ver­si­che­rung dar. Der pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rer muss des­halb bei Vor­lie­gen der wei­te­ren Vor­aus­set­zun­gen auch die Kos­ten einer Las­ik-Ope­ra­ti­on zur Besei­ti­gung die­ser Fehl­sich­tig­keit tra­gen.

Las­ik-Augen­ope­ra­ti­on – und die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung

In dem die­sem Urteil des Bun­des­ge­richts­hofs zugrun­de lie­gen­den Rechts­streit begehr­te die Pati­en­tin, die eine sol­che Ope­ra­ti­on erfolg­reich hat­te durch­füh­ren las­sen, die Erstat­tung der dafür ange­fal­le­nen Kos­ten in Höhe von rund 3.500 €.

In § 1 Abs. 2 der dem Ver­si­che­rungs­ver­trag zugrun­de lie­gen­den All­ge­mei­nen Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen, die inso­weit den Mus­ter­be­din­gun­gen für die Krank­heits­kos­ten- und Kran­ken­haus­ta­ge­geld­ver­si­che­rung (MB/​KK) ent­spre­chen, heißt es: "Ver­si­che­rungs­fall ist die medi­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lung einer ver­si­cher­ten Per­son wegen Krank­heit oder Unfall­fol­gen (…)."

Die Kla­ge war in den Vor­in­stan­zen vor dem Amts­ge­richt und dem Land­ge­richt Hei­del­berg 1 erfolg­los geblie­ben. Das Land­ge­richt Hei­del­berg als Beru­fungs­ge­richt hat im Anschluss an Aus­füh­run­gen des vom Amts­ge­richt beauf­trag­ten medi­zi­ni­schen Sach­ver­stän­di­gen ange­nom­men, dass es bereits an einer bedin­gungs­ge­mä­ßen Krank­heit feh­le, weil vom Vor­lie­gen einer Krank­heit bei einer Fehl­sich­tig­keit nur gespro­chen wer­den kön­ne, wenn eine Abwei­chung vom natür­li­chen kör­per­li­chen Zustand der ver­si­cher­ten Per­son vor­lie­ge, die nicht dem nor­ma­len Ent­wick­lungs- oder Alte­rungs­pro­zess ent­spre­che. Nach den Aus­füh­run­gen des Sach­ver­stän­di­gen sei­en 30 – 40 % der Men­schen im mitt­le­ren Alter kurz­sich­tig und wer­de von einer patho­lo­gi­schen Myo­pie nach inter­na­tio­na­lem Stan­dard erst ab ‑6 Diop­tri­en gespro­chen. Auch sei der Pati­en­tin das Tra­gen einer Bril­le mög­lich und zumut­bar gewe­sen.

Der Bun­des­ge­richts­hof hat dem­ge­gen­über klar­ge­stellt, dass es für den Krank­heits­be­griff in All­ge­mei­nen Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen nicht auf das Ver­ständ­nis in medi­zi­ni­schen Fach­krei­sen, son­dern auf das Ver­ständ­nis eines durch­schnitt­li­chen Ver­si­che­rungs­neh­mers ankommt, der davon aus­ge­hen wird, dass zum Nor­mal­zu­stand der Seh­fä­hig­keit ein beschwer­de­frei­es Lesen und eine gefah­ren­freie Teil­nah­me am Stra­ßen­ver­kehr gehört; er wird das Vor­lie­gen einer bedin­gungs­ge­mä­ßen Krank­heit anneh­men, wenn bei ihm eine nicht nur ganz gering­fü­gi­ge Beein­träch­ti­gung die­ser kör­per­li­chen Nor­mal­funk­ti­on vor­liegt, die ohne Kor­rek­tur ein beschwer­de­frei­es Sehen nicht ermög­licht. Die Kor­rek­tur­be­dürf­tig­keit der bei der Pati­en­tin vor­lie­gen­den Kurz­sich­tig­keit und die medi­zi­ni­sche Indi­ka­ti­on für deren Behand­lung hat­te auch der Sach­ver­stän­di­ge im Streit­fall bejaht.

Der Bun­des­ge­richts­hof hat den Rechts­streit zur Prü­fung der wei­te­ren Fra­ge, ob die durch­ge­führ­te Ope­ra­ti­on eine medi­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lung dar­stell­te, an das Land­ge­richt Hhei­del­berg zurück­ver­wie­sen.

Der BGH hat dabei zugleich dar­auf hin­ge­wie­sen, dass die­se Not­wen­dig­keit bei der gege­be­nen Bedin­gungs­la­ge nicht allein wegen der Üblich­keit des Tra­gens einer Bril­le oder von Kon­takt­lin­sen ver­neint wer­den kann. Dies hat er damit begrün­det, dass das Tra­gen einer Seh­hil­fe in Bezug auf die Fehl­sich­tig­keit kei­ne Heil­be­hand­lung dar­stellt, Bril­len und Kon­takt­lin­sen viel­mehr ledig­lich Hilfs­mit­tel sind, mit denen kör­per­li­che Defek­te über einen län­ge­ren Zeit­raum aus­ge­gli­chen wer­den, und die ver­ein­bar­ten All­ge­mei­nen Ver­si­che­rungs-bedin­gun­gen dem Ver­si­che­rungs­neh­mer an kei­ner Stel­le deut­lich machen, dass die Erstat­tungs­fä­hig­keit der Kos­ten einer medi­zi­nisch not­wen­di­gen Heil­be­hand­lung grund­sätz­lich davon abhän­gen soll, ob er (dau­er­haft) auf ein Hilfs­mit­tel zurück­grei­fen kann, das den bei ihm bestehen­den anor­ma­len Kör­per­zu­stand aus­zu­glei­chen oder abzu­schwä­chen geeig­net ist, ohne am eigent­li­chen Lei­den etwas zu ändern.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 29. März 2017 – IV ZR 533/​15

  1. AG Hei­del­berg, Urteil vom 18.11.2014 – 30 C 103/​14; LG Hei­del­berg, Urteil vom 18.11.2015 – 4 S 49/​14[]