Nach­träg­li­che Wei­ge­rung der Kostenübernahme

Die Kos­ten­über­nah­me für kie­fer­or­tho­pä­di­sche Behand­lun­gen kann nicht nach­träg­lich dadurch aus­ge­schlos­sen wer­den, dass bei Ver­trags­ab­schluss nach „Ano­ma­lien“ gefragt wur­de und damit vom Ver­si­che­rungs­neh­mer in unzu­läs­si­ger Wei­se eine Wer­tung abver­langt wurde.

Nach­träg­li­che Wei­ge­rung der Kostenübernahme

Mit die­ser Begrün­dung hat das Ober­lan­des­ge­richt Frank­furt am Main in dem hier vor­lie­gen­den Fall ent­schie­den, dass die Kran­ken­ver­si­che­rung die Kos­ten von kie­fern­or­tho­pä­di­schen Auf­wen­dun­gen zu über­neh­men hat. Die Beru­fung gegen das vor­her­ge­hen­de Urteil des Land­ge­richts Gie­ßen hat­te über­wie­gend Erfolg, da die Beklag­te nicht zur Ver­trags­an­pas­sung unter Auf­nah­me eines Risi­ko­aus­schlus­ses für die Behand­lung von Zahnfehlstellungen/​Anomalien berech­tigt gewe­sen war.

Im März 2017 bean­trag­te der Klä­ger bei der Beklag­ten den Abschluss einer pri­va­ten Krank­heits­kos­ten- und Pfle­ge­ver­si­che­rung. Hin­sicht­lich sei­ner mit­zu­ver­si­chern­den, neun Jah­re alten Toch­ter beant­wor­te­te er fol­gen­de Fra­ge mit „nein“: „Bestehen/​bestanden in den letz­ten 3 Jah­ren Beschwer­den, Krank­hei­ten, Ano­ma­lien (auch Implan­ta­te (zum Bei­spiel Brust­im­plan­ta­te) und/​oder Unfall­fol­gen…), die nicht ärzt­lich …behan­delt wurden?“

Seit 2011 befand sich die Toch­ter in regel­mä­ßi­ger zahn­ärzt­li­cher Kon­trol­le. Es lag bei ihr unstrei­tig ein Eng­stand der Backen­zäh­ne vor. Nach­dem die Toch­ter im Som­mer 2017 einen Unfall erlit­ten hat­te, bei dem sie sich einen Zahn abbrach, wur­de im Zusam­men­hang mit die­ser Behand­lung die Indi­ka­ti­on für eine kie­fer­or­tho­pä­di­sche Behand­lung gestellt. So heißt es im Heil­be­hand­lungs- und Kos­ten­plan der Kie­fer­or­tho­pä­din vom Novem­ber 2017 u.a. „Platz­man­gel im UK (Unter­kie­fer), Sche­ren­biss Zahn 24, diver­se Rota­tio­nen und Kip­pun­gen“.

Von der Kran­ken­ver­si­che­rung wur­de die Kos­ten­über­nah­me ver­wei­gert. Nach ihrer Mei­nung habe der dem Klä­ger bekann­te Eng­stand der Backen­zäh­ne sei­ner Toch­ter eine anzei­ge­pflich­ti­ge „Ano­ma­lie“ im Sin­ne der Antrags­fra­ge dar­ge­stellt. Bei Kennt­nis hät­te sie den Ver­trag nicht ein­schrän­kungs­los ange­nom­men, son­dern einen Leis­tungs­aus­schluss für die kie­fer­or­tho­pä­di­sche Behand­lung ver­ein­bart. Dem­entspre­chend sei der Ver­trag wegen Anzei­ge­pflicht­ver­let­zung nach­träg­lich anzupassen.

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Durch die­se Wei­ge­rung der Kos­ten­über­nah­me lei­det nicht nur die Toch­ter auf­grund der zeit­li­chen Ver­zö­ge­rung, son­dern auch der Zahn­arzt hat sei­ne Arbeit dar­auf ein­zu­stel­len. Viel­fach hat sich bei Pro­ble­men mit Zah­lungs­über­nah­men eine digi­ta­le Pra­xis­soft­ware für Zahn­ärz­te bewährt, mit deren Hil­fe ein grund­sätz­li­cher Über­blick erleich­tert wird. In die­sem Fall hat sich der Vater und Klä­ger nicht mit der Hal­tung der Kran­ken­ver­si­che­rung abge­fun­den. Er habe erst­mals im Som­mer 2017 von der Not­wen­dig­keit einer kie­fer­or­tho­pä­di­schen Behand­lung Kennt­nis erlangt. Auf eine sol­che habe zuvor nichts hin­ge­deu­tet; ins­be­son­de­re auch nicht der Eng­stand der Backenzähne.

Nach­dem das Land­ge­richt Gie­ßen1 die Kla­ge auf Erstat­tung von Auf­wen­dun­gen für die kie­fer­or­tho­pä­di­sche Behand­lung abge­wie­sen hat­te, ver­folg­te der Klä­ger sein Ziel mit der Beru­fung weiter.

In sei­ner Urteils­be­grün­dung hat das Ober­lan­des­ge­richt Frank­furt am Main aus­ge­führt, dass die Beklag­te nicht zur Ver­trags­an­pas­sung unter Auf­nah­me eines Risi­ko­aus­schlus­ses für die Behand­lung von Zahnfehlstellungen/​Anomalien berech­tigt gewe­sen sei. Dar­über hin­aus habe der Klä­ger kei­ne Anzei­ge­pflich­ten ver­letzt. Soweit bei sei­ner Toch­ter ein Eng­stand der Backen­zäh­ne vor­ge­le­gen und ihm bekannt gewe­sen sei, sei dies nicht anzei­ge­pflich­tig gewesen.

Außer­dem hat das Ober­lan­des­ge­richt Frank­furt a.M. erklärt, dass man unter „Krank­heit“ im ver­si­che­rungs­ver­trag­li­chen Sin­ne „einen anor­ma­len Kör­per- oder Geis­tes­zu­stand, der eine nicht ganz uner­heb­li­che Stö­rung kör­per­li­cher oder geis­ti­ger Funk­tio­nen mit sich bringt“, ver­steht. Auch die Ver­si­che­rung habe nicht behaup­tet, dass der Eng­stand hier zu einer sol­chen Stö­rung kör­per­li­cher Funk­tio­nen führte.

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Wei­ter erör­ter­te das Ober­lan­des­ge­richt Frank­furt a.M. die sei­ner Mei­nung nach unkla­re Antrags­an­fra­ge nach einer „Ano­ma­lie“. So sei für den durch­schnitt­li­chen Ver­si­che­rungs­neh­mer nicht erkenn­bar, was unter einer Ano­ma­lie im Zahn­be­reich zu ver­ste­hen sei. Im Duden wird unter einer Ano­ma­lie eine Abwei­chung vom Nor­ma­len, eine kör­per­li­che Fehl­bil­dung ver­stan­den. Nach Auf­fas­sung des Ober­lan­des­ge­richts dürf­te der durch­schnitt­li­che Ver­si­che­rungs­neh­mer eher eine Miss­bil­dung, eine Behin­de­rung dar­un­ter ver­ste­hen, als eine Zahn- und Kie­fer­fehl­stel­lung. Dafür spre­che auch der Klam­mer­zu­satz, der auf Implan­ta­te ver­wei­se. Außer­dem kom­me hin­zu, dass dem Begriff der Ano­ma­lie eine gewis­se Dau­er­haf­tig­keit imma­nent sei, die bei der Toch­ter des Klä­gers feh­le. Denn der Zahn­sta­tus der neun­jäh­ri­gen Toch­ter sei auf­grund fort­schrei­ten­den Wachs­tums und Zahn­wech­sels aber natur­ge­mäß Ände­run­gen unter­wor­fen gewesen. 

Dar­über hin­aus ver­lan­ge die Fra­ge jeden­falls dem Ver­si­che­rungs­neh­mer in unzu­läs­si­ger Wei­se eine Wer­tung ab. Aber gera­de Fra­gen, die eine Wer­tung des Ver­si­che­rungs­neh­mers vor­aus­setz­ten, sei­en grund­sätz­lich unzu­läs­sig. Folg­lich könn­ten sie auch kei­ne Anzei­ge­pflicht begründen.

Ober­lan­des­ge­richt Frank­furt am Main, Urteil vom 24. März 2021 – 7 U 44/​20

  1. LG Gie­ßen, Urteil vom 07.02.2020 – 2 O 166/​19[]

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