Wahlärztliche Krankenhausleistungen durch Honorarärzte

§ 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG legt den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest. Eine Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhausträger oder eine gesonderte Vergütungsvereinbarung mit dem behandelnden Arzt (hier: mit einem Honorararzt), die davon abweichen, sind gemäß § 134 BGB nichtig.

Wahlärztliche Krankenhausleistungen durch Honorarärzte

Vom Krankenhausträger nicht fest angestellte Honorarärzte, die im Krankenhaus Operationen durchführen, können ihre operative Tätigkeit gegenüber (Privat)Patienten daher nicht als Wahlleistung im Sinne des § 17 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) erbringen und gesondert abrechnen.

Unter einem Honorararzt ist ein Facharzt zu verstehen, der im stationären und/oder ambulanten Bereich des Krankenhauses ärztliche Leistungen für den Krankenhausträger erbringt, ohne bei diesem angestellt oder als Belegarzt oder Konsiliararzt tätig zu sein. Er wird zeitlich befristet freiberuflich auf Honorarbasis tätig, wobei das Honorar mit dem Krankenhausträger frei und unabhängig von den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte vereinbart wird.

Der Honorararzt in dem hier vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall, ein niedergelassener Facharzt für Neurochirurgie, hatte die Versicherungsnehmerin des auf Honorarrückzahlung klagenden privaten Krankenversicherungsunternehmens im Jahre 2010 zunächst als Patientin behandelt und sodann in einem Krankenhaus operiert, mit dessen Träger eine Kooperationsvereinbarung über eine Tätigkeit als Honorararzt bestand. Die Versicherungsnehmerin unterzeichnete vor der Aufnahme im Krankenhaus eine von dem Honorararztes vorgelegte „Vereinbarung über Behandlung gegen Privatrechnung“ und erklärte sich mit einer privaten Abrechnung der ärztlichen Leistungen durch den Honorararztes einverstanden. Zudem schloss sie mit dem Krankenhausträger eine Wahlleistungsvereinbarung ab. Darin wurde der Honorararzt allerdings nicht aufgeführt. Die Klägerin erstattete den von der Versicherungsnehmerin an den Honorararztes bezahlten Rechnungsbetrag und ließ sich etwaige Rückforderungsansprüche gegen den Honorararztes abtreten.

Das erstinstanzlich mit dem Rechtsstreit befasste Amtsgericht Düsseldorf hat den Honorararztes zur Honorarrückzahlung verurteilt1. Seine Berufung hat das Landgericht Düsseldorf zurückgewiesen2. Der Bundesgerichtshof hat nun auf die vom Landgericht Düsseldorf in seinem Berufungsurteil zugelassene Revision des Honorarztes das landgerichtliche Urteil bestätigt:

Die Versicherungsnehmerin schuldete keine gesonderte Vergütung für die erbrachten ärztlichen Leistungen. Der Honorararzt ist deshalb gemäß § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB zur Rückzahlung des ohne Rechtsgrund erhaltenen Honorars verpflichtet.

Nach den Feststellungen der Vorinstanzen hat der Honorararzt seine ärztlichen Leistungen im Krankenhaus B. auf der Grundlage einer Kooperationsvereinbarung mit der S. Kliniken GmbH als so genannter Honorararzt erbracht. Darunter ist ein Facharzt zu verstehen, der im stationären und/oder ambulanten Bereich des Krankenhauses ärztliche Leistungen für den Krankenhausträger erbringt, ohne bei diesem angestellt oder als Belegarzt oder Konsiliararzt tätig zu sein. Er wird zeitlich befristet freiberuflich auf Honorarbasis tätig, wobei das Honorar mit dem Krankenhausträger frei und unabhängig von den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte vereinbart wird und mangels Anstellung des Honorararztes keinen tarifvertraglichen Bindungen unterliegt3.

Aufgrund der zwischen der Versicherungsnehmerin der Klägerin und der S. Kliniken Düsseldorf GmbH als Krankenhausträgerin am 12.03.2010 abgeschlossenen Wahlleistungsvereinbarung konnte der Honorararzt keine gesonderte Berechnung der von ihm als Operateur erbrachten ärztlichen Leistungen „aus eigenem Recht“4 vornehmen.

Nach den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes in der hier maßgeblichen Fassung des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17.03.20095 werden vollstationäre und teilstationäre Leistungen der DRG-Krankenhäuser nach dem Krankenhausentgeltgesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet (§ 1 Abs. 1 KHEntgG). Unter den Oberbegriff der Krankenhausleistungen fallen dabei allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 KHEntgG). Detailregelungen zu den Wahlleistungen enthält § 17 KHEntgG. Danach kann ein Patient unter den Voraussetzungen des § 17 Abs. 1 bis 3 KHEntgG eine Vereinbarung über die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen mit dem Krankenhausträger treffen und auf diese Weise – gegen Zahlung eines zusätzlichen Honorars – sicherstellen, dass ihm die persönliche Zuwendung und besondere Qualifikation und Erfahrung des von ihm gewählten liquidationsberechtigten Arztes zuteil wird („Chefarztbehandlung“), und zwar ohne Rücksicht darauf, ob er nach Art und Schwere der Erkrankung auf die Behandlung durch einen besonders qualifizierten Arzt angewiesen ist6. Der Kreis der in Betracht kommenden Wahlärzte wird durch § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG festgelegt. Hiernach erstreckt sich eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären Behandlung (§ 115a SGB V) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses (sogenannte Wahlarzt- oder Liquidationskette; vgl. Spickhoff/Kutlu, Medizinrecht, 2. Aufl., § 17 KHEntgG Rn. 11).

Von der in § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG normierten Wahlarztkette werden somit nicht alle an der Behandlung beteiligten Ärzte, sondern nur bestimmte Ärzte erfasst. Der Honorararzt fällt nicht darunter.

In der Wahlleistungsvereinbarung ist er weder als Wahlarzt noch als „gewünschter“ Stellvertreter des Wahlarztes aufgeführt7.

Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG erstreckt sich eine Wahlleistungsvereinbarung, deren wirksamer Abschluss Grundlage für die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen ist8, auf angestellte und beamtete Krankenhausärzte, denen der Krankenhausträger das Liquidationsrecht eingeräumt hat. Niedergelassene Honorarärzte wie der Honorararzt, die auf Grund eines Kooperationsvertrags im Krankenhaus tätig werden, ohne dort angestellt zu sein, sind jedoch weder Beamte noch Angestellte des Krankenhauses9.

Darüber hinaus erstreckt sich eine Wahlleistungsvereinbarung gemäß § 17 Abs. 3 Satz 1 letzter Halbsatz KHEntgG auch auf die Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses, soweit diese Leistungen im Rahmen der Behandlung des Patienten von angestellten oder beamteten Krankenhausärzten mit eigenem Liquidationsrecht veranlasst werden. Dieses Kriterium trifft auf die Tätigkeit des Honorarztes nicht zu. Die Operation der Versicherungsnehmerin erfolgte nicht außerhalb des Krankenhauses, sondern stellte die vom Krankenhausträger geschuldete Hauptbehandlungsleistung dar, die von dem Honorararztes auf Grund des Kooperationsvertrags gegenüber dem Krankenhaus erbracht wurde. Zudem hat der Honorararzt seine ärztlichen Leistungen auch nicht als externer Wahlarzt „auf Veranlassung“ eines angestellten oder beamteten Krankenhausarztes mit eigener Liquidationsberechtigung ausgeführt.

Der Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte wird auch nicht durch § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG erweitert. Diese Regelung betrifft die Erbringung diagnostischer und therapeutischer Leistungen als Wahlleistungen durch einen Arzt, ohne dass dieser beim Krankenhaus angestellt oder verbeamtet sein müsste. § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG befasst sich jedoch ersichtlich nur mit so genannten medizinischen Wahlleistungen (Anwendung einer bestimmten Methode, Einsatz eines bestimmten Produkts) und nicht mit der Person des Leistenden. Wahlärztliche Fragen sind nicht Gegenstand der Vorschrift10.

Die Patientin schuldet auch aus dem mit dem Krankenhausträger beziehungsweise mit der Gemeinschaftspraxis getroffenen „Vereinbarung über Behandlung gegen Privatrechnung“ kein gesondertes Entgelt für die vom Honorararzt erbrachten ärztlichen Leistungen.

§ 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG legt den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest. Es handelt sich um eine dem Schutz des Privatpatienten dienende zwingende preisrechtliche Norm11. Hiervon kann auch nicht im Wege einer unmittelbar zwischen dem behandelnden (nicht liquidationsberechtigten) Honorararzt und dem Patienten zustande gekommenen individuellen Vergütungsabrede abgewichen werden. Das Berufungsgericht ist deshalb zu Recht davon ausgegangen, dass die „Vereinbarung über Behandlung gegen Privatrechnung“ vom 10.03.2010 gemäß § 134 BGB nichtig ist. Die Auffassung der Revision, § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG stehe einer solchen, von nicht am Krankenhaus angestellten oder beamteten Honorarärzten getroffenen „externen Wahlleistungsvereinbarung“ nicht entgegen, weil es allein darauf ankomme, dass der Patient ausreichend über die Entgelte der Wahlleistungen unterrichtet werde und die Vereinbarung über die Wahlleistungen schriftlich erfolge12, vermag nicht zu überzeugen.

§ 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG ist seinem Wortlaut nach eindeutig und schließt die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch selbständige Honorarärzte aus. Indem der Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte positiv beschrieben wird, wird zugleich negativ geregelt, dass anderen Ärzten ein Liquidationsrecht nicht zusteht. Wäre die Gegenauffassung zutreffend, könnte die Anzahl der liquidationsberechtigten Ärzte durch bloße Vereinbarung über eine Behandlung gegen Privatrechnung frei bestimmt werden. Die vom Gesetzgeber im Normtext eindeutig zum Ausdruck gebrachte Begrenzung auf angestellte oder beamtete Ärzte würde leer laufen13.

Darüber hinaus widerspricht eine Auslegung des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG dahingehend, dass eine direkte Abrechnungsmöglichkeit der Honorarärzte gegenüber Patienten jederzeit frei vereinbart werden könne, dem Sinn und Zweck des Abschlusses einer Wahlleistungsvereinbarung. Der Patient schließt einen solchen Vertrag im Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und die herausgehobene medizinische Kompetenz des von ihm ausgewählten Arztes („Chefarztbehandlung“), die er sich in Sorge um seine Gesundheit gegen Bezahlung einer gesonderten Vergütung sichern will14. Dem Patienten geht es also darum, sich über den Facharztstandard hinaus, der bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen ohnehin geschuldet ist, die Leistungen hochqualifizierter Spezialisten „hinzuzukaufen“15. Diese, ein zusätzliches Entgelt erst rechtfertigende herausgehobene ärztliche Qualifikation („Chefarztstandard“) kann nicht bei allen Honorarärzten von vornherein gleichsam „automatisch“ angenommen werden. In diesem Zusammenhang wird in der Literatur zu Recht darauf hingewiesen, dass die Berechnung eines gesonderten Entgelts für wahlärztliche Leistungen grundsätzlich in Frage gestellt würde, wenn die Leistungen gewissermaßen „jeder“ Honorararzt berechnen könnte, und zwar auch dann, wenn er nur den bei allgemeinen Krankenhausleistungen geforderten Facharztstandard leistet16.

Die Gegenansicht verkennt somit den Sinn und Zweck der mit § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG ermöglichten ärztlichen Wahlleistung, wenn sie allein darauf abstellen will, dass Honorarärzten eine unmittelbare Privatliquidation gegenüber dem Patienten bereits dann zu gestatten sei, wenn die Entgelte für die Wahlleistungen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stünden (§ 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG), die Wahlleistungen schriftlich vereinbart würden und der Patient schriftlich über die Entgelte für die Wahlleistungen und deren Inhalt unterrichtet werde (§ 17 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG).

Auf das BGH_Urteil vom 04.11.201017 kann sich der Honorararzt zur Begründung seiner abweichenden Auffassung nicht berufen. Die Entscheidung betrifft den Anspruch eines externen Arztes gegen einen Wahlleistungspatienten auf Ersatz von Auslagen für aufgewendete Sachkosten. Der Patient hatte die private, persönliche Beratung und Behandlung durch die liquidationsberechtigten Wahlärzte des Krankenhauses vereinbart. Auf deren Veranlassung wurde in einer Gemeinschaftspraxis für Röntgenologie und Nuklearmedizin eine Angiographie mit anschließender Dilatation der Arterien vorgenommen. Der Bundesgerichtshof ging deshalb davon aus, dass die Ärzte der Gemeinschaftspraxis auf Grund der Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen „nach Maßgabe des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG“ auf Veranlassung der liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses, das den Patienten zur stationären Behandlung aufgenommen hatte, tätig geworden sind18. Die Entscheidung kann somit gerade nicht dafür herangezogen werden, um Honorarärzten die Möglichkeit einzuräumen, wahlärztliche Leistungen unmittelbar gegenüber dem Patienten zu liquidieren19.

Auch die Systematik der §§ 17 ff KHEntgG spricht gegen eine Berechtigung des Honorararztes zur Liquidation wahlärztlicher Leistungen. In § 17 KHEntgG finden sich Detailregelungen zu den Wahlleistungen. § 18 KHEntgG befasst sich mit dem Belegarztwesen. Im Rahmen der Kostenerstattung nach§ 19 KHEntgG, einer die §§ 17, 18 KHEntgG ergänzenden Norm, differenziert der Gesetzgeber zwischen den Leistungen der Belegärzte in Absatz 1 und den wahlärztlichen Leistungen in Absatz 2, die ein „Arzt des Krankenhauses“ nach § 17 Abs. 3 KHEntgG gesondert berechnen kann. § 19 Abs. 3 KHEntgG regelt die Kostenerstattung bei sonstigen voll- oder teilstationären Leistungen. Gemeint sind hier Leistungen, die der Arzt selbst berechnen darf, die aber keine wahlärztliche Leistung im Sinne von § 17 Abs. 3 KHEntgG sind, zum Beispiel eine ärztliche Gutachterleistung, die Zweck der stationären Krankenhausaufnahme war20. In der Regelung der Kostenerstattung in § 19 Abs. 1 bis 3 KHEntgG kommt somit der Wille des Gesetzgebers, dass externe Ärzte, die die Voraussetzungen des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht erfüllen, keine wahlärztlichen Leistungen abrechnen können, erneut zum Ausdruck.

Dass es dem gesetzgeberischen Zweck des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG entspricht, den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend festzulegen und die gesonderte Abrechnung ärztlicher Wahlleistungen durch Honorarärzte zu verbieten, lässt sich auch anhand der Entstehungsgeschichte der Norm ohne weiteres nachvollziehen.

Nach § 6 Satz 4 der Bundespflegesatzverordnung vom 25.04.197321 konnte die Wahl des Patienten, sofern ärztliche Leistungen als gesondert berechenbare Leistungen angeboten wurden, nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden. Gemäß § 7 Abs. 3 Satz 1 der Bundespflegesatzverordnung vom 21.08.198522, der Nachfolgevorschrift zu § 6 Satz 4 BPflV 1973, erfasste eine Wahlleistungsvereinbarung alle an der Behandlung des Patienten beteiligten und liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhau-ses, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten außerhalb des Krankenhauses. Soweit die Revision unter Berufung auf die Verordnungsbegründung23 geltend macht, die neue Vorschrift habe eine Wahlleistungsvereinbarung uneingeschränkt auch auf ärztliche Leistungen Dritter außerhalb des Krankenhauses erstreckt, gibt sie die Gesetzesmaterialien, was in der Revisionserwiderung zu Recht beanstandet wird, nur verkürzt wieder. Aus der Verordnungsbegründung ergibt sich vielmehr, dass sich eine Wahlleistungsvereinbarung auf ärztliche Leistungen Dritter außerhalb des Krankenhauses – zum Beispiel Leistungen von Ärzten anderer Krankenhäuser oder von niedergelassenen Ärzten – nur erstreckte, soweit diese Leistungen im Rahmen der Behandlung des Patienten „von liquidationsberechtigten Ärzten des Krankenhauses veranlasst werden“. Zugleich sollte verdeutlicht werden, dass nicht sämtliche Leistungen der liquidationsberechtigten Ärzte erfasst wurden, sondern nur Leistungen, zu deren gesonderter Berechnung die Ärzte des Krankenhauses nach dem Vertrag mit dem Krankenhausträger oder entsprechenden beamtenrechtlichen Regelungen berechtigt waren24. Dieser durch § 7 Abs. 3 Satz 1 BPflV 1986 beschränkte Kreis liquidationsberechtigter Ärzte wurde sodann bei der Neuordnung des Pflegesatzrechts durch die Pflegesatzverordnung vom 16.09.199425 in § 22 Abs. 3 Satz 1 wortgleich übernommen. Das Krankenhausentgeltgesetz vom 23.04.200426 brachte eine weitere Einschränkung auf „angestellte und beamtete Ärzte des Krankenhauses“. Die Gesetzgebungsgeschichte belegt somit, dass der Gesetzgeber den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte kontinuierlich eingeengt hat und zu keinem Zeitpunkt Drittärzten ohne Veranlassung durch einen liquidationsberechtigten Krankenhausarzt ein eigenes Liquidationsrecht einräumen wollte.Die – vorliegend noch nicht einschlägigen – Änderungen des § 2 KHEntgG durch das Psych-Entgeltgesetz vom 21.07.201227 sprechen dafür, dass der Gesetzgeber weiterhin daran festhalten will, im Krankenhaus nicht fest angestellten Ärzten eine gesonderte Berechnung von Wahlleistungen zu versagen. § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG nF stellt nunmehr ausdrücklich klar, dass eine ärztliche Krankenhausbehandlung auch durch nicht fest angestellte Ärzte erfolgen kann. In der Gesetzesbegründung wird hierzu ausgeführt, durch die Neuregelung werde gesetzlich verankert, dass Krankenhäuser ihre „allgemeinen Krankenhausleistungen“ auch durch nicht fest im Krankenhaus angestellte Ärzte erbringen können. Wahlärztliche Leistungen werden nicht erwähnt28. Damit korrespondiert der neue § 2 Abs. 3 KHEntgG, der die Krankenhäuser verpflichtet, bei der Erbringung „allgemeiner Krankenhausleistungen“ durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärzte sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärzte gelten. Dafür, dass der Gesetzgeber die Freigabe ärztlicher Wahlleistungen für Honorarärzte nicht gestatten wollte, spricht ferner, dass § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG durch das Psych-Entgeltgesetz unverändert geblieben ist29.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 16. Oktober 2014 – III ZR 85/14

  1. AG Düsseldorf – Urteil vom 16.04.2012 – 39 C 11058/11[↩]
  2. LG Düsseldorf – Urteil vom 06.03.2014 – 21 S 186/12[↩]
  3. Quaas/Zuck, Medizinrecht, 3. Aufl., § 16 Rn. 146; Bender, GesR 2013, 449; Clausen, ZMGR 2012, 248, 249[↩]
  4. vgl. BGH, Urteil vom 19.02.1998 – III ZR 169/97, BGHZ 138, 91, 97[↩]
  5. BGBl. I S. 534[↩]
  6. BGH, Urteile vom 19.02.1998 aaO S. 96; und vom 20.12 2007 – III ZR 144/07, BGHZ 175, 76 Rn. 7[↩]
  7. dazu Bender aaO S. 452; vgl. allgemein zur Möglichkeit einer Stellvertreterregelung in Wahlleistungsvereinbarungen: BGH, Urteil vom 20.12 2007 – III ZR 144/07, BGHZ 175, 76, 79 ff[↩]
  8. dazu BGH, Urteil vom 19.02.1998 aaO S. 98[↩]
  9. s. auch Clausen in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 2. Aufl., § 18 Rn. 39; derselbe, ZMGR aaO S. 254[↩]
  10. Bender aaO S. 450[↩]
  11. vgl. Bender aaO S. 453[↩]
  12. s. auch Landgericht Würzburg, GesR 2012, 432; Spickhoff/Kutlu aaO § 17 KHEntgG Rn. 13[↩]
  13. vgl. Landgericht Kiel, GesR 2014, 34; Clausen in Ratzel/Luxenburger aaO § 18 Rn. 39; Bender aaO S. 451; Clausen, ZMGR aaO S. 255[↩]
  14. BGH, Urteil vom 20.12 2007 – III ZR 144/07, BGHZ 175, 76 Rn. 7[↩]
  15. BGH, Urteil vom 19.02.1998 – III ZR 169/97, BGHZ 138, 91, 96[↩]
  16. Clausen, ZMGR aaO S. 255; s. auch Quaas/Zuck aaO § 16 Rn. 161[↩]
  17. BGH; Urteil vom 04.11.2010 – III ZR 323/09, BGHZ 187, 279[↩]
  18. BGH, Urteil aaO Rn. 5[↩]
  19. ebenso Clausen, ZMGR aaO S. 255[↩]
  20. Spickhoff/Kutlu aaO § 19 KHEntgG Rn. 5[↩]
  21. BPflV 1973; BGBl. I S. 333[↩]
  22. BPflV 1986; BGBl. I S. 1666[↩]
  23. BR-Drs. 269/84 S. 12[↩]
  24. BR-Drs. 269/84 S.12[↩]
  25. BPflV 1995; BGBl. I S. 2750[↩]
  26. BGBl. I S. 1412, 1422[↩]
  27. BGBl. I S. 1613[↩]
  28. BT-Drs. 17/9992 S. 26[↩]
  29. vgl. auch Quaas/Zuck aaO § 16 Rn. 161; Clausen, ZMGR aaO S. 250 f[↩]

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