Aus­la­gen­er­satz bei Wahl­leis­tungs­pa­ti­en­ten im Kran­ken­haus

Zum Anspruch des exter­nen Arz­tes gegen einen Wahl­leis­tungs­pa­ti­en­ten auf Ersatz von Aus­la­gen für auf­ge­wen­de­te Sach­kos­ten hat sich jetzt der Bun­des­ge­richts­hof geäu­ßert:

Aus­la­gen­er­satz bei Wahl­leis­tungs­pa­ti­en­ten im Kran­ken­haus

Exter­ne Arzt­leis­tun­gen als sta­tio­nä­re Kran­ken­haus­leis­tun­gen

Für die nähe­re recht­li­che Ein­ord­nung geht der Bun­des­ge­richts­hof zunächst davon aus, dass die Ärz­te auf­grund der Ver­ein­ba­rung wahl­ärzt­li­cher Leis­tun­gen nach Maß­ga­be des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG auf Ver­an­las­sung der Ärz­te des Kran­ken­hau­ses, das den Beklag­ten zur sta­tio­nä­ren Behand­lung auf­ge­nom­men hat­te, tätig gewor­den sind. Sie haben damit ihre Leis­tun­gen zwar mit den per­sön­li­chen und sach­li­chen Mit­teln ihrer Pra­xis erbracht; ihre Leis­tun­gen sind jedoch 1 im Sin­ne des Ver­gü­tungs­rechts der sta­tio­nä­ren Kran­ken­haus-behand­lung zuzu­ord­nen. Wäre der Beklag­te ein sozi­al­ver­si­cher­ter Pati­ent oder ein Pri­vat­pa­ti­ent gewe­sen, der ledig­lich die Regel­leis­tun­gen des Kran­ken­hau­ses in Anspruch genom­men hät­te, hät­te es sich bei den Leis­tun­gen der Ärz­te der Gemein­schafts­pra­xis um all­ge­mei­ne Kran­ken­haus­leis­tun­gen im Sin­ne des § 2 Abs. 2 KHEntgG gehan­delt. Denn zu den all­ge­mei­nen Kran­ken­haus­leis­tun­gen, die unter Berück­sich­ti­gung der Leis­tungs­fä­hig­keit des Kran­ken­hau­ses im Ein­zel­fall nach Art und Schwe­re der Krank­heit für die medi­zi­nisch zweck­mä­ßi­ge und aus­rei­chen­de Ver­sor­gung des Pati­en­ten not­wen­dig sind, gehö­ren nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG auch die vom Kran­ken­haus ver­an­lass­ten Leis­tun­gen Drit­ter, die mit den Ent­gel­ten nach § 7 Abs. 1 KHEntgG durch die Kran­ken­kas­se oder den selbst zah­len­den Pati­en­ten ver­gü­tet wer­den 2.

Die extern erbrach­ten Leis­tun­gen blei­ben auch dann Kran­ken­haus­leis­tun­gen im Sin­ne des Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­set­zes, wenn der Pati­ent – wie hier – wahl­ärzt­li­che Leis­tun­gen mit dem Kran­ken­haus ver­ein­bart. Eine Ände­rung ergibt sich inso­weit nur dar­aus, dass der Pati­ent als zusätz­li­che Leis­tung mit dem Kran­ken­haus ver­ein­bart, durch eine Per­son sei­nes Ver­trau­ens ärzt­lich behan­delt zu wer­den. Die Ver­ein­ba­rung erstreckt sich, dem Mus­ter des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG fol­gend, auch auf die – hier nicht vom Kran­ken­haus, son­dern – von den liqui­da­ti­ons­be­rech­tig­ten Ärz­ten ver­an­lass­ten Leis­tun­gen von Ärz­ten und ärzt­lich gelei­te­ten Ein­rich­tun­gen außer­halb des Kran­ken­hau­ses. Wäh­rend für die Berech­nung der wahl­ärzt­li­chen Leis­tun­gen nach § 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG die Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te ent­spre­chen­de Anwen­dung fin­det, blei­ben die für die Berech­nung der pri­vat­ärzt­li­chen sta­tio­nä­ren Behand­lung und der sta­tio­nä­ren Behand­lung sozi­al­ver­si­cher­ter Pati­en­ten maß­ge­ben­den Ent­gel­te (Fall­pau­scha­len, Son­der­ent­gel­te oder Pfle­ge­sät­ze) die­sel­ben 3.

Hono­rar­min­de­rung auch für den nie­der­ge­las­se­nen exter­nen Arzt

Für die Anwen­dung des § 6a Abs. 1 GOÄ hat der Bun­des­ge­richts­hof aus die­sen Zusam­men­hän­gen mit dem Pfle­ge­satz­recht den Schluss gezo­gen, dass auch ein nie­der­ge­las­se­ner exter­ner Arzt, der sei­ne Leis­tun­gen auf Ver­an­las­sung eines Kran­ken­haus­arz­tes in sei­ner eige­nen Pra­xis und ohne Inan­spruch­nah­me von Ein­rich­tun­gen, Mit­teln und Diens­ten des Kran­ken­hau­ses für den Pati­en­ten, der wahl­ärzt­li­che Leis­tun­gen ver­ein­bart hat, erbringt, der Gebüh­ren­min­de­rungs­pflicht unter­liegt 4, wie es auch hier gesche­hen ist. § 6a GOÄ dient, wie der Bun­des­ge­richts­hof her­vor­ge­ho­ben hat 5, dem Aus­gleich der finan­zi­el­len Benach­tei­li­gung von Pati­en­ten mit sta­tio­nä­rer pri­vat­ärzt­li­cher Behand­lung. Eine sol­che Benach­tei­lung wäre ins­be­son­de­re anzu­neh­men, wenn der Pati­ent – ohne eine Hono­rar­min­de­rung – mit der Ver­gü­tung der pri­vat­ärzt­li­chen Leis­tun­gen die mit den Gebüh­ren abge­gol­te­nen Sach- und Per­so­nal­kos­ten der ärzt­li­chen Pra­xis 6 und mit der Fall­pau­scha­le bezie­hungs­wei­se dem Pfle­ge­satz für das Kran­ken­haus Kos­ten ähn­li­cher Art "dop­pelt" bezah­len müss­te; dies wäre bei einem Kran­ken­haus­arzt, der kei­ne eige­ne Pra­xis unter­hält, beson­ders gra­vie­rend. Aber auch bei einem exter­nen Arzt, der Sach- und Per­so­nal­kos­ten für sei­ne Pra­xis auf­zu­wen­den hat, wäre der Pati­ent ohne eine Hono­rar­min­de­rung einer Mehr­be­las­tung aus­ge­setzt. Eine sol­che Mehr­be­las­tung hat der Bun­des­ge­richts­hof in dem Umstand gese­hen, dass der Wahl­leis­tungs­pa­ti­ent mit dem Pfle­ge­satz all­ge­mein Leis­tun­gen des Kran­ken­hau­ses mit finan­ziert, die von die­sem nicht selbst, son­dern durch den Ein­satz eines exter­nen Arz­tes erbracht wer­den und bei einem Sozi­al­ver­si­cher­ten oder Regel­leis­tungs­pa­ti­en­ten mit dem Ent­gelt abge­gol­ten sind 7.

Ersatz von Sach­kos­ten

Das zuvor mit dem jetzt vom BGH ent­schie­de­nen Fall befass­te Land­ge­richt Wup­per­tal 8 ist unter Bezug­nah­me auf die­se Recht­spre­chung der Auf­fas­sung, die­se Über­le­gun­gen sei­en auch für die Fra­ge maß­geb­lich, ob die hin­zu­ge­zo­ge­nen Ärz­te nach § 6a Abs. 2 i.V.m. § 10 GOÄ berech­tigt sei­en, Ersatz für die von ihnen auf­ge­wen­de­ten Sach­kos­ten zu ver­lan­gen. Inso­weit legt das Land­ge­richt Wup­per­tal sei­ner Ent­schei­dung zugrun­de, dass die Klä­ge­rin dem Vor­brin­gen des Beklag­ten, einem gesetz­lich Ver­si­cher­ten wären die in Rede ste­hen­den Sach­kos­ten nicht geson­dert, also neben dem durch die Fall­pau­scha­le gebil­de­ten Ent­gelt, berech­net wor­den, nicht ent­ge­gen­ge­tre­ten sei, son­dern sogar aus­drück­lich zuge­stan­den habe, die Abrech­nung des Kran­ken­hau­ses hät­te kei­ne ande­re Fall­pau­scha­le ent­hal­ten, wenn sie um die an die Gemein­schafts­pra­xis in Auf­trag gege­be­nen Leis­tun­gen ergänzt wor­den wäre. Unter die­sen Umstän­den müs­se von einer Mehr­be­las­tung des Beklag­ten aus­ge­gan­gen wer­den, die es im Hin­blick auf den Grund­satz der Gleich­be­hand­lung von Selbst­zah­lern und Sozi­al­ver­si­cher­ten bei sta­tio­nä­rer Kran­ken­haus­be­hand­lung gebie­te, den Anspruch auf Aus­la­gen­er­satz nach § 10 GOÄ zu ver­sa­gen, wenn eine Kran­ken­kas­se oder ein Regel­leis­tungs­pa­ti­ent ent­spre­chen­de Leis­tun­gen mit dem Ent­gelt für das Kran­ken­haus (Fall­pau­scha­le) abgel­te.

Die­se Beur­tei­lung hält jedoch der recht­li­chen Über­prü­fung durch den Bun­des­ge­richts­hof nicht stand:

§ 6a GOÄ ist durch die Zwei­te Ver­ord­nung zur Ände­rung der Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te und Vier­te Ver­ord­nung zur Ände­rung der Bun­des­pfle­ge­satz­ver­ord­nung vom 20. Dezem­ber 1984 9 ein­ge­fügt wor­den. Hin­ter­grund für die­se neue Rege­lung war der Umstand, dass Per­so­nal- und Sach­kos­ten ärzt­li­cher Leis­tun­gen sowohl durch die Kran­ken­haus­pfle­ge­sät­ze nach der Bun­des­pfle­ge­satz­ver­ord­nung als auch durch die Gebüh­ren nach der Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te abge­gol­ten wur­den. Um bei sta­tio­nä­ren pri­vat­ärzt­li­chen Leis­tun­gen dop­pel­te Kos­ten­be­rech­nun­gen zu ver­mei­den, sah die genann­te Ände­rungs­ver­ord­nung vor, die ärzt­li­chen Wahl­leis­tun­gen nach ihrem Umfang näher zu bestim­men und von den all­ge­mei­nen, mit dem Pfle­ge­satz abge­gol­te­nen Kran­ken­haus­leis­tun­gen bes­ser abzu­gren­zen, die ärzt­li­chen Gebüh­ren bei sta­tio­nä­rer und teil­sta­tio­nä­rer pri­vat­ärzt­li­cher Behand­lung um 15 % zu min­dern und bei ärzt­li­chen Wahl­leis­tun­gen – zur Ent­las­tung des Zah­lungs­pflich­ti­gen von ärzt­li­chen Per­so­nal­kos­ten des Kran­ken­hau­ses – nach § 3 Abs. 2 Satz 2 BPflV in der Fas­sung der genann­ten Ände­rungs­ver­ord­nung 10 einen Pfle­ge­satz­ab­schlag von 5 % vor­zu­neh­men 11. Nach die­sem Rechts­zu­stand gab es die oben ange­führ­te Mehr­be­las­tung inso­fern nicht, als der Pati­ent mit wahl­ärzt­li­chen Leis­tun­gen gegen­über dem Regel­leis­tungs­pa­ti­en­ten einen gerin­ge­ren Pfle­ge­satz zu ent­rich­ten hat­te. Aller­dings wur­de der Pfle­ge­satz nach der Begrün­dung des Ver­ord­nungs­ge­bers nicht von Sach­kos­ten ent­las­tet, die im Pfle­ge­satz ent­hal­ten waren. Die Mög­lich­keit des pri­vat liqui­die­ren­den Arz­tes, nach § 6a Abs. 2 in Ver­bin­dung mit § 10 GOÄ neben sei­nen Gebüh­ren Ersatz sei­ner Aus­la­gen zu ver­lan­gen, war dem Ver­ord­nungs­ge­ber so selbst­ver­ständ­lich, dass er auf eine nähe­re Begrün­dung für die­se Rege­lung ver­zich­te­te.

Durch Art. 12 Abs. 3 Nr. 4 des Gesund­heits­struk­tur­ge­set­zes vom 21. Dezem­ber 1992 12 wur­de der Pfle­ge­satz­ab­schlag bei wahl­ärzt­li­chen Leis­tun­gen zuguns­ten einer Erhö­hung des Min­de­rungs­be­trags beim Hono­rar der liqui­da­ti­ons­be­rech­tig­ten Kran­ken­haus­ärz­te auf 25 % nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ in der Fas­sung von Art. 20 Nr. 1 des Gesund­heits­struk­tur­ge­set­zes besei­tigt. In der Begrün­dung heißt es hier­zu, infol­ge der Erhö­hung der Gebüh­ren­min­de­rung nach § 6a GOÄ ent­fal­le die Not­wen­dig­keit, für Pati­en­ten mit wahl­ärzt­li­chen Leis­tun­gen den Rech­nungs­be­trag für all­ge­mei­ne Kran­ken­haus­leis­tun­gen durch einen Wahl­arzt­ab­schlag zu ermä­ßi­gen 13. Seit­dem dient allein die Bestim­mung des § 6a Abs. 1 GOÄ der Ver­mei­dung dop­pel­ter Kos­ten­be­rech­nun­gen bei sta­tio­nä­ren pri­vat­ärzt­li­chen Leis­tun­gen.

Eine Beschrän­kung des Rechts des nie­der­ge­las­se­nen Arz­tes, sei­ne Aus­la­gen nach Maß­ga­be des § 10 GOÄ ersetzt zu erhal­ten, ist im Zusam­men­hang mit viel­fa­chen Ände­run­gen des Gebüh­ren- und Pfle­ge­satz­rechts seit 1984 vom Ver­ord­nungs­ge­ber nicht in Erwä­gung gezo­gen wor­den.

Zwar ist eine Anwen­dung des § 10 GOÄ abzu­leh­nen, soweit einem liqui­da­ti­ons­be­rech­tig­ten Kran­ken­haus­arzt Mate­ria­li­en vom Kran­ken­haus zur Ver­fü­gung gestellt wer­den. Denn Kos­ten die­ser Art sind nach § 2 Nr. 5 KHG, § 7 Abs. 1 BPflV, § 7 Abs. 1 KHEntgG pfle­ge­satz­fä­hig, weil sie für die medi­zi­nisch zweck­mä­ßi­ge und aus­rei­chen­de Ver­sor­gung des Pati­en­ten not­wen­dig sind 14. Das Kran­ken­haus wäre daher nicht berech­tigt, sol­che – pfle­ge­satz­fä­hi­gen – Sach­kos­ten dem Pati­en­ten in Rech­nung zu stel­len. Das könn­te auch nicht über den Umweg gesche­hen, dass das Kran­ken­haus von sei­nen zur Liqui­da­ti­on berech­tig­ten Ärz­ten die Erstat­tung der­ar­ti­ger Kos­ten ver-langt und die­se wie­der­um die­se Kos­ten dem Wahl­leis­tungs­pa­ti­en­ten nach § 10 GOÄ als wahl­ärzt­li­che Leis­tun­gen in Rech­nung stel­len 15.

Für den exter­nen Arzt, der im Ein­zel­fall zu Leis­tun­gen her­an­ge­zo­gen wird, die das Kran­ken­haus man­gels Ein­rich­tung einer ent­spre­chen­den medi­zi­ni­schen Abtei­lung zur Behand­lung des Pati­en­ten nicht erbrin­gen kann, gel­ten die­se Über­le­gun­gen nicht. Wird er bei Regel­leis­tungs­pa­ti­en­ten gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG auf Ver­an­las­sung des Kran­ken­hau­ses tätig, sind sei­ne Leis­tun­gen den all­ge­mei­nen Kran­ken­haus­leis­tun­gen zuzu­ord­nen, die mit dem Kran­ken­haus­ent­gelt abge­gol­ten sind. Ihm ist auf­grund die­ser Geset­zes­la­ge daher bewusst, dass er sei­ne Ver­gü­tung und sei­nen Aus­la­gen­er­satz vom Kran­ken­haus zu bean­spru­chen hat; auf die­ses Ver­hält­nis sind die Bestim­mun­gen der Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te nicht anwend­bar 16.

Anders ver­hält es sich bei einer Ver­ein­ba­rung wahl­ärzt­li­cher Leis­tun­gen: Der exter­ne Arzt wird nicht vom Kran­ken­haus, son­dern von einem liqui­da­ti­ons­be­rech­tig­ten Arzt des Kran­ken­hau­ses zuge­zo­gen, und er wird nach § 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG wegen sei­ner Ver­gü­tung auf die Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te ver­wie­sen. Dar­über hin­aus sind die von ihm erbrach­ten Wahl­leis­tun­gen kei­ne all­ge­mei­nen Kran­ken­haus­leis­tun­gen und daher nicht Gegen­stand der Ent­gel­te des § 7 KHEntgG. Woll­te man unter die­sen Umstän­den wegen der zwei­fel­los vor­han­de­nen, aber in kei­nem Ver­hält­nis zu den hier anfal­len­den Sach­kos­ten ste­hen­den Mehr­be­las­tung des Beklag­ten, der mit sei­nem unge­min­der­ten Kran­ken­haus­ent­gelt ent­spre­chen­de Kos­ten für Regel­leis­tungs­pa­ti­en­ten mit­fi­nan­ziert, in die Rege­lung des § 6a Abs. 2 GOÄ ein­grei­fen und einen Aus­la­gen­er­satz nach § 10 GOÄ voll­stän­dig ver­sa­gen, wür­de man die­ser Bestim­mung weit­ge­hend ihren vom Ver­ord­nungs­ge­ber umschrie­be­nen Anwen­dungs­be­reich neh­men 17. Dar­über hin­aus müss­te man den betrof­fe­nen Arzt auf einen Anspruch gegen das Kran­ken­haus ver­wei­sen, für den es kei­ne Grund­la­ge gäbe, die sich wider­spruchs­los in die Ent­gelt­sys­te­me der Gebüh­ren­ord­nun­gen und der Kran­ken­haus­ent­gel­te ein­fü­gen lie­ße. Zu einer sol­chen Rechts­fort­bil­dung hält sich der Bun­des­ge­richts­hof ange­sichts der dem Ver­ord­nungs­ge­ber seit lan­gem bekann­ten Pro­ble­me, der unver­än­der­ten Fas­sung des § 6a Abs. 2 GOÄ und der – regel­mä­ßig – als nur mar­gi­nal anzu­se­hen­den Mehr­be­las­tung des Wahl­leis­tungs­pa­ti­en­ten durch gegen­über Regel­leis­tungs­pa­ti­en­ten unge­min­der­te Kran­ken­haus­ent­gel­te 18 für nicht hin­rei­chend legi­ti­miert.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 4. Novem­ber 2010 – III ZR 323/​09

  1. sie­he BGH, Urtei­le vom 13.06.2002 – III ZR 186/​01, BGHZ 151, 102, 106; und vom 10.05.2007 – III ZR 291/​06, BGHZ 172, 190 Rn. 19[]
  2. vgl. BGH, Urteil vom 12.11.2009 – III ZR 110/​09, BGHZ 183, 143 Rn. 4[]
  3. vgl. BGH, Urteil vom 13.06.2002 – III ZR 186/​01, aaO S. 107 zu § 22 Abs. 3 BPflV; Uleer/​Miebach/​Patt, Abrech­nung von Arzt- und Kran­ken­haus­leis­tun­gen, 3. Aufl., § 6a GOÄ Rn. 4; Brück, Kom­men­tar zur Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te, 3. Aufl., § 6a Rn. 3 unter 3.1 (Stand 1. Okto­ber 2008) []
  4. BGH, Urteil vom 13.06.2002 – III ZR 186/​01, BGHZ 151, 102[]
  5. BGH, Urtei­le vom 17.09.1998 – III ZR 222/​97, NJW 1999, 868, 869; und vom 13.06.2002 – III ZR 186/​01, aaO S. 105, 111[]
  6. § 4 Abs. 3 GOÄ[]
  7. vgl. BGH, Urteil vom 13.06.2002 – III ZR 186/​01, aaO S. 113 f[]
  8. LG Wup­per­tal, Urteil vom 26.11.2009 – 9 S 320/​08, MedR 2010, 577[]
  9. BGBl. I S. 1680[]
  10. vgl. auch § 8 BPflV 1986 vom 21.08.1985, BGBl. I S. 1666[]
  11. vgl. BR-Drs. 574/​84 S. 7 f, 12 f.[]
  12. BGBl. I S. 2266[]
  13. vgl. BT-Drs. 12/​3608 S. 142[]
  14. vgl. Quaas/​Zuck, MedR, 2. Aufl., § 25 Rn. 238; Brück, aaO § 6a Rn. 3 zu 3.2 (Stand 1. Okto­ber 2008); Lang/​Schä­fer/​Stiel/​Vogt, Der GOÄ-Kom­men­tar, 2. Aufl., § 6a Rn. 13[]
  15. vgl. Lang/​Schäfer/​Stiel/​Vogt, aaO; ähn­lich Brück, aaO § 6a Rn. 6 (Stand 1. Okto­ber 2008) []
  16. vgl. BGH, Urteil vom 12.11.2009 – III ZR 110/​09, BGHZ 183, 143[]
  17. vgl. zur Anwend­bar­keit im Fall einer Hin­zu­zie­hung des exter­nen Arz­tes durch einen Beleg­arzt: BGH, Urteil vom 17.09.1998 – III ZR 222/​97, NJW 1999, 868; all­ge­mein zur Anwen­dung in Fäl­len über­schrit­te­ner Leis­tungs­fä­hig­keit: Göbel in Bach/​Moser, Pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung, 4. Aufl., Anhang nach § 1 MB-KK Rn. 181; Patt, NJW 2002, 2929; Uleer/​Miebach/​Patt, § 6a GOÄ Rn. 28 unter Hin­weis auf BGH, Urteil vom 14.01.1998 – IV ZR 61/​97, NJW 1998, 1790, 1791[]
  18. vgl. hier­zu Quaas/​Dietz in Dietz/​Bofinger, § 17 KHEntgG Anm. 5 (Stand Sep­tem­ber 2009) []