Die ärztliche Dokumentation und die hieraus zu ziehenden Schlussfolgerungen || Rechtslupe

Eine ärztliche Dokumentation indiziert in der Regel, dass darin genannte Behandlungsmaßnahmen durchgeführt wurden bzw. unterblieben sind, wenn entsprechend dokumentationspflichtige Tatsachen nicht erwähnt werden. Diese Indizwirkung gilt nur dann, wenn die Dokumentation zeitnah erstellt worden ist. Soll zusätzlich eine zweite Dokumentation (hier OP-Bericht) erstellt worden sein, hat der Arzt darzulegen und zu beweisen, wann welche Dokumentation erstellt worden ist.

Eine ärztliche Dokumentation indiziert in der Regel, daß darin genannte Behandlungsmaßnahmen durchgeführt wurden, andererseits unterblieben waren, wenn die entsprechenden dokumentationspflichtigen Tatsachen in der Dokumentation nicht erwähnt werden. Diese Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit der Dokumentation kann allerdings nur gelten, wenn und soweit der OP-Bericht zeitnah zur OP erstellt wird. Soweit dies nicht der Fall ist, nimmt die Dokumentation an der Indizwirkung nicht teil¹. Eine richtige und vollständige Dokumentation einer OP gelingt, was in der Natur der Sache liegt, nur, wenn diese zeitnah erfaßt und von dem Erinnerungsvermögen des Operateurs noch getragen ist. Dies trifft jedenfalls zu, wenn das Protokoll – was ideal wäre – während der OP diktiert, jedenfalls jedoch unmittelbar danach erstellt wird. Welche Zeitspanne im einzelnen Fall dafür noch genügt, kann hier dahinstehen. Der Beklagte hat nicht einmal ansatzweise dargelegt und plausibel vorgetragen, wann er den Bericht verfaßte. Daß dies unter dem Datum des 7.1.05 erfolgte, also drei Tage nach der am 4.1.05 durchgeführten OP, ist nicht naheliegend. Die Klägerin hat bereits darauf hingewiesen, daß der Beklagte mit Schreiben vom 4.7.06 ihr gegenüber einen Betrag von 17,43 € abrechnete mit der Begründung „Angeforderter ausführlicher OP-Bericht (zusätzlich erstellt) GOÄ-Ziffer 75“, ohne daß der Beklagte dem im einzelnen entgegengetreten ist.

Wenn es sich, wie der Beklagte selbst dort angegeben hat, um einen zusätzlich erstellten OP-Bericht handelt und wenn dieser in den hiesigen Rechtsstreit eingeführt worden ist, um u.a. die Durchführung eines Shavings zu belegen, läßt sich nicht feststellen, daß der Beklagte einen weiteren, ersten OP-Bericht zeitnah zur Leistungserbringung, nämlich unmittelbar nach der OP am 4.1.05 gefertigt hatte. Einen solchen OP-Bericht hat der Beklagte nicht eingereicht, weder in ausführlicher noch in einfacher Fassung. Mithin ist gänzlich offen geblieben, wann der hier eingereichte Bericht verfaßt wurde, mag er auch auf den 7.1.05 datiert sein. Entweder existiert ein zusätzlicher, dh erster Bericht, dann ist dieser nicht eingereicht worden und unbekannt geblieben, oder es gibt nur den hier eingereichten Bericht, so daß dann kein erster Bericht gefertigt wurde.

Diese Ungewißheit genügt, um die Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit des Berichtes zu erschüttern. Es hätte nunmehr dem Beklagten oblegen, vorzutragen und unter Beweis zu stellen, daß er diesen oder einen anderen OP-Bericht zeitnah zur OP erstellt hatte. Erstreckt sich die Indizwirkung nicht auf die Vollständigkeit und Richtigkeit des Berichtes, kann der Beklagte zu seinen Gunsten daraus nicht herleiten, bei der Klägerin ein Shaving durchgeführt zu haben. Dann gilt der Grundsatz, daß ein solches Shaving nicht stattgefunden hat, weil es nicht zeitnah dokumentiert wurde. Daß ein Shaving angesichts seiner Bedeutung dokumentationspflichtig ist und nicht lediglich zu den mechanischen, nebensächlichen Verrichtungen der OP zählt, bedarf mit Blick auf die von allen Prozeßbeteiligten angenommene Bedeutung dieser Maßnahme für die Heilungschancen der Klägerin keiner weiteren Begründung.

Soweit sich der Beklagte gegen den Vorwurf der Fälschung zur Wehr setzt, kommt es darauf nicht an. Der Senat weist ausdrücklich darauf hin, daß ein solcher Vorwurf nicht Gegenstand der Haftungsgrundlage ist und daß dem Beklagten nicht zur Last gelegt wird, er habe das OP-Protokoll bewußt verändert oder gar gefälscht. Letzteres ist gänzlich abwegig, weil der Bericht unstreitig von dem Beklagten verfaßt und unterzeichnet wurde. Entscheidend ist allein, daß der Bericht durch dessen nicht nachvollziehbare zeitliche Nähe zum Datum der OP nicht mehr an der grundsätzlich anerkannten Indizwirkung derartiger Protokolle teilhaben kann. Dies beruht allein darauf, daß mit fortschreitender Zeit das Erinnerungsvermögen des Operateurs an die Einzelheiten der OP progressiv verblaßt und deshalb keine Vermutung mehr bestehen kann, daß ein erst geraume Zeit später „dokumentierter“ OP-Verlauf in seinen Einzelheiten auch objektiv zutrifft und von dem Operateur so niedergelegt wird, wie er tatsächlich abgelaufen ist. Mithin bedeutet die ärztliche Dokumentation nicht nur, daß der Verlauf einer OP irgendwann einmal schriftlich niedergelegt wird. Es ist unabdingbar, daß zwischen der OP und deren Bericht ein kurz bemessener Zeitraum einzuhalten ist, damit sich die Dokumentation noch als in Erinnerung des Arztes erkennbarer Bericht erweist. Nur so ist die Bedeutung der Dokumentation sichergestellt, daß nämlich ein Nachbehandler auf die Richtigkeit und Vollständigkeit des Berichtes vertrauen kann.

Unter diesem Blickwinkel hat das Gericht davon auszugehen, daß ein Shaving nicht erfolgte. Dies muß, einhergehend mit der Verletzung der Aufklärungspflicht durch den Beklagten, zu einer Erhöhung des Schmerzensgeldes führen, für dessen Bemessung alle einzelnen Umstände der Schadensverursachung heranzuziehen sind.

Kammergericht, Urteil vom 10. Januar 2013 – 20 U 225/10