Pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung – und die Auf­nah­me in den Basis­ta­rif

Ein Anspruch auf Auf­nah­me in den Basis­ta­rif der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung besteht nicht für Per­so­nen, die Emp­fän­ger lau­fen­der Leis­tun­gen nach dem Drit­ten, Vier­ten, Sechs­ten oder Sieb­ten Kapi­tel des Zwölf­ten Buches Sozi­al­ge­setz­buch sind, und die ohne den Bezug von Sozi­al­hil­fe der Ver­si­che­rungs­pflicht in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung im Sin­ne von § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 VVG i.V.m. § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V unter­lä­gen. Das gilt auch für Per­so­nen, deren Leis­tungs­be­zug erst­mals ab dem 1.01.2009 begon­nen hat.

Pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung – und die Auf­nah­me in den Basis­ta­rif

Gemäß § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 VVG ist der Ver­si­che­rer ver­pflich­tet, allen Per­so­nen mit Wohn­sitz in Deutsch­land, die nicht in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­si­che­rungs­pflich­tig sind, nicht zum Per­so­nen­kreis nach Nr. 1 oder Absatz 3 Satz 2 Nr. 3 und 4 gehö­ren und die nicht bereits eine pri­va­te Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung mit einem in Deutsch­land zum Geschäfts­be­trieb zuge­las­se­nen Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men ver­ein­bart haben, die der Pflicht nach Absatz 3 genügt, Ver­si­che­rung im Basis­ta­rif nach § 12 Abs. 1a VAG zu gewäh­ren. Die­se Vor­schrift kor­re­spon­diert mit der in § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG gere­gel­ten Ver­si­che­rungs­pflicht. Nach des­sen Satz 2 besteht die Ver­si­che­rungs­pflicht nicht für Per­so­nen, die

  1. in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­si­chert oder ver­si­che­rungs­pflich­tig sind oder
  2. Emp­fän­ger lau­fen­der Leis­tun­gen nach dem Drit­ten, Vier­ten, Sechs­ten und Sieb­ten Kapi­tel des Zwölf­ten Buches Sozi­al­ge­setz­buch sind für die Dau­er die­ses Leis­tungs­be­zugs und wäh­rend Zei­ten einer Unter­bre­chung des Leis­tungs­be­zugs von weni­ger als einem Monat, wenn der Leis­tungs­be­zug vor dem 1.01.2009 begon­nen hat.

Die Ver­si­che­rungs­pflicht in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung i.S. von § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 VVG rich­tet sich nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Hier­nach sind Per­so­nen ver­si­che­rungs­pflich­tig, die kei­nen ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall haben und

  1. zuletzt gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert waren oder
  2. bis­her nicht gesetz­lich oder pri­vat kran­ken­ver­si­chert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genann­ten Per­so­nen gehö­ren oder bei Aus­übung ihrer beruf­li­chen Tätig­keit im Inland gehört hät­ten.

Da die Kun­din bis­her weder gesetz­lich noch pri­vat kran­ken­ver­si­chert war, besteht für sie dem Grun­de nach eine Ver­si­che­rungs­pflicht in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V. Aller­dings bestimmt § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V, dass die­se Ver­si­che­rungs­pflicht nicht gilt für Emp­fän­ger lau­fen­der Leis­tun­gen nach dem Drit­ten, Vier­ten, Sechs­ten und Sieb­ten Kapi­tel des Zwölf­ten Buches und für Emp­fän­ger lau­fen­der Leis­tun­gen nach dem Asyl­be­wer­ber­leis­tungs­ge­setz. Bei wört­li­cher Anwen­dung von § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 und 4, Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 VVG i.V.m. § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b, Abs. 8a Satz 2 SGB V bestün­de mit­hin für Per­so­nen, die wie die Kun­din nach dem 1.01.2009 erst­mals Anspruch auf Sozi­al­hil­fe­leis­tun­gen nach dem SGB XII haben, ein Anspruch auf Auf­nah­me in den Basis­ta­rif einer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung, unab­hän­gig davon, ob sie zuvor gesetz­lich oder pri­vat oder über­haupt nicht kran­ken­ver­si­chert waren 1.

Dage­gen spre­chen aller­dings Sys­te­ma­tik, Ent­ste­hungs­ge­schich­te sowie Sinn und Zweck der Vor­schrif­ten. § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 und 4, Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 VVG i.V.m. § 5 Abs. 1 Nr. 13 und Abs. 8a SGB V sind dahin aus­zu­le­gen, dass Per­so­nen, die nicht der pri­va­ten, son­dern dem Grun­de nach der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung zuzu­ord­nen sind, auch dann nicht im Basis­ta­rif der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung zu ver­si­chern sind, wenn sie Sozi­al­hil­fe­leis­tun­gen ab dem 1.01.2009 bezie­hen 2.

Ein Anspruch auf Ver­si­che­rung im Basis­ta­rif der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung besteht nicht, wenn die Per­son in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­si­che­rungs­pflich­tig ist (§ 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 i.V.m. § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 VVG). Bezö­ge die Kun­din kei­ne Sozi­al­hil­fe­leis­tun­gen, wäre sie gesetz­lich ver­si­che­rungs­pflich­tig gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V, da sie bis­her nicht gesetz­lich oder pri­vat kran­ken­ver­si­chert war. Die gesetz­li­che Ver­si­che­rungs­pflicht besteht ledig­lich des­halb nicht, weil § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V das nega­ti­ve Tat­be­stands­merk­mal ent­hält, dass die Per­son kei­nen ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall haben darf. Ein der­ar­ti­ger ander­wei­ti­ger Anspruch kann ins­be­son­de­re für Emp­fän­ger lau­fen­der Leis­tun­gen nach dem Drit­ten, Vier­ten, Sechs­ten und Sieb­ten Kapi­tel SGB XII in Betracht kom­men. Inso­weit wird die­ses nega­ti­ve Tat­be­stands­merk­mal in § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V durch § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V kon­kre­ti­siert 3. Die Absi­che­rung im Krank­heits­fall erfolgt in die­sen Fäl­len durch den Sozi­al­hil­fe­trä­ger, der gemäß § 48 SGB XII i.V.m. § 264 Abs. 2 Satz 1 SGB V für die Über­nah­me der Kran­ken­be­hand­lung zustän­dig ist und dies auch durch die Neu­re­ge­lung des § 5 SGB V blei­ben soll 4. Hier­nach wird die Kran­ken­be­hand­lung von der Kran­ken­kas­se über­nom­men, wobei nach § 264 Abs. 7 SGB V die Auf­wen­dun­gen, die den Kran­ken­kas­sen durch die Über­nah­me der Kran­ken­be­hand­lung ent­ste­hen, ihnen von dem Trä­ger der Sozi­al­hil­fe vier­tel­jähr­lich erstat­tet wer­den. § 5 Abs. 8a Satz 2 und 3 SGB V die­nen mit­hin ledig­lich der Abgren­zung der Zustän­dig­keit des Sozi­al­hil­fe­trä­gers von der­je­ni­gen des gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rers in § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V 5. Ein Anspruch auf Auf­nah­me in den Basis­ta­rif der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung wird durch die­se Abgren­zungs­re­ge­lung hin­ge­gen nicht begrün­det 6.

Hier­für spricht auch die Ent­ste­hungs­ge­schich­te der Nor­men. So heißt es im Ent­wurf eines Geset­zes zur Stär­kung des Wett­be­werbs in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung zu § 5 Abs. 8a SGB V 7:

"… Mit der Rege­lung in Satz 2 wird erreicht, dass der Sozi­al­hil­fe­trä­ger wei­ter­hin für die Kran­ken­be­hand­lung der Emp­fän­ger von Leis­tun­gen nach dem Drit­ten bis Neun­ten Kapi­tel des Zwölf­ten Buches oder von lau­fen­den Leis­tun­gen nach § 2 des Asyl­be­wer­ber­leis­tungs­ge­set­zes zustän­dig bleibt."

sowie im Bericht des Aus­schus­ses für Gesund­heit 8:

"Satz 2 prä­zi­siert die Rege­lung zum Vor­rang der Leis­tungs­pflicht des Sozi­al­hil­fe­trä­gers, um sie für die­sen leich­ter umsetz­bar zu machen. Mit der Rege­lung in Satz 3 wird ein Anlie­gen des Bun­des­ra­tes über­nom­men. Die Vor­rang­re­ge­lung der Leis­tungs­pflicht des Sozi­al­hil­fe­trä­gers nach § 5 Abs. 8a Satz 2 für die Erbrin­gung von Hil­fen zur Gesund­heit soll nicht dadurch unter­lau­fen wer­den kön­nen, dass für eine unver­hält­nis­mä­ßig kur­ze Zeit der Leis­tungs­be­zug unter­bro­chen wird. Durch Satz 3 wird daher gere­gelt, dass der Sozi­al­hil­fe­trä­ger auch dann Hil­fen zur Gesund­heit erbringt, wenn der Anspruch auf lau­fen­de Leis­tun­gen nach Satz 2 für weni­ger als einen Monat unter­bro­chen wird."

Aus der Geset­zes­be­grün­dung ergibt sich nicht, dass durch die Rege­lung über die Zustän­dig­keit des Sozi­al­hil­fe­trä­gers für die Kran­ken­be­hand­lung in § 5 Abs. 8a SGB V und den dadurch beding­ten Aus­schluss der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rungs­pflicht in § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zugleich ein Anspruch auf Auf­nah­me in den Basis­ta­rif der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung nach § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 i.V.m. Abs. 3 Satz 2 VVG geschaf­fen wer­den soll­te. Die zustän­di­gen Sozi­al­äm­ter dür­fen sich nicht ihrer eige­nen Ver­pflich­tung aus § 48 SGB XII i.V.m. § 264 SGB V ent­zie­hen, indem sie Sozi­al­hil­fe­emp­fän­ger auf den Basis­ta­rif der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung ver­wei­sen 9.

Eine Ver­si­che­rung im Basis­ta­rif kommt viel­mehr nur dann in Betracht, wenn die Per­son grund­sätz­lich dem Bereich der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung zuzu­ord­nen ist 10. So heißt es bereits im Bericht des Aus­schus­ses für Gesund­heit zu § 5 SGB V 11:

"Der ab dem 1.01.2009 von der Pflicht zur Ver­si­che­rung erfass­te Per­so­nen­kreis ist im Zusam­men­hang mit den Rege­lun­gen zur Ver­si­che­rungs­pflicht in der GKV, ins­be­son­de­re mit der (vor­ran­gi­gen) Neu­re­ge­lung in § 5 Abs. 5 Nr. 13 des Fünf­ten Buches Sozi­al­ge­setz­buch zu sehen. Danach sind alle Ein­woh­ner, die bis­her nicht von der Ver­si­che­rungs­pflicht in der GKV erfasst sind und dort auch nicht frei­wil­lig ver­si­chert sind, und auch kei­ne ande­re Absi­che­rung im Krank­heits­fall haben, in die Ver­si­che­rungs­pflicht in der GKV ein­be­zo­gen, wenn sie dort zuletzt ver­si­chert waren. Per­so­nen mit Wohn­sitz in Deutsch­land, die zuletzt pri­vat kran­ken­ver­si­chert waren, müs­sen sich bei einem pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men ver­si­chern. Fehlt eine frü­he­re Kran­ken­ver­si­che­rung, wer­den sie in dem Sys­tem ver­si­chert, dem sie zuzu­ord­nen sind."

Eine der­ar­ti­ge Zuord­nung zu dem Sys­tem der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung besteht bei der Kun­din nicht. Sie war bis­her nicht pri­vat kran­ken­ver­si­chert. Auch gehört sie nicht zu dem Kreis der Per­so­nen, die im Übri­gen in den Bereich der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung fal­len wie Beam­te, Selb­stän­di­ge oder abhän­gig Beschäf­tig­te unter Über­schrei­tung der Ein­kom­mens­gren­ze.

Von die­sem Grund­satz der Zuord­nung der der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung zuge­wie­se­nen Ver­si­cher­ten geht auch das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt in sei­ner Ent­schei­dung vom 10.06.2009 zur ver­fas­sungs­recht­li­chen Zuläs­sig­keit des Basis­ta­rifs aus 12. Es weist dar­auf hin, dass eine Absi­che­rung gegen die Risi­ken im Krank­heits­fall nicht nur in der gesetz­li­chen oder pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung erfol­gen muss, son­dern es noch ein drit­tes Siche­rungs­sys­tem, auch "drit­te Säu­le" genannt, gibt 13. Hier­bei geht es um Leis­tun­gen der Krank­heits­für­sor­ge außer­halb von Kran­ken­ver­si­che­run­gen. Rege­lun­gen hier­zu fin­den sich etwa in § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 2 bis 4 VVG. Erfasst wer­den Per­so­nen, die Anspruch auf Heil­für­sor­ge haben oder bei­hil­fe­be­rech­tigt sind (etwa Beam­te und Sol­da­ten), Anspruch auf Leis­tun­gen nach dem Asyl­be­wer­ber­leis­tungs­ge­setz haben oder Emp­fän­ger von Sozi­al­hil­fe­leis­tun­gen nach dem SGB XII sind. Für der­ar­ti­ge Leis­tun­gen der Grund­si­che­rung zur Absi­che­rung des Krank­heits­ri­si­kos ist bei Sozi­al­hil­fe­emp­fän­gern gemäß § 48 SGB XII i.V.m. § 264 SGB V der jewei­li­ge Sozi­al­hil­fe­trä­ger zustän­dig 14.

Gegen eine Zuord­nung der Kun­din zum Bereich der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung und für einen Anspruch auf Ver­si­che­rung im Basis­ta­rif der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung spricht auch nicht die Rege­lung des § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 4 VVG. Hier­nach besteht die Ver­si­che­rungs­pflicht nicht für Per­so­nen, die Emp­fän­ger lau­fen­der Leis­tun­gen nach dem Drit­ten, Vier­ten, Sechs­ten und Sieb­ten Kapi­tel des Zwölf­ten Buches Sozi­al­ge­setz­buch sind für die Dau­er des Leis­tungs­be­zu­ges und wäh­rend Zei­ten einer Unter­bre­chung von weni­ger als einem Monat, wenn der Leis­tungs­be­zug vor dem 1.01.2009 begon­nen hat. Das ist bei der Kun­din nicht der Fall, da sie Sozi­al­hil­fe erst seit dem 1.05.2012 bezieht. Dar­aus folgt aber nicht, dass bei erst­ma­li­gem Sozi­al­hil­fe­be­zug ab dem 1.01.2009 ohne wei­te­res eine Ver­pflich­tung des Ver­si­che­rers zur Auf­nah­me in den Basis­ta­rif der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung bestün­de. Die Fra­ge, ob die gesetz­li­che Rege­lung auf einem redak­tio­nel­len Feh­ler beruht 15, kann hier­bei offen blei­ben. Viel­mehr bleibt die Rege­lung auch unter Anwen­dung des in ihr ent­hal­te­nen Stich­tags­prin­zips sinn­voll. Aus ihr folgt zunächst, dass für Per­so­nen, die vor dem 1.01.2009 Sozi­al­hil­fe­leis­tun­gen bezo­gen haben, kei­ne Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 193 Abs. 3 VVG besteht und ent­spre­chend kei­ne Ver­pflich­tung des Ver­si­che­rers in Betracht kommt, sie im Basis­ta­rif zu ver­si­chern 16. Für die­sen Per­so­nen­kreis kommt es nicht dar­auf an, ob er vor dem Bezug von Sozi­al­hil­fe­leis­tun­gen gesetz­lich oder pri­vat oder über­haupt nicht kran­ken­ver­si­chert war.

Die­se Dif­fe­ren­zie­rung ist dem­ge­gen­über für Per­so­nen vor­zu­neh­men, die erst­mals ab dem 1.01.2009 Sozi­al­hil­fe­leis­tun­gen bezie­hen. Bei die­sen ist maß­geb­lich, ob sie dem Grun­de nach dem Sys­tem der gesetz­li­chen oder pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung zuzu­ord­nen sind oder ob sie zu einem drit­ten Siche­rungs­sys­tem gehö­ren. Die Kun­din unter­fällt nicht dem Sys­tem der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung, da sie zu kei­nem Zeit­punkt pri­vat kran­ken­ver­si­chert war und auch nicht zu dem Kreis der typi­scher­wei­se pri­vat Kran­ken­ver­si­cher­ten (Beam­te, Selb­stän­di­ge, abhän­gig beschäf­tig­te Arbeit­neh­mer über einer bestimm­ten Ein­kom­mens­gren­ze) gehört. Viel­mehr ist sie gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V dem Grun­de nach gesetz­lich kran­ken­ver­si­che­rungs­pflich­tig. Die­se Ver­si­che­rungs­pflicht, die einen Anspruch auf Ver­si­che­rung im Basis­ta­rif der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung aus­schließt, ist ledig­lich für die Zeit­räu­me unter­bro­chen, in denen sie Sozi­al­hil­fe­leis­tun­gen erhält. Für die­se ist auf­grund der Zustän­dig­keits­re­ge­lung in § 5 Abs. 8a Satz 2 und 3 SGB V der Sozi­al­hil­fe­trä­ger ein­tritts­pflich­tig. Ein Anspruch auf Auf­nah­me in die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung lässt sich hier­aus nicht her­lei­ten.

Auf der Grund­la­ge der vor­ste­hen­den Erwä­gun­gen ist es nicht erfor­der­lich, eine ver­fas­sungs­kon­for­me Aus­le­gung von § 193 Abs. 5 Satz 1 VVG vor­zu­neh­men 17. Eine sach­ge­rech­te Lösung ergibt sich wie dar­ge­stellt bereits durch die Aus­le­gung des Begriffs der Ver­si­che­rungs­pflicht in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung i.S. von § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 und Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 VVG.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 16. Juli 2014 – IV ZR 55/​14

  1. so LG Regens­burg, Urteil vom 11.08.2011 3 O 408/​11 (3); wei­te­re Nach­wei­se bei Göbel/​Köther, VersR 2014, 537, 538; in die­se Rich­tung auch Voit in Prölss/​Martin, VVG 28. Aufl. § 193 Rn.20[]
  2. so auch OLG Köln VersR 2014, 454; LG Ber­lin VersR 2014, 455; LG Bochum, Beschluss vom 08.04.2013 I4 O 19/​13, juris; LG Bonn, Urteil vom 07.05.2013 9 O 355/​12; LG Koblenz, Urteil vom 14.03.2013 16 O 37/​13; Pabst, NZS 2012, 772, 777 f.; Laux, juris­PR-VersR 11/​2013 Anm. 1; Lang­heid in Römer/​Langheid, VVG 4. Aufl. § 193 Rn. 54; Göbel/​Köther, VersR 2014, 537, 539 f.; wohl auch Münch­Komm-VVG/­Ka­lis, § 193 Rn. 17; HK-VVG/­Mar­ko, 2. Aufl. § 193 Rn. 24, 47[]
  3. BSG, Urteil vom 06.10.2010 B 12 KR 25/​09 R, BSGE 107, 26 Rn. 13[]
  4. BSG aaO Rn. 14, 24[]
  5. BSGE aaO Rn. 13, 24[]
  6. LG Bochum, Beschluss vom 08.04.2013 I4 O 19/​13 25; Pabst, NZS 2012, 772, 773 f., 776[]
  7. BT-Drs. 16/​3100 S. 95[]
  8. BT-Drs. 16/​4247 S. 29[]
  9. vgl. Pabst, NZS 2012, 772, 773[]
  10. vgl. LG Bochum, Beschluss vom 08.04.2013 I4 O 19/​13 23 ff.; LG Bonn, Urteil vom 07.05.2013 9 O 355/​12; LG Koblenz, Urteil vom 14.03.2013 16 O 37/​13; Göbel/​Köther, VersR 2014, 537, 539[]
  11. BT-Drs. 16/​4247 S. 67[]
  12. BVerfG, VersR 2009, 957 Rn. 172, 187[]
  13. BVerfG, aaO Rn. 14[]
  14. vgl. LG Bonn, Urteil vom 07.05.2013 9 O 355/​12; LG Bochum, Beschluss vom 08.04.2013 I4 O 19/​13 24; Pabst, NZS 2012, 772, 774; Laux, juris­PR-VersR 11/​2013 Anm. 1[]
  15. so Pabst, NZS 2012, 772, 777; Laux aaO[]
  16. vgl. BT-Drs. 16/​4247 S. 67[]
  17. so LG Bochum, Beschluss vom 08.04.2013 I4 O 19/​13 24; LG Bonn, Urteil vom 07.05.2013 9 O 355/​12[]