Gro­be Behand­lungs­feh­ler und die Umkehr der Beweis­last

War ein gro­ber Ver­stoß gegen den ärzt­li­chen Stan­dard grund­sätz­lich geeig­net, meh­re­re Gesund­heits­schä­den bekann­ter oder (noch) unbe­kann­ter Art zu ver­ur­sa­chen, kommt eine Aus­nah­me vom Grund­satz der Beweis­last­um­kehr bei gro­bem Behand­lungs­feh­ler regel­mä­ßig nicht des­halb in Betracht, weil der ein­ge­tre­te­ne Gesund­heits­scha­den als mög­li­che Fol­ge des gro­ben Behand­lungs­feh­lers zum maß­ge­ben­den Zeit­punkt noch nicht bekannt war [1].

Gro­be Behand­lungs­feh­ler und die Umkehr der Beweis­last

Nach der Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs [2] führt ein gro­ber Behand­lungs­feh­ler regel­mä­ßig zur Umkehr der Beweis­last für den ursäch­li­chen Zusam­men­hang zwi­schen dem Gesund­heits­scha­den und dem Behand­lungs­feh­ler, wenn die­ser gene­rell geeig­net ist, den ein­ge­tre­te­nen Scha­den zu ver­ur­sa­chen. Hier­von gibt es frei­lich Aus­nah­men. Eine Ver­la­ge­rung der Beweis­last auf die Behand­lungs­sei­te ist nach einem gro­ben Behand­lungs­feh­ler aus­ge­schlos­sen, wenn jeg­li­cher haf­tungs­be­grün­den­de Ursa­chen­zu­sam­men­hang äußerst unwahr­schein­lich ist, sich nicht das Risi­ko ver­wirk­licht hat, des­sen Nicht­be­ach­tung den Feh­ler als grob erschei­nen lässt, oder der Pati­ent durch sein Ver­hal­ten eine selb­stän­di­ge Kom­po­nen­te für den Hand­lungs­er­folg ver­ei­telt hat und dadurch in glei­cher Wei­se wie der gro­be Behand­lungs­feh­ler des Arz­tes dazu bei­getra­gen hat, dass der Ver­lauf des Behand­lungs­ge­sche­hens nicht mehr auf­ge­klärt wer­den kann [3].

Eine sol­che Aus­nah­me vom Grund­satz der Beweis­last­um­kehr bei einem gro­ben Behand­lungs­feh­ler sah der Bun­des­ge­richts­hof im hier ent­schie­de­nen Fall jedoch nicht:

Nach den Fest­stel­lun­gen des Beru­fungs­ge­richts war es grob feh­ler­haft, die künst­li­che Beatmung des Klä­gers nicht zu redu­zie­ren, weil dies zu schwers­ten Gesund­heits­schä­den füh­ren konn­te. Nach den Aus­füh­run­gen des zweit­in­stanz­li­chen Sach­ver­stän­di­gen, denen das Beru­fungs­ge­richt folgt, wur­de die Hyper­ven­ti­la­ti­on des Klä­gers durch eine zu inten­si­ve Ein­stel­lung des Beatmungs­ge­räts ver­ur­sacht. Die Ärz­te der Beklag­ten hät­ten gegen die Ver­pflich­tung ver­sto­ßen, das Beatmungs­ge­rät so ein­zu­stel­len, dass eine Hyper­ven­ti­la­ti­on mit der damit ein­her­ge­hen­den Hypo­kapnie (ernied­rig­ter Koh­len­stoff­di­oxid­par­ti­al­druck im arte­ri­el­len Blut) nicht ein­tritt und die Blut­gas­wer­te im Norm­be­reich um 40 mmHg („Nor­mo­kapnie“) blei­ben; sie hät­ten ins­be­son­de­re den aus den Blut­gas­ana­ly­sen ersicht­li­chen, hoch­gra­dig patho­lo­gi­schen Wer­ten durch eine Redu­zie­rung der Beatmungs­in­ten­si­tät begeg­nen müs­sen. Nach dem medi­zi­ni­schen Stan­dard­wis­sen zum Zeit­punkt der Geburt des Klä­gers sei eine auf Norm­wer­te aus­ge­rich­te­te Dosie­rung der künst­li­chen Beatmung gebo­ten gewe­sen. Sie habe der Gefahr von Druck­schä­den an der noch unrei­fen Lun­ge vor­beu­gen sol­len. Auch sei schon sei­ner­zeit bekannt gewe­sen, dass ein Über­an­ge­bot von Sauer­stoff infol­ge feh­ler­haf­ter Beatmung Augen­schä­den ver­ur­sa­chen kön­ne.

Auf die­ser Grund­la­ge ist die Beur­tei­lung des Beru­fungs­ge­richts, die Tole­rie­rung der durch eine zu inten­si­ve Beatmung ver­ur­sach­ten, über meh­re­re Tage anhal­ten­den Hyper­ven­ti­la­ti­on bei hoch­gra­dig patho­lo­gi­schen Blut­gas­wer­ten sei grob behand­lungs­feh­ler­haft gewe­sen, aus Rechts­grün­den nicht zu bean­stan­den. Die Hyper­ven­ti­la­ti­on war bereits aus dama­li­ger (objek­ti­ver) Sicht nicht tole­ra­bel, mögen auch nicht alle mög­li­chen gesund­heit­li­chen Schä­den die­ses unphy­sio­lo­gi­schen Vor­gangs bekannt gewe­sen sein.

Der gro­be Behand­lungs­feh­ler war auch gene­rell geeig­net, den beim Klä­ger ein­ge­tre­te­nen Gesund­heits­scha­den zu ver­ur­sa­chen oder zumin­dest mit zu ver­ur­sa­chen. Nach den wei­te­ren Aus­füh­run­gen des Sach­ver­stän­di­gen, denen das Beru­fungs­ge­richt auch inso­weit folgt, kann eine Hyper­ven­ti­la­ti­on mit ein­her­ge­hen­der Hypo­kapnie ins­be­son­de­re zu einer Min­der­durch­blu­tung der End­strom­ge­bie­te der Hirn­ar­te­ri­en füh­ren und damit eine PVL zumin­dest mit­ver­ur­sa­chen. Dass die Kennt­nis von die­sem Zusam­men­hang nach den Anga­ben des Sach­ver­stän­di­gen zum dama­li­gen Zeit­punkt noch nicht zum medi­zi­ni­schen Stan­dard­wis­sen gehör­te, ist ange­sichts der gebo­te­nen objek­ti­ven Betrach­tung uner­heb­lich.

Die ent­schei­den­de Erwä­gung des Beru­fungs­ge­richts, dem Klä­ger kom­me im Streit­fall gleich­wohl kei­ne Beweis­last­um­kehr zugu­te, weil sich mit der PVL nicht das Risi­ko ver­wirk­licht habe, des­sen Nicht­be­ach­tung den Feh­ler als grob erschei­nen las­se, beruht auf einem Miss­ver­ständ­nis der ein­schlä­gi­gen Recht­spre­chung des erken­nen­den Bun­des­ge­richts­hofs [4].

Die Umkehr der Beweis­last im Fal­le eines gro­ben Behand­lungs­feh­lers hat ihren Grund [5] dar­in, dass das Spek­trum der für den Miss­erfolg der ärzt­li­chen Behand­lung in Betracht kom­men­den Ursa­chen gera­de wegen der ele­men­ta­ren Bedeu­tung des Feh­lers in beson­de­rem Maße ver­brei­tert bzw. ver­scho­ben wor­den ist [6]. Es ent­spricht des­halb der Bil­lig­keit, die durch den Feh­ler in das Gesche­hen hin­ein­ge­tra­ge­ne Auf­klä­rungs­er­schwer­nis nicht dem Geschä­dig­ten anzu­las­ten [7]. Für die­se Bil­lig­keits­er­wä­gun­gen bleibt aber dann kein Raum, wenn fest­steht, dass nicht die dem Arzt zum gro­ben Feh­ler gerei­chen­de Ver­ken­nung eines Risi­kos scha­den­sur­säch­lich gewor­den ist, son­dern allen­falls ein in der­sel­ben Behand­lungs­ent­schei­dung zum Aus­druck gekom­me­ner, aber nicht schwer­wie­gen­der Ver­stoß gegen wei­te­re ärzt­li­che Sorg­falts­pflich­ten [8].

In dem damals ent­schie­de­nen Fall eines Behand­lungs­feh­lers wegen nicht aus­rei­chen­der the­ra­peu­ti­scher Auf­klä­rung bei einer ver­früh­ten Ent­las­sung eines Pati­en­ten nach einer Herz­ka­the­ter­un­ter­su­chung hat­te sich das­je­ni­ge Risi­ko, dem der dor­ti­ge Beklag­te zur Ver­mei­dung des Vor­wurfs eines schwe­ren Behand­lungs­feh­lers durch Auf­klä­rung vor­zu­beu­gen hat­te, nicht ver­wirk­licht. Viel­mehr hat­te sich ein ande­res, sta­tis­tisch sel­te­ne­res und bei gewöhn­li­chem Ver­lauf auch weni­ger schwe­res Risi­ko einer Infek­ti­on rea­li­siert, dem es zwar auch durch Auf­klä­rung vor­zu­beu­gen galt, das aber bereits wegen sei­ner objek­tiv gerin­ge­ren Schwe­re nicht geeig­net war, einen gro­ben Behand­lungs­feh­ler zu begrün­den. Dem behan­deln­den Arzt waren meh­re­re Ver­stö­ße gegen ärzt­li­che Sorg­falts­pflich­ten vor­zu­wer­fen. Zum einen die grob feh­ler­haft unter­blie­be­ne the­ra­peu­ti­sche Auf­klä­rung über das Risi­ko von Stö­run­gen des Herz- Kreis­lauf­sys­tems nach einer Herz­ka­the­ter­un­ter­su­chung, zum ande­ren das weni­ger schwer­wie­gen­de Ver­säum­nis, den Pati­en­ten nicht auf die Gefahr einer Infek­ti­on hin­ge­wie­sen zu haben. Damit ist der vor­lie­gen­de Fall nicht ver­gleich­bar.

Hier liegt nur ein Ver­stoß gegen die Pflicht zu stan­dard­ge­mä­ßer Behand­lung vor. Die behan­deln­den Ärz­te hät­ten die künst­li­che Beatmung so ein­stel­len müs­sen, dass sie den Bedürf­nis­sen des früh­ge­bo­re­nen Klä­gers ent­sprach. Statt­des­sen tole­rier­ten die Ärz­te der Beklag­ten über meh­re­re Tage hin­weg unge­ach­tet hoch­pa­tho­lo­gi­scher Blut­gas­wer­te die durch eine zu stark dosier­te Beatmung ver­ur­sach­te Hyper­ven­ti­la­ti­on mit der Fol­ge der Hypo­kapnie. Nur die­ser eine – wie schon dar­ge­legt als grob feh­ler­haft zu bewer­ten­de – Ver­stoß gegen die ärzt­li­che Sorg­falts­pflicht steht inmit­ten. Dass die beim Klä­ger ein­ge­tre­te­ne Fol­ge der Hypo­kapnie anders als ande­re schäd­li­che Fol­gen der Hyper­ven­ti­la­ti­on – Druck­schä­den an der noch unrei­fen Lun­ge des Früh­ge­bo­re­nen, Schä­den an den Augen bei Sauer­stoff­über­an­ge­bot – zur frag­li­chen Zeit noch nicht zum Stan­dard­wis­sen gehör­te, ist wegen der auch in die­sem Zusam­men­hang ange­zeig­ten objek­ti­ven Betrach­tung nicht von Bedeu­tung, ver­mag also eine Aus­nah­me vom Grund­satz der Beweis­last­um­kehr bei gro­bem Behand­lungs­feh­ler nicht zu recht­fer­ti­gen. Das gilt hier auch des­halb, weil das Spek­trum der für den Miss­erfolg der ärzt­li­chen Behand­lung in Betracht kom­men­den Ursa­chen gera­de wegen der über meh­re­re Tage anhal­ten­den Über­be­atmung und der ele­men­ta­ren Bedeu­tung die­ses Feh­lers für die Gesund­heit des Klä­gers in beson­de­rem Maße ver­brei­tert bzw. ver­scho­ben wur­de und zwar auch im Hin­blick auf Gefah­ren der Hypo­kapnie, die damals noch nicht bekannt waren.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 19. Juni 2012 – VI ZR 77/​11

  1. Abgren­zung zu BGH, Urteil vom 16.06.1981 – VI ZR 38/​80, VersR 1981, 954[]
  2. vgl. BGH, Urtei­le vom 08.01.2008 – VI ZR 118/​06, VersR 2008, 490 Rn. 11; vom 27.04.2004 – VI ZR 34/​03, BGHZ 159, 48 Rn. 16 und vom 16.11.2004 – VI ZR 328/​03, VersR 2005, 228, 229[]
  3. vgl. BGH, Urtei­le vom 08.01.2008 – VI ZR 118/​06, VersR 2008, 490 Rn. 11; vom 27.04.2004 – VI ZR 34/​03, BGHZ 159, 48 Rn. 16; vom 16.11.2004 – VI ZR 328/​03, VersR 2005, 228, 229 und vom 16.06.1981 – VI ZR 38/​80, VersR 1981, 954[]
  4. vgl. BGH, Urteil vom 16.06.1981 – VI ZR 38/​80, VersR 1981, 954[]
  5. vgl. BGH, Urteil vom 27.03.2007 – VI ZR 55/​05, BGHZ 172, 1 Rn. 25[]
  6. vgl. BGH, Urteil vom 16.03.2010 – VI ZR 64/​09, VersR 2010, 627 Rn. 18[]
  7. BGH, Urteil vom 21.09.1982 – VI ZR 302/​80, BGHZ 85, 212, 216[]
  8. vgl. BGH, Urteil vom 16.06.1981 – VI ZR 38/​80, VersR 1981, 954 Rn. 12[]