Zahn­ersatz-Zusatz­ver­si­che­rung – und der Ein­tritt des Ver­si­che­rungs­falls

Ver­si­che­rungs­fall ist nach § 1 Nr. 2 Satz 1 AVB 2008 der Beklag­ten die medi­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lung. Ent­ge­gen der Auf­fas­sung des Klä­gers bestand nach den revi­si­ons­recht­lich nicht zu bean­stan­den­den Fest­stel­lun­gen des Beru­fungs­ge­richts hin­sicht­lich Zahn 27 bereits am 20.06.2008 Behand­lungs­be­dürf­tig­keit in die­sem Sinn.

Zahn­ersatz-Zusatz­ver­si­che­rung – und der Ein­tritt des Ver­si­che­rungs­falls

Mit dem Begriff „medi­zi­nisch not­wen­di­ge” Heil­be­hand­lung wird auch für den Ver­si­che­rungs­neh­mer erkenn­bar nicht an den Ver­trag zwi­schen ihm und dem behan­deln­den Arzt und die danach geschul­de­te medi­zi­ni­sche Heil­be­hand­lung ange­knüpft. Viel­mehr wird zur Bestim­mung des Ver­si­che­rungs­fal­les ein objek­ti­ver; vom Ver­trag zwi­schen Arzt und Pati­ent unab­hän­gi­ger Maß­stab ein­ge­führt. Die­se objek­ti­ve Anknüp­fung bedeu­tet zugleich, dass es für die Beur­tei­lung der medi­zi­ni­schen Not­wen­dig­keit der Heil­be­hand­lung nicht auf die Auf­fas­sung des Ver­si­che­rungs­neh­mers und auch nicht allein auf die des behan­deln­den Arz­tes ankom­men kann. Gegen­stand der Beur­tei­lung kön­nen viel­mehr nur die objek­ti­ven medi­zi­ni­schen Befun­de und Erkennt­nis­se im Zeit­punkt der Vor­nah­me der Behand­lung sein. Dem­ge­mäß liegt eine medi­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lung i.S. des § 1 Nr. 2 AVB 2008 vor, wenn es nach den objek­ti­ven medi­zi­ni­schen Befun­den und Erkennt­nis­sen im Zeit­punkt der Vor­nah­me der ärzt­li­chen Behand­lung ver­tret­bar war, sie als not­wen­dig anzu­se­hen1.

Gemäß § 1 Nr. 2 Satz 2 AVB 2008 beginnt der Ver­si­che­rungs­fall mit der Heil­be­hand­lung. Nach stän­di­ger Bun­des­ge­richts­hofs­recht­spre­chung gehört zur „Behand­lung” einer Krank­heit nicht nur die unmit­tel­ba­re Heil­tä­tig­keit, son­dern auch schon die ers­te ärzt­li­che Unter­su­chung, die auf die Erken­nung des Lei­dens abzielt, ohne Rück­sicht dar­auf, ob sofort oder erst nach wei­te­ren Unter­su­chun­gen eine end­gül­ti­ge und rich­ti­ge Dia­gno­se gestellt und mit den eigent­li­chen Heil­maß­nah­men begon­nen wor­den ist. Bei schon bekann­ten Krank­hei­ten, bei denen es Arzt und Pati­ent dar­um geht, nach in sich abge­schlos­se­ner ers­ter Behand­lungs­pha­se ver­blie­be­ne Krank­heits­fol­gen zu behe­ben oder zu lin­dern, ist zwar eine ärzt­li­che Unter­su­chung zur Erken­nung des Lei­dens oft gar nicht mehr not­wen­dig. Aber auch in die­sen Fäl­len beginnt die Heil­be­hand­lung mit der ers­ten Inan­spruch­nah­me jeg­li­cher ärzt­li­cher Tätig­keit, die durch die betref­fen­de Krank­heit ver­ur­sacht wor­den ist, sofern die Tätig­keit des Arz­tes von ihrer Art her in den Rah­men der medi­zi­nisch not­wen­di­gen Kran­ken­pfle­ge fällt2. Die­se Aus­le­gung trägt dem Umstand Rech­nung, dass es dem Ver­si­che­rungs­neh­mer ande­ren­falls mög­lich wäre, zunächst eine ärzt­li­che Dia­gno­se und Bera­tung über mög­li­che Behand­lungs­for­men ein­zu­ho­len, sodann eine Kran­ken­ver­si­che­rung abzu­schlie­ßen bzw. eine bestehen­de Kran­ken­ver­si­che­rung zu erhö­hen, um danach die Heil­be­hand­lung in Anspruch neh­men zu kön­nen. Sobald näm­lich der Ver­si­cher­te wegen einer Krank­heit einen Arzt ein­mal in Anspruch genom­men hat, hin­dert ihn die Klau­sel dar­an, den Ver­si­che­rungs­fall will­kür­lich abzu­bre­chen und einen neu­en zu einem ihm geeig­net erschei­nen­den Zeit­punkt zu begin­nen, obwohl es sich tat­säch­lich um die Wei­ter­be­hand­lung der frü­he­ren Krank­heit han­delt3.

Ent­schei­dend für den Beginn der Heil­be­hand­lung ist nicht der kon­kre­te Auf­trag des Pati­en­ten an den Arzt, son­dern die (behand­lungs­be­dürf­ti­ge) Krank­heit selbst4.

Der Ver­si­che­rungs­fall endet erst dann, wenn nach medi­zi­ni­schem Befund kei­ne Behand­lungs­be­dürf­tig­keit mehr besteht5.

Bun­des­ge­richts­hof, Beschluss vom 17. Dezem­ber 2014 – IV ZR 399/​13

  1. BGH, Beschluss vom 30.10.2013 – IV ZR 307/​12, VersR 2013, 1558 Rn. 13; BGH, Urtei­le vom 10.07.1996 – IV ZR 133/​95, BGHZ 133, 208, 211 f.; vom 17.12 1986 IVa ZR 78/​85, BGHZ 99, 228, 233f.; vom 29.11.1978 – IV ZR 175/​77, VersR 1979, 221 unter III; jeweils m.w.N.
  2. BGH, Urteil vom 25.01.1978 – IV ZR 25/​76, VersR 1978, 362, 364 unter – III 2 b; BGH, Urtei­le vom 20.02.1956 – II ZR 6/​55, VersR 1956, 186; vom 20.12 1956 – II ZR 8/​56, VersR 1957, 55 unter 2; OLG Olden­burg VersR 2012, 1548, 1549; OLG Dres­den VersR 2009, 1651
  3. BGH, Urteil vom 14.12 1977 – IV ZR 12/​76, VersR 1978, 271, 272 unter – II 1; OLG Hamm VersR 1989, 614 unter 1
  4. BGH, Urteil vom 14.09.1977 – IV ZR 12/​76, VersR 1978, 271 unter – II 1; vgl. auch BGH, Beschluss vom 30.10.2013 – IV ZR 307/​12, VersR 2013, 1558 unter – III 1
  5. BGH, Urteil vom 14.12 1977 – IV ZR 12/​76, VersR 1978, 271, 272 unter – II 1