Pri­vat­kli­nik oder Kas­sen­ab­tei­lung?

Der Pati­ent, der ein Kran­ken­haus besucht, in dem – ohne dass er das weiß – unter einem Dach eine Pri­vat­kli­nik und ein Plan­k­ran­ken­haus betrie­ben wer­den, ist von der Behand­lungs­sei­te wirt­schaft­lich auf­zu­klä­ren, wenn sie Anhalts­punk­te dafür hat, dass der pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rer die Behand­lungs­kos­ten in der Pri­vat­kli­nik nur in der Höhe über­nimmt, wie sie im Plan­k­ran­ken­haus ange­fal­len wären [1].

Pri­vat­kli­nik oder Kas­sen­ab­tei­lung?

Bei der Pflicht zur wirt­schaft­li­chen Auf­klä­rung han­delt es sich um eine Neben­pflicht aus dem Behand­lungs­ver­trag. Sie soll den Pati­en­ten vor finan­zi­el­len Über­ra­schun­gen schüt­zen [2]. Zwar obliegt es der Behand­lungs­sei­te weder, den Pati­en­ten umfas­send wirt­schaft­lich zu bera­ten, noch muss sie sich etwa Kennt­nis­se über den Inhalt und Umfang sei­nes pri­va­ten Ver­si­che­rungs­schut­zes ver­schaf­fen. Jedoch gehört es zu ihren Pflich­ten, den Pati­en­ten vor unnö­ti­gen Kos­ten und unver­hält­nis­mä­ßi­gen finan­zi­el­len Belas­tun­gen zu bewah­ren, soweit sie über bes­se­re Kennt­nis­se und ein bes­se­res Wis­sen ver­fügt [3]. Das ist etwa dann der Fall, wenn die Behand­lungs­sei­te posi­ti­ve Kennt­nis von der Unsi­cher­heit der Kos­ten­über­nah­me durch den Kran­ken­ver­si­che­rer hat, oder wenn sich aus den Umstän­den zumin­dest hin­rei­chen­de Anhalts­punk­te dafür erge­ben, dass eine voll­stän­di­ge Über­nah­me der Behand­lungs­kos­ten nicht gesi­chert ist [4]. Auch eine der Behand­lungs­sei­te bekann­te Nicht­an­er­ken­nungs­pra­xis der Kran­ken­ver­si­che­rer kann – ob berech­tigt oder nicht – eine ent­spre­chen­de Auf­klä­rungs­pflicht begrün­den [5].

Umge­kehrt reich­te die pau­scha­le Emp­feh­lung einer Rück­spra­che mit dem Kran­ken­ver­si­che­rer aber zur Erfül­lung der dem Kran­ken­haus oblie­gen­den Auf­klä­rungs­pflicht nicht aus, weil es dem Pati­en­ten nicht den Grund für die­se Emp­feh­lung nann­te bzw. die ihm bekann­ten Umstän­de offen­bar­te, die dafür spra­chen, dass eine voll­stän­di­ge Kos­ten­er­stat­tung unsi­cher ist. Inso­weit ver­füg­te das Kran­ken­haus über bes­se­res Wis­sen als der Pati­ent, dem die­se Umstän­de unbe­kannt waren. Denn der Pati­ent wuss­te im vor­lie­gen­den Fall unstrei­tig nicht, dass im sel­ben Kli­nik­bau, den er auf­ge­sucht hat­te, teils sogar in den­sel­ben Räu­men mit dem­sel­ben Per­so­nal, nicht nur eine Pri­vat­kli­nik, son­dern auch ein Plan­k­ran­ken­haus betrie­ben wur­den, zumal die­se „aus mar­ke­ting­tech­ni­schen Grün­den“ absicht­lich „als Ein­heit“ auf­ge­tre­ten waren. Der Pati­ent wuss­te auch nicht, dass die von ihm gewünsch­te und dort durch­zu­füh­ren­de Behand­lung durch Dr. M… sowohl im Plan­k­ran­ken­haus als auch in der Pri­vat­kli­nik ange­bo­ten wur­de, weil Dr. M… für bei­de Kli­ni­ken tätig war, aller­dings mit einem Preis­un­ter­schied von rund 13.000 €, den pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rer als bedenk­lich ein­stuf­ten.

Die Beja­hung einer unter die­sen Umstän­den bestehen­den Pflicht zur wirt­schaft­li­chen Auf­klä­rung steht nicht in Wider­spruch zur Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs, der viel­mehr klar­ge­stellt hat [6]: Sofern es beim Betrieb einer Pri­vat­kli­nik und eines Plan­k­ran­ken­hau­ses unter einem Dach zum Nach­teil der Pri­vat­pa­ti­en­ten mög­lich sei, die­se in die wesent­lich t€ere Pri­vat­kli­nik zu legen, „ist dem durch an den jewei­li­gen Ein­zel­fall ange­pass­te Hin­wei­se des Arz­tes oder Kran­ken­haus­trä­gers zu begeg­nen, zu denen sie ohne­hin ins­be­son­de­re dann ver­trag­lich ver­pflich­tet sind, wenn begrün­de­te Zwei­fel an der Erstat­tungs­fä­hig­keit der Behand­lungs­kos­ten bestehen.“

Nach dem oben Gesag­ten unrich­tig ist die Auf­fas­sung, es bestün­den „nur“ – und nicht „ins­be­son­de­re“ und „ohne­hin“ – Auf­klä­rungs­pflich­ten, wenn Behand­lungs­kos­ten nicht erstat­tungs­fä­hig sei­en. Die Fra­ge der Erstat­tungs­fä­hig­keit ist im vor­lie­gen­den Rechts­streit nicht abschlie­ßend zu klä­ren, weil Auf­klä­rungs­pflich­ten nach den oben dar­ge­leg­ten Grund­sät­zen schon dann bestehen, wenn sich wie hier aus den Umstän­den hin­rei­chen­de Anhalts­punk­te dafür erge­ben, dass eine voll­stän­di­ge Über­nah­me der Behand­lungs­kos­ten nicht gesi­chert ist.

Die im Febru­ar 2007 bestehen­de Auf­klä­rungs­pflicht ent­fiel auch nicht rück­wir­kend, als der Bun­des­ge­richts­hof in sei­nem Beschluss vom 21.4.2011 ein zen­tra­les Argu­ment der Kran­ken­ver­si­che­rer gegen eine voll­stän­di­ge Über­nah­me der Behand­lungs­kos­ten ver­warf und im gemein­sa­men Betrieb einer Pri­vat­kli­nik und eines Plan­k­ran­ken­hau­ses unter einem Dach – selbst wenn etwa die ärzt­li­che und appa­ra­ti­ve Aus­stat­tung des Plan­k­ran­ken­hau­ses maß­geb­lich dazu bei­tra­ge, dass die Pri­vat­kli­nik ihr Leis­tungs­an­ge­bot über­haupt ver­wirk­li­chen kön­ne – kei­ne pri­vat­recht­lich zu miss­bil­li­gen­de Umge­hung der gesetz­li­chen Vor­schrif­ten des KHEntG sah. Zwar kön­ne dadurch von Pati­en­ten der Pri­vat­kli­nik für die­sel­ben Leis­tun­gen, die im Plan­k­ran­ken­haus nach dem KHEntG abzu­rech­nen gewe­sen wären, eine höhe­re Ver­gü­tung ver­langt wer­den; auch bestehe die Gefahr, dass es zu einer Quer­sub­ven­tio­nie­rung von Pri­vat­kli­ni­ken kom­me, wenn sie von den öffent­lich geför­der­ten Plan­k­ran­ken­häu­sern in räum­li­cher, per­so­nel­ler und orga­ni­sa­to­ri­scher Hin­sicht nicht klar abge­grenzt sei­en. Jedoch sei es pri­mär Auf­ga­be der zustän­di­gen Auf­sichts­be­hör­den, die erfor­der­li­chen Maß­nah­men zu ergrei­fen, und führ­ten sol­che Umstän­de jeden­falls nicht zur Unwirk­sam­keit der Hono­rar­ver­ein­ba­rung der Pri­vat­kli­nik mit ihren Pati­en­ten (was die Ein­fü­gung eines neu­en S. 5 in § 17 Abs. 1 Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rungs­ge­setz [KHG] nach sich zog [7]). Das spricht aber wie dar­ge­stellt nicht dage­gen, dass Pati­en­ten wirt­schaft­lich auf­zu­klä­ren sind, solan­ge sich – wie hier im Febru­ar 2007 – aus den Umstän­den Anhalts­punk­te dafür erge­ben, dass eine voll­stän­di­ge Über­nah­me der Behand­lungs­kos­ten nicht gesi­chert ist.

Ob ein Pati­ent unab­hän­gig davon ohne­hin immer dann auf­zu­klä­ren ist, wenn der von ihm besuch­te Arzt unter einem Dach die gewünsch­te Ope­ra­ti­on zu erheb­lich unter­schied­li­chen Prei­sen durch­führt [8], oder ob eine juris­ti­sche Per­son (Pri­vat­kli­nik) nicht all­ge­mein auf das Ange­bot einer ande­ren (Plan­k­ran­ken­haus) hin­wei­sen muss, braucht das ObLG Stutt­gart vor­lie­gend nicht zu ent­schei­den.

Durch die Pflicht­ver­let­zung ist dem Klä­ger ein kau­sa­ler Scha­den von 13.323,44 € ent­stan­den. Bei zurei­chen­der Auf­klä­rung hät­te er die sta­tio­nä­re Behand­lung näm­lich nicht in der Pri­vat­kli­nik für 20.642,05 €, son­dern im Plan­k­ran­ken­haus für 7.318,61 € durch­füh­ren las­sen.

Das Land­ge­richt Stutt­gart [9] ist erst­in­stanz­lich zu Recht davon über­zeugt, dass der Beklag­te bei hin­rei­chen­der Auf­klä­rung von einer Behand­lung in der Pri­vat­kli­nik abge­se­hen hät­te. Allein schon „wenn ich gewusst hät­te, wie sich das ent­wi­ckelt und dass hier die­ser Streit ent­steht, dann hät­te ich damals natür­lich die­se Behand­lung nicht machen las­sen“. Das ist unter den beson­de­ren Umstän­den des Streit­fal­les nach­voll­zieh­bar. Den vor­lie­gen­den Rechts­streit hät­te der Beklag­te ver­mei­den kön­nen, wenn er sich im Plan­k­ran­ken­haus hät­te ope­rie­ren las­sen, denn dann wären nur Kos­ten nach dem KHEntG ange­fal­len, die sein pri­va­ter Kran­ken­ver­si­che­rer bereits erstat­tet hat. Eine Ope­ra­ti­on im Plan­k­ran­ken­haus hät­te aus Sicht des Beklag­ten auch kei­ne Nach­tei­le gehabt. Denn es kam ihm dar­auf an, von Dr. M behan­delt zu wer­den, zu dem er – im Gegen­satz zu zuvor besuch­ten Ärz­ten der … ‑Kli­nik in H – Ver­trau­en gefasst hat­te. Die­ser ope­rier­te sowohl in der Pri­vat­kli­nik als auch im Plan­k­ran­ken­haus. Die von der Beru­fung beton­te län­ge­re War­te­zeit im Plan­k­ran­ken­haus von etwa drei Mona­ten war für den Beklag­ten medi­zi­nisch uner­heb­lich, weil es sich nicht um eine drin­gen­de Ope­ra­ti­on han­del­te. Die Belas­tung durch die­se War­te­zeit steht auch in kei­nem Ver­hält­nis zur Belas­tung durch den mehr­jäh­ri­gen Rechts­streit, dem der Beklag­te nun aus­ge­setzt ist. Er hat­te auch nicht expli­zit Auf­nah­me „in der Pri­vat­kli­nik“ gewünscht. Viel­mehr hat der Beklag­te vor dem OLG Stutt­gart auch auf sei­ne Loya­li­tät zu sei­nem Kran­ken­ver­si­che­rer ver­wie­sen und betont, dass es ihm unab­hän­gig von der Fra­ge der Erstat­tung nicht ein­leuch­te, ohne Not erheb­lich höhe­re, lang­fris­tig auch die Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft belas­ten­de Kos­ten zu ver­ur­sa­chen. Fern­lie­gend ist nach dem Gesag­ten die Annah­me der Beru­fung, der Beklag­te hät­te sich bei zurei­chen­der Auf­klä­rung allen­falls in einer ande­ren Pri­vat­kli­nik mit glei­chen Kos­ten ope­rie­ren las­sen; soweit sie sich dabei auf die im Pro­to­koll des Land­ge­richts wie­der­ge­ge­be­ne Aus­sa­ge des Beklag­ten stützt, bei zurei­chen­der Auf­klä­rung hät­te er sich „nach einer ande­ren Kli­nik umge­se­hen“, wird die­se aus dem Zusam­men­hang geris­sen. Dahin­ste­hen kann, ob die Klä­ge­rin, die wirt­schaft­li­che Auf­klä­rungs­pflich­ten ver­letzt hat, nicht ohne­hin beweis­pflich­tig dafür ist, dass der­sel­be Scha­den auch ein­ge­tre­ten wäre, wenn sie pflicht­ge­mäß auf­ge­klärt hät­te. Das nimmt der Bun­des­ge­richts­hof bei wirt­schaft­li­cher Bera­tung im all­ge­mei­nen an: Bei fest­ste­hen­der Auf­klä­rungs­pflicht­ver­let­zung kom­me es im Rah­men der Kau­sa­li­tät zu einer ech­ten Beweis­last­um­kehr [10].

An einem Scha­den des Beklag­ten fehlt es nicht des­halb, weil sein pri­va­ter Kran­ken­ver­si­che­rer – mög­li­cher­wei­se aus Kulanz oder im Hin­blick auf eine tele­fo­nisch vor­ab erklär­te Kos­ten­zu­sa­ge, bei der der nicht hin­rei­chend auf­ge­klär­te Beklag­te aber nicht die streit­ge­gen­ständ­li­che Pro­ble­ma­tik anspre­chen konn­te – erklärt hat, er bezah­le nach Kennt­nis aller Umstän­de zwar die Klä­ge­rin nicht voll­stän­dig, über­neh­me aber im Innen­ver­hält­nis zum Beklag­ten im Fal­le sei­ner Ver­ur­tei­lung die wei­te­ren Behand­lungs­kos­ten. Denn der auf Befrei­ung von dem Arzt­ho­no­rar gerich­te­te Scha­dens­er­satz­an­spruch des Beklag­ten bleibt auch dann bestehen, wenn sein Ver­si­che­rer frei­wil­lig oder in Fol­ge einer Ver­ur­tei­lung leis­tet. Der­ar­ti­ge Leis­tun­gen Drit­ter sol­len dem Scha­den­er­satz­pflich­ti­gen nicht zugu­te­kom­men [11].

Besteht kein wei­te­rer Ver­gü­tungs­an­spruch der Klä­ge­rin, hat der Beklag­te auch kei­nen wei­te­ren Anspruch auf Kos­ten­er­stat­tung gegen sei­nen pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rer, den er der Klä­ge­rin abtre­ten müss­te. Zu Unrecht meint die Beru­fung, § 255 BGB sei ana­log anzu­wen­den. Zwar ist der von ihr zitier­ten Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs zum Unfall­ersatz­ta­rif [12] zu ent­neh­men, dass sich ein Ver­si­che­rer, der dem Geschä­dig­ten eines Auto­un­falls Miet­wa­gen­kos­ten erstat­tet, einen etwai­gen Ersatz­an­spruch des Geschä­dig­ten gegen den Ver­mie­ter wegen Unter­las­sen des Hin­wei­ses auf einen bil­li­ge­ren Pau­schal­ta­rif abtre­ten las­sen kann. Jedoch wäre die­ser Gedan­ke im Streit­fall weni­ger für die Klä­ge­rin als allen­falls für den pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rer nutz­bar, der sich fra­gen könn­te, ob ihm bei voll­stän­di­ger Erstat­tung der Behand­lungs­kos­ten ein etwai­ger Scha­dens­er­satz­an­spruch des Pati­en­ten wegen Ver­let­zung wirt­schaft­li­cher Auf­klä­rungs­pflich­ten abzu­tre­ten ist (oder ob die­ser Anspruch kraft Geset­zes auf ihn über­geht [13]).

Ober­lan­des­ge­richt Stutt­gart, Urteil vom 8. Janu­ar 2013 – 1 U 87/​12

  1. vgl. BGH, Beschluss vom 21.4.2011 – III ZR 114/​10[]
  2. Steffen/​Pauge, Arzt­haf­tungs­recht, 10. Aufl., Rn. 328 b; Laufs in Laufs/​Kern, Hand­buch des Arzt­rechts, 4. Aufl., § 61 Rn. 17[]
  3. BGH NJW 2000, 3429; OLGR Stutt­gart 2003, 91[]
  4. Steffen/​Pauge, Arzt­haf­tungs­recht, 10. Aufl., Rn. 328 a; Mid­den­dorf in Bergmann/​Pauge/​Steinmeyer, Gesam­tes Medi­zin­recht, § 280 BGB Rn. 29; eben­so der künf­ti­ge § 630 c Abs. 3 BGB, vgl. BT Drs. 17/​10488, Sei­te 22[]
  5. Kai­ser in Ratzel/​Luxenburger, Hand­buch Medi­zin­recht, § 12 Rn. 225[]
  6. BGH, Beschluss vom 21.4.2011 – III ZR 114/​10, VersR 2011, 1187 Tz. 9[]
  7. vgl. BT-Drs. 17/​8005, Sei­te 132 f.[]
  8. so LG Karls­ru­he, 9 S 90/​12 – Anla­ge B 28, Bl. 428, 434[]
  9. LG Stutt­gart, Urteil vom 11.05.2012 – 15 O 329/​10[]
  10. BGH NJW 2012, 2427 Tz. 28, 33; eben­so im Fal­le der Ver­let­zung Pflicht zur wirt­schaft­li­chen Auf­klä­rung der Behand­lungs­sei­te OLG Hamm NJW 2002, 307, 308; a.A. OLGR Köln 2008, 753[]
  11. KG VersR 2000, 89, 91; LG Köln, VersR 1983, 960, 961; LG Karls­ru­he, 9 S 90/​12 – Anla­ge B 28, Bl. 434[]
  12. BGHZ 132, 373, 381[]
  13. vgl. KG VersR 2000, 89, 91 zu § 67 VVG a.F.[]