Die ärzt­li­che Doku­men­ta­ti­on und die hier­aus zu zie­hen­den Schluss­fol­ge­run­gen

Eine ärzt­li­che Doku­men­ta­ti­on indi­ziert in der Regel, dass dar­in genann­te Behand­lungs­maß­nah­men durch­ge­führt wur­den bzw. unter­blie­ben sind, wenn ent­spre­chend doku­men­ta­ti­ons­pflich­ti­ge Tat­sa­chen nicht erwähnt wer­den. Die­se Indi­zwir­kung gilt nur dann, wenn die Doku­men­ta­ti­on zeit­nah erstellt wor­den ist. Soll zusätz­lich eine zwei­te Doku­men­ta­ti­on (hier OP-Bericht) erstellt wor­den sein, hat der Arzt dar­zu­le­gen und zu bewei­sen, wann wel­che Doku­men­ta­ti­on erstellt wor­den ist.

Die ärzt­li­che Doku­men­ta­ti­on und die hier­aus zu zie­hen­den Schluss­fol­ge­run­gen

Eine ärzt­li­che Doku­men­ta­ti­on indi­ziert in der Regel, daß dar­in genann­te Behand­lungs­maß­nah­men durch­ge­führt wur­den, ande­rer­seits unter­blie­ben waren, wenn die ent­spre­chen­den doku­men­ta­ti­ons­pflich­ti­gen Tat­sa­chen in der Doku­men­ta­ti­on nicht erwähnt wer­den. Die­se Ver­mu­tung der Voll­stän­dig­keit und Rich­tig­keit der Doku­men­ta­ti­on kann aller­dings nur gel­ten, wenn und soweit der OP-Bericht zeit­nah zur OP erstellt wird. Soweit dies nicht der Fall ist, nimmt die Doku­men­ta­ti­on an der Indi­zwir­kung nicht teil [1]. Eine rich­ti­ge und voll­stän­di­ge Doku­men­ta­ti­on einer OP gelingt, was in der Natur der Sache liegt, nur, wenn die­se zeit­nah erfaßt und von dem Erin­ne­rungs­ver­mö­gen des Ope­ra­teurs noch getra­gen ist. Dies trifft jeden­falls zu, wenn das Pro­to­koll – was ide­al wäre – wäh­rend der OP dik­tiert, jeden­falls jedoch unmit­tel­bar danach erstellt wird. Wel­che Zeit­span­ne im ein­zel­nen Fall dafür noch genügt, kann hier dahin­ste­hen. Der Beklag­te hat nicht ein­mal ansatz­wei­se dar­ge­legt und plau­si­bel vor­ge­tra­gen, wann er den Bericht ver­faß­te. Daß dies unter dem Datum des 7.1.05 erfolg­te, also drei Tage nach der am 4.1.05 durch­ge­führ­ten OP, ist nicht nahe­lie­gend. Die Klä­ge­rin hat bereits dar­auf hin­ge­wie­sen, daß der Beklag­te mit Schrei­ben vom 4.7.06 ihr gegen­über einen Betrag von 17,43 € abrech­ne­te mit der Begrün­dung „Ange­for­der­ter aus­führ­li­cher OP-Bericht (zusätz­lich erstellt) GOÄ-Zif­fer 75“, ohne daß der Beklag­te dem im ein­zel­nen ent­ge­gen­ge­tre­ten ist.

Wenn es sich, wie der Beklag­te selbst dort ange­ge­ben hat, um einen zusätz­lich erstell­ten OP-Bericht han­delt und wenn die­ser in den hie­si­gen Rechts­streit ein­ge­führt wor­den ist, um u.a. die Durch­füh­rung eines Shavings zu bele­gen, läßt sich nicht fest­stel­len, daß der Beklag­te einen wei­te­ren, ers­ten OP-Bericht zeit­nah zur Leis­tungs­er­brin­gung, näm­lich unmit­tel­bar nach der OP am 4.1.05 gefer­tigt hat­te. Einen sol­chen OP-Bericht hat der Beklag­te nicht ein­ge­reicht, weder in aus­führ­li­cher noch in ein­fa­cher Fas­sung. Mit­hin ist gänz­lich offen geblie­ben, wann der hier ein­ge­reich­te Bericht ver­faßt wur­de, mag er auch auf den 7.1.05 datiert sein. Ent­we­der exis­tiert ein zusätz­li­cher, dh ers­ter Bericht, dann ist die­ser nicht ein­ge­reicht wor­den und unbe­kannt geblie­ben, oder es gibt nur den hier ein­ge­reich­ten Bericht, so daß dann kein ers­ter Bericht gefer­tigt wur­de.

Die­se Unge­wiß­heit genügt, um die Ver­mu­tung der Voll­stän­dig­keit und Rich­tig­keit des Berich­tes zu erschüt­tern. Es hät­te nun­mehr dem Beklag­ten oble­gen, vor­zu­tra­gen und unter Beweis zu stel­len, daß er die­sen oder einen ande­ren OP-Bericht zeit­nah zur OP erstellt hat­te. Erstreckt sich die Indi­zwir­kung nicht auf die Voll­stän­dig­keit und Rich­tig­keit des Berich­tes, kann der Beklag­te zu sei­nen Guns­ten dar­aus nicht her­lei­ten, bei der Klä­ge­rin ein Shaving durch­ge­führt zu haben. Dann gilt der Grund­satz, daß ein sol­ches Shaving nicht statt­ge­fun­den hat, weil es nicht zeit­nah doku­men­tiert wur­de. Daß ein Shaving ange­sichts sei­ner Bedeu­tung doku­men­ta­ti­ons­pflich­tig ist und nicht ledig­lich zu den mecha­ni­schen, neben­säch­li­chen Ver­rich­tun­gen der OP zählt, bedarf mit Blick auf die von allen Pro­zeß­be­tei­lig­ten ange­nom­me­ne Bedeu­tung die­ser Maß­nah­me für die Hei­lungs­chan­cen der Klä­ge­rin kei­ner wei­te­ren Begrün­dung.

Soweit sich der Beklag­te gegen den Vor­wurf der Fäl­schung zur Wehr setzt, kommt es dar­auf nicht an. Der Senat weist aus­drück­lich dar­auf hin, daß ein sol­cher Vor­wurf nicht Gegen­stand der Haf­tungs­grund­la­ge ist und daß dem Beklag­ten nicht zur Last gelegt wird, er habe das OP-Pro­to­koll bewußt ver­än­dert oder gar gefälscht. Letz­te­res ist gänz­lich abwe­gig, weil der Bericht unstrei­tig von dem Beklag­ten ver­faßt und unter­zeich­net wur­de. Ent­schei­dend ist allein, daß der Bericht durch des­sen nicht nach­voll­zieh­ba­re zeit­li­che Nähe zum Datum der OP nicht mehr an der grund­sätz­lich aner­kann­ten Indi­zwir­kung der­ar­ti­ger Pro­to­kol­le teil­ha­ben kann. Dies beruht allein dar­auf, daß mit fort­schrei­ten­der Zeit das Erin­ne­rungs­ver­mö­gen des Ope­ra­teurs an die Ein­zel­hei­ten der OP pro­gres­siv ver­blaßt und des­halb kei­ne Ver­mu­tung mehr bestehen kann, daß ein erst gerau­me Zeit spä­ter „doku­men­tier­ter“ OP-Ver­lauf in sei­nen Ein­zel­hei­ten auch objek­tiv zutrifft und von dem Ope­ra­teur so nie­der­ge­legt wird, wie er tat­säch­lich abge­lau­fen ist. Mit­hin bedeu­tet die ärzt­li­che Doku­men­ta­ti­on nicht nur, daß der Ver­lauf einer OP irgend­wann ein­mal schrift­lich nie­der­ge­legt wird. Es ist unab­ding­bar, daß zwi­schen der OP und deren Bericht ein kurz bemes­se­ner Zeit­raum ein­zu­hal­ten ist, damit sich die Doku­men­ta­ti­on noch als in Erin­ne­rung des Arz­tes erkenn­ba­rer Bericht erweist. Nur so ist die Bedeu­tung der Doku­men­ta­ti­on sicher­ge­stellt, daß näm­lich ein Nach­be­hand­ler auf die Rich­tig­keit und Voll­stän­dig­keit des Berich­tes ver­trau­en kann.

Unter die­sem Blick­win­kel hat das Gericht davon aus­zu­ge­hen, daß ein Shaving nicht erfolg­te. Dies muß, ein­her­ge­hend mit der Ver­let­zung der Auf­klä­rungs­pflicht durch den Beklag­ten, zu einer Erhö­hung des Schmer­zens­gel­des füh­ren, für des­sen Bemes­sung alle ein­zel­nen Umstän­de der Scha­dens­ver­ur­sa­chung her­an­zu­zie­hen sind.

Kam­mer­ge­richt, Urteil vom 10. Janu­ar 2013 – 20 U 225/​10

  1. vgl. OLG Zwei­brü­cken, VersR 1999, 1546 ff., Rdnr. 38 ff.[]