Einem Arzt steht gegen seinen Privatpatienten ein Honoraranspruch nur für medizinisch indizierte Behandlungen zu. Diesen Grundsatz wendet der Bundesgerichtshof jetzt zum Schutz der Patienten auch gegenüber Laborärzten an, die jeweils von den behandelnden Ärzten beauftragt worden waren.
Der Umfang einer Innenvollmacht, die der Patient dem ihn behandelnden Arzt zum Zwecke der Beauftragung eines externen Laborarztes mit einer Blutuntersuchung stillschweigend erteilt, richtet sich grundsätzlich danach, was im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich ist.
Beauftragt der behandelnde Arzt einen externen Laborarzt im Namen seines Privatpatienten mit einer humangenetischen Blutuntersuchung, die objektiv für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ nicht erforderlich ist, steht dem Laborarzt gegen den Patienten ein Vergütungsanspruch auch dann nicht zu, wenn der Laborarzt den ihm erteilten Auftrag fehlerfrei erfüllt und auf der Grundlage seines Kenntnisstands keine Veranlassung hatte, die Erforderlichkeit der Untersuchung in Zweifel zu ziehen. Damit bleibt dem Laborarzt nur, sein Honorar bei dem behandelnden Arzt geltend zu machen, entschied jetzt der Bundesgerichtshof in zwei bei ihm anhängigen Rechtsstreiten, in denen die Laborärzte ihr Honorar unmittelbar bei den Privatpatienten eingeklagt hatten.
Beauftragung des Labors im Namen des Patienten[↑]
Nach allgemeiner Auffassung wird bei der Inanspruchnahme eines externen Laborarztes durch den behandelnden Arzt letzterer im Regelfall als Stellvertreter des Patienten tätig. Übersendet er Untersuchungsmaterial des Patienten an den Laborarzt, erteilt er den damit verbundenen Auftrag grundsätzlich im Namen des Patienten. Hat dieser ihn dazu bevollmächtigt, wird neben dem Behandlungsverhältnis zwischen dem Patienten und dem Arzt ein weiteres eigenständiges Vertragsverhältnis zwischen dem Patienten und dem Laborarzt begründet. Nur dies entspricht normalerweise dem Willen und Interesse der Beteiligten sowie den Bedürfnissen der Praxis1.
Von diesen Grundsätzen ist auch in Fällen wie dem vorliegenden auszugehen. Zwar betrifft die Leitentscheidung des Bundesgerichtshofs2 den Fall einer gesetzlich versicherten Patientin, allerdings ist, so der Bundesgerichthsof in den Urteilsgründen seiner aktuellen Entscheidung, nicht ersichtlich, warum die in diesem Urteil angeführten Gesichtspunkte hier keine Geltung haben sollten. Davon, dass sich in einem solchen Fall die Interessenlage grundlegend anders darstellt, ist erkennbar auch seinerzeit der Bundesgerichtshof nicht ausgegangen, wie den Hinweisen auf Seite 132 und 135 des Urteils zu entnehmen ist, mit denen auf die Möglichkeit des Laborarztes verwiesen wird, seine Leistungen bei dem Patienten selbst zu liquidieren oder sie bei einem Kassenpatienten mit dessen kassenärztlicher Vereinigung abzurechnen. Insoweit ist nicht davon auszugehen, dass der behandelnde Arzt die Laboruntersuchungen im eigenen Namen in Auftrag gibt, um damit seinen aus dem Behandlungsvertrag dem Patienten gegenüber bestehenden Pflichten durch Heranziehung des Laborarztes als seines Erfüllungsgehilfen gerecht zu werden.
Maßgebend für Art und Umfang der vom Arzt geschuldeten Tätigkeit ist der nach Maßgabe der jeweiligen Heilberufsgesetze bestehende Inhalt des mit dem Patienten abgeschlossenen Behandlungsvertrags. Enthält dieser keine ausdrückliche Vereinbarung, kommt es darauf an, wie die Parteien bei verständiger Würdigung unter Berücksichtigung der Verkehrssitte nach Treu und Glauben den Behandlungswunsch des Patienten einerseits und die Übernahme der Behandlung durch den Arzt im Rahmen seiner berufsrechtlichen Pflichten andererseits verstehen durften3. Bei der Frage nach dem Inhalt des Behandlungsvertrags ist dabei zum einen zu beachten, dass der Arzt im Zweifel verpflichtet ist, die Behandlung persönlich zu erbringen (§ 613 BGB). Schon das bringt es mit sich, dass der Arzt die ihm vertraglich obliegende Tätigkeit regelmäßig nicht durch Dritte ausführen lassen darf. Zum anderen darf ein Arzt, der eine Fachgebietsbezeichnung führt, grundsätzlich auch nur auf diesem Fachgebiet tätig werden. Dies ergibt sich aus den Heilberufs- und Kammergesetzen der für die Gesetzgebung auf dem Gebiet des ärztlichen Berufsrechts zuständigen Bundesländer – in dem einen vom BGH jetzt entschiedenen Fall für den behandelnden Arzt aus § 42 Abs. 1 des Brandenburgischen Heilberufsgesetzes vom 28. April 20034 wie im Übrigen auch für den klagenden Laborarzt aus § 21 Abs. 1 Satz 2 des Sächsischen Heilberufekammergesetzes vom 24. Mai 19945; in dem anderen Fall nach den entsprechenden bayerischen Vorschriften. Diese Gegebenheiten legen es nahe, dass sich die vertragliche Verpflichtung des Arztes von vorneherein nicht auf solche Maßnahmen als Eigenleistung erstreckt, die von seinem Fachgebiet nicht umfasst werden6. Der behandelnde Arzt wäre aber zur Vornahme der streitgegenständlichen humangenetischen Untersuchungen nicht befugt gewesen. Mangels entgegenstehender ausdrücklicher Abrede kann kein Patient redlicherweise annehmen, der Arzt wolle sich ihm gegenüber zu Leistungen verpflichten, die er fachlich nicht erbringen kann und darf und bezüglich derer er im Übrigen – da keine eigene Leistung im Sinne des § 4 Abs. 2 GOÄ – auch keine eigene Abrechung gegenüber dem Patienten vorzunehmen berechtigt wäre.
Vor diesem Hintergrund ist, so der BGH weiter, davon auszugehen, dass der behandelnde Arzt im Rahmen der Übersendung der Blutprobe und der Überweisungsscheine – wie im Übrigen auch im Zusammenhang mit der zeitlich späteren Übersendung der Privatzuweisung – im Namen des Privatpatienten aufgetreten ist.
Keine Vollmacht des Patienten[↑]
Damit ist freilich noch nicht gesagt, dass der behandelnde Arzt, der die Laborleistungen im Namen des Privatpatienten in Auftrag gegeben hat, hierzu bevollmächtigt war. Und an diesem Punkt setzt der Bundesgerichtshof nun in einem ersten Schritt zum Schutz des Patienten vor überflüssigen Untersuchungen an:
Denn anders als in der Vorinstanz eines der beiden jetzt vom BGH entschiedenen Fälle noch das Brandenburgische Oberlandesgericht7 verneint der Bundesgerichtshof das Vorliegen einer „zumindest stillschweigend“ erteilten Vollmacht. Geschieht die Bevollmächtigung, die der Patient dem ihn behandelnden Arzt zum Zwecke der Beauftragung eines externen Laborarztes mit einer Blutuntersuchung erteilt, durch Erklärung gegenüber dem zu Bevollmächtigenden (sogenannte Innenvollmacht im Sinne des § 167 Abs. 1 Alt. 1 BGB), richtet sich der Umfang der Vollmacht, wenn nicht näher darüber gesprochen wird, zu welchem Zweck die Blutprobe untersucht werden soll, danach, was im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich ist8.
Bei einer Innenvollmacht ist ausschließlich darauf abzustellen, wie der Bevollmächtigte als Empfänger der Erklärung diese bei objektiver Würdigung aller Umstände unter Berücksichtigung von Treu und Glauben verstehen musste9. Auf die Verständnismöglichkeiten des Geschäftsgegners, hier also des Laborarztes, kommt es nicht an; insoweit gibt es keinen Vertrauensschutz zu seinen Gunsten10.
Grundsätzlich, und damit auch bei Ärzten, enthält, so der Bundesgerichtshof, die Übertragung von Aufgaben, deren ordnungsgemäße Erfüllung eine bestimmte Vollmacht erfordert, regelmäßig stillschweigend zugleich eine entsprechende Bevollmächtigung11. Ist zwischen dem behandelnden Arzt und dem Patienten nicht besprochen worden, zu welchem Zweck die Blutprobe untersucht werden soll, richtet sich der nach Treu und Glauben sowie unter Berücksichtigung der Verkehrssitte zu beurteilende Umfang der Vollmacht danach, welche Laboruntersuchungen für die medizinisch notwendige weitere Behandlung objektiv – nicht nach der subjektiven Meinung des behandelnden Arztes – benötigt werden. Insoweit kann bei einer Innenvollmacht auch nicht darauf abgestellt werden, dass der Laborarzt selbst dies regelmäßig nicht überprüfen kann und er insoweit auf den behandelnden Arzt vertraut.
Nach § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ darf ein Arzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind. § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ zieht insoweit aus der – sich nach Treu und Glauben aus dem Behandlungsvertrag und dem ärztlichen Berufsrecht ergebenden – Verpflichtung des Arztes, seine Leistungen nach den Regeln der ärztlichen Kunst auszurichten sowie den Gesichtspunkt wirtschaftlicher Leistungserbringung zu beachten, die gebührenrechtliche Folgerung12. Hierbei hat der Verordnungsgeber insbesondere die Fälle im Auge gehabt, in denen bereits verwertbare Röntgen- oder Laborbefunde vorliegen, die zur Diagnose herangezogen werden können13.
Kann ein Arzt damit im Falle der Eigenleistung medizinisch nicht erforderliche Untersuchungen dem Patienten grundsätzlich nicht in Rechnung stellen, darf er umgekehrt, soweit er mit solchen Leistungen einen externen Laborarzt beauftragt, regelmäßig nicht davon ausgehen, dass ihm der Patient dazu stillschweigend Vertretungsmacht erteilt hat.
Keine Vergütung für überflüssige Laborleistungen[↑]
Darüber hinaus versagt der Bundesgerichtshof dem Laborarzt die Vergütung auch aus gebührenrechtlichen Gründen: Unabhängig von der Frage der Bevollmächtigung kann, so der Bundesgerichtshof. nicht davon ausgegangen werden, dass dem Laborarzt ein Vergütungsanspruch auch für den Fall zusteht, dass die Laborleistungen medizinisch nicht indiziert und insoweit nicht notwendig gewesen seien.
Die medizinische Indikationsstellung ist zwar Aufgabe des behandelnden Arztes ist und der Laborarzt ist grundsätzlich nicht verpflichtet, diese Indikationsstellung zu überprüfen. Nur dies entspricht bei sachgerechter Bewertung dem zwischen ihm und dem Patienten abgeschlossenen Laborvertrag sowie dem ärztlichen Berufs- und Gebührenrecht.
Der Patient selbst erwartet eine medizinisch nach den Regeln der ärztlichen Kunst vorgenommene fachgerechte Diagnose von seinem Hausarzt oder dem Facharzt, zu dem er sich in Behandlung gegeben hat. Erachtet dieser eine bestimmte externe Laboruntersuchung für notwendig, lässt sich der Patient das Blut zum Zwecke der Untersuchung entnehmen, weil er diesem Arzt vertraut. Der Patient geht regelmäßig nicht davon aus, dass der auswärtige Laborarzt, zu dem er keinen persönlichen Kontakt hat und der ihn nicht behandelt, seinerseits die Diagnose überprüft.
Dies würde auch der Aufgabenverteilung zwischen den beteiligten Ärzten widersprechen. Nach allgemeiner Auffassung ist bei der Zusammenarbeit mehrerer Ärzte im Rahmen der Betreuung eines Patienten jeder Arzt grundsätzlich nur für seinen Aufgabenbereich verantwortlich. Entsprechend dem Prinzip der horizontalen Arbeitsteilung darf sich ein Arzt, jedenfalls solange keine offensichtlichen Qualifikationsmängel oder Fehlleistungen erkennbar werden, darauf verlassen, dass der andere Kollege seine Aufgaben mit der gebotenen Sorgfalt erfüllt und die Indikation zu der erbetenen Leistung zutreffend gestellt hat. Eine gegenseitige Überwachungspflicht besteht insoweit nicht14. Erst recht muss dies für das Verhältnis des behandelnden Arztes zum Laborarzt gelten. Letzterer hat regelmäßig keinerlei Kontakt zum Patienten und ist in dessen Behandlung nicht eingebunden. Nur der behandelnde Arzt kennt – bei sachgerechter Behandlung – die Krankheitsgeschichte des Patienten und ist umfassend informiert. Üblicherweise gehören der behandelnde Arzt und der Laborarzt unterschiedlichen Fachrichtungen an, so dass eine Überprüfung der fachfremden Tätigkeit des anderen kaum möglich ist.
Diese Umstände berücksichtigt die Gebührenordnung für Ärzte, insoweit als die Indikationsstellung durch Nr. 1 der Allgemeinen Bestimmungen im Abschnitt M. Laboratoriumsuntersuchungen (Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen, Anlage zur GOÄ) von der Leistungserbringung im Labor dergestalt abgegrenzt wird, dass die Gebühren für Laboratoriumsuntersuchungen nur die Eingangsbegutachtung des Probenmaterials und anschließende weitere Leistungen, nicht aber die Indikation oder deren Überprüfung umfassen. Die Indikationsstellung selbst steht demgegenüber im engen Zusammenhang mit der vom behandelnden Arzt zu erbringenden Patientenuntersuchung und -beratung und wird gebührenrechtlich als deren Teil betrachtet15. Sachlich und zeitlich beginnt damit die Verantwortung des Laborarztes grundsätzlich erst nach der Entscheidung des behandelnden Arztes, bestimmte Laboruntersuchungen in Auftrag zu geben.
Dies kann angesichts des eindeutigen Wortlauts des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ, wonach ein Arzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen kann, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind, aber nicht dazu führen, dass der Laborarzt auch für Leistungen ein Honorar verlangen kann, die dieser Vorgabe widersprechen. Die ärztliche Gebührenordnung stellt ein für alle Ärzte verbindliches zwingendes Preisrecht dar, das verfassungsrechtlich unbedenklich ist und weder die Kompetenzordnung des Grundgesetzes noch die Berufsfreiheit der Ärzte verletzt16. § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ gilt damit auch für den Laborarzt. Wie die Entstehungsgeschichte der Norm17 und die dortige ausdrückliche Erwähnung von Laborbefunden deutlich macht, hat der Verordnungsgeber bei der Beschränkung der Vergütung auf medizinisch notwendige Leistungen gerade auch an Laborleistungen gedacht und im Rahmen des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ nicht danach unterschieden, ob diese vom behandelnden Arzt selbst oder einem externen Arzt für den Patienten erbracht werden.
§ 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann insoweit nicht restriktiv dahin ausgelegt werden, dass der Begriff der medizinischen Notwendigkeit für den behandelnden Arzt und den Laborarzt eine unterschiedliche Bedeutung hat und die Leistung des letzteren schon dann „für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich“ ist, wenn sie zwar medizinisch nicht indiziert, aber bei Vorliegen einer medizinischen Indikation, von der der Laborarzt aufgrund seines Vertrauens in die Diagnose des behandelnden Arztes ausgeht, erforderlich wäre. Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer ärztlichen Maßnahme kann nur einheitlich verstanden und seine Auslegung nicht davon abhängig gemacht werden, wer sie erbringt. Eine Untersuchung, die medizinisch nicht notwendig wäre, wenn sie der behandelnde Arzt selbst erbringen könnte und würde, kann nicht dadurch medizinisch notwendig werden, dass sie der behandelnde Arzt im Wege der Arbeitsteilung durch einen externen Arzt erbringen lässt. Die Frage der medizinischen Notwendigkeit ist insoweit nach einem objektiven Maßstab zu beurteilen (Uleer/ Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., § 1 GOÄ, Rn. 12; siehe auch Brück/Hess/Klakow-Franck, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, § 1, Rn. 7.1., Stand: 1. April 2007; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, aaO, § 1, Rn. 15 f). Hierbei kann – nicht anders als für den gleichlauten-den Begriff der medizinischen Notwendigkeit im Sinne von § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 7618 – entscheidend nicht an den Vertrag mit dem Patienten und an die danach geschuldete Leistung, sondern nur daran angeknüpft werden, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Untersuchung diese als notwendig anzusehen war.
Schadensersatzanspruch des Laborarztes gegen den behandelnden Arzt[↑]
Dies führt im Übrigen auch nicht dazu, dass der Laborarzt in diesen Fällen rechtlich schutzlos ist und seine Leistung umsonst erbringt. Ihm können Schadensersatzansprüche gegen den behandelnden Arzt nach § 311 Abs. 3, § 241 Abs. 2 BGB zustehen. Denn der behandelnde Arzt nimmt im Rahmen des unter 2 a erörterten Sachzusammenhangs besonderes Vertrauen des Laborarztes in Anspruch, was es rechtfertigt, ihn im Falle der (schuldhaft pflichtwidrigen) Beauftragung einer medizinisch nicht notwendigen Untersuchung haften zu lassen.
Bundesgerichtshof, Urteile vom 14. Januar 2010 – III ZR 188/09 und III ZR 173/09
- vgl. BGHZ 142, 126, 130 ff; siehe auch BGH, Urteil vom 20.06.1989 – VI ZR 320/88 – VersR 1989, 1051, 1052; LG Köln, NJW-RR 1998, 344, 345; OLG Zweibrücken, MedR 1999, 275, 278; OLG Karlsruhe, VersR 1999, 718, 719; LG Dortmund, NJW-RR 2007, 269; RGRK-Nüßgens, BGB, 12. Aufl., § 823 Anh. II, Rn. 10; Gehrlein/Weinland in: juris PK-BGB, 4. Aufl., § 164, Rn. 18; Laufs, Arztrecht, 5. Aufl., Rn. 97; Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 3. Aufl., § 41 Ziffer VII; Frahm/Walter, Arzthaftungsrecht, 4. Aufl., Rn. 17[↩]
- BGHZ 142, 126[↩]
- BGHZ 142, 126, 130[↩]
- GVBl. I S. 126[↩]
- SächsGVBl 1994, S. 935[↩]
- BGHZ 142, 126, 131 f[↩]
- OLG Brandenburg, Urteil vom 03.06.2009 – 4 U 111/08[↩]
- vgl. BGH, Urteil 14.01.2010 – III ZR 173/09[↩]
- BGH, Urteile vom 19.11.1979 – II ZR 57/79 – LM § 133 (B) BGB, Nr. 18, und 9. Juli 1991 – XI ZR 218/90 – NJW 1991, 3141; MünchKomm-BGB/ Schramm, 5. Aufl., § 167, Rn. 80; Staudinger/Schilken, BGB, Neubearb. 2004, § 167, Rn. 84; Soergel/Leptien, BGB, 13. Aufl., § 167, Rn. 39; Bamberger/ Roth/Habermeier, BGB, 2. Aufl., § 167, Rn. 23[↩]
- siehe auch BGH, Urteil vom 7. März 1990 – VIII ZR 25/89 – NJW-RR 1990, 701, 703; MünchKomm-BGB/Schramm, aaO; Soergel/Leptien, aaO[↩]
- Palandt/Ellenberger, BGB, 69. Aufl., § 167, Rn. 1, § 172, Rn. 19 m.w.N.[↩]
- vgl. BR-Drucks. 295/82, S. 12; siehe auch Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Kran-kenhausleistungen, 3. Aufl., § 1 GOÄ, Rn. 10 f.[↩]
- BR-Drs. 295/82, S. 13; siehe auch Lang/Schäfer/Stiel/ Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 2. Aufl., § 1, Rn. 15[↩]
- vgl. nur BGH, Urteile vom 26.02.1991 – VI ZR 344/89 – NJW 1991, 1539; 05.10.1993 – VI ZR 237/92 – NJW 1994, 797, 798, und 26.01.1999 – VI ZR 376/97 – NJW 1999, 1779, 1780; siehe auch OLG Düsseldorf, VersR 1984, 643, 644 f; OLG Oldenburg, VersR 1999, 452, 453; OLG Jena, OLGR 2004, 140; Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2. Aufl., § 13, Rn. 126[↩]
- vgl. Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 2. Aufl., Abschnitt M S. 6, Erl. zu Nr. 1; Brück/Hess/ Klakow-Franck, aaO, Stand: 1. Oktober 2004, Abschnitt M Rn. 2[↩]
- BGH, Urteile vom 23.03.2006 – III ZR 223/05 – VersR 2006, 935, Rn. 10; und 12.11.2009 – III ZR 110/09 – juris Rn. 7, jeweils m.w.N.[↩]
- BR-Drs. 295/82 S. 12 f; zu § 1 Abs. 3 Satz 1 des GOÄ-Entwurfs[↩]
- hierzu BGHZ 133, 208, 212 f[↩]
