Hand­lungs­an­wei­sun­gen ärzt­li­cher Fach­gre­mi­en

Hand­lungs­an­wei­sun­gen in Leit­li­ni­en ärzt­li­cher Fach­gre­mi­en oder Ver­bän­de dür­fen nicht unbe­se­hen mit dem medi­zi­ni­schen Stan­dard gleich­ge­setzt wer­den. Dies gilt in beson­de­rem Maße für Leit­li­ni­en, die erst nach der zu beur­tei­len­den medi­zi­ni­schen Behand­lung ver­öf­fent­licht wor­den sind. Leit­li­ni­en erset­zen kein Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­ten. Zwar kön­nen sie im Ein­zel­fall den medi­zi­ni­schen Stan­dard für den Zeit­punkt ihres Erlas­ses zutref­fend beschrei­ben; sie kön­nen aber auch Stan­dards ärzt­li­cher Behand­lung fort­ent­wi­ckeln oder ihrer­seits ver­al­ten.

Hand­lungs­an­wei­sun­gen ärzt­li­cher Fach­gre­mi­en

Die Über­nah­me der Behand­lung kann nur dann als Behand­lungs­feh­ler qua­li­fi­ziert wer­den, wenn sie dem im Zeit­punkt der Behand­lung bestehen­den medi­zi­ni­schen Stan­dard zuwi­der­lief 1. Der Stan­dard gibt Aus­kunft dar­über, wel­ches Ver­hal­ten von einem gewis­sen­haf­ten und auf­merk­sa­men Arzt in der kon­kre­ten Behand­lungs­si­tua­ti­on aus der berufs­fach­li­chen Sicht sei­nes Fach­be­reichs im Zeit­punkt der Behand­lung erwar­tet wer­den kann. Er reprä­sen­tiert den jewei­li­gen Stand der natur­wis­sen­schaft­li­chen Erkennt­nis­se und der ärzt­li­chen Erfah­rung, der zur Errei­chung des ärzt­li­chen Behand­lungs­ziels erfor­der­lich ist und sich in der Erpro­bung bewährt hat 2.

Die Ermitt­lung des Stan­dards ist grund­sätz­lich Sache des Tatrich­ters, der sich dabei auf die medi­zi­ni­sche Bewer­tung des Behand­lungs­ge­sche­hens durch einen Sach­ver­stän­di­gen aus dem betrof­fe­nen medi­zi­ni­schen Fach­ge­biet stüt­zen muss. Das Ergeb­nis die­ser tatrich­ter­li­chen Wür­di­gung kann revi­si­ons­recht­lich nur auf Rechts- und Ver­fah­rens­feh­ler über­prüft wer­den, also ins­be­son­de­re dar­auf, ob ein Ver­stoß gegen Denk­ge­set­ze und all­ge­mei­ne Erfah­rungs­sät­ze vor­liegt, das Gericht den Begriff des medi­zi­ni­schen Stan­dards ver­kannt oder den ihm unter­brei­te­ten Sach­ver­halt nicht erschöp­fend gewür­digt hat 3.

Leit­li­ni­en fas­sen nicht nur das zusam­men, was bereits zuvor medi­zi­ni­scher Stan­dard war. Hand­lungs­an­wei­sun­gen in Leit­li­ni­en ärzt­li­cher Fach­gre­mi­en oder Ver­bän­de dür­fen nicht unbe­se­hen mit dem medi­zi­ni­schen Stan­dard gleich­ge­setzt wer­den. Dies gilt in beson­de­rem Maße für Leit­li­ni­en, die erst nach der zu beur­tei­len­den medi­zi­ni­schen Behand­lung ver­öf­fent­licht wor­den sind. Leit­li­ni­en erset­zen kein Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­ten. Zwar kön­nen sie im Ein­zel­fall den medi­zi­ni­schen Stan­dard für den Zeit­punkt ihres Erlas­ses zutref­fend beschrei­ben; sie kön­nen aber auch Stan­dards ärzt­li­cher Behand­lung fort­ent­wi­ckeln oder ihrer­seits ver­al­ten 4.

Ent­spre­chen­des gilt für Hand­lungs­an­wei­sun­gen in kli­ni­schen Leit­fä­den oder Lehr­bü­chern. Auch sie geben nicht stets einen bereits zuvor bestehen­den medi­zi­ni­schen Stan­dard wie­der.

Vor die­sem Hin­ter­grund ist es für den Bun­des­ge­richts­hof nicht zu bean­stan­den, dass das Beru­fungs­ge­richt im vor­lie­gend ent­schie­de­nen Fall weder die am 1.09.1996 erstell­te Leit­li­nie der Gesell­schaft für Neo­na­to­lo­gie und päd­ia­tri­sche Inten­siv­me­di­zin „Antepar­ta­ler Trans­port von Risi­ko-Schwan­ge­ren” noch die vom Sach­ver­stän­di­gen vor­ge­leg­ten Lehr­buch­aus­zü­ge aus dem Jahr 1997 als geeig­net ange­se­hen hat, um des­sen Anga­ben zum Bestehen eines ent­spre­chen­den Stan­dards bereits im Juni 1995 maß­geb­lich zu stüt­zen.

Der Bun­des­ge­richts­hof beur­teilt es nicht als will­kür­lich, dass der Tatrich­ter den Anga­ben des Sach­ver­stän­di­gen nicht im Hin­blick auf die Leit­li­nie der Gesell­schaft für Neo­na­to­lo­gie und päd­ia­tri­sche Inten­siv­me­di­zin „Auf­ga­ben des Neu­ge­bo­re­nen-Not­arzt­diens­tes” vom 08.12 1993 den Vor­zug gegen­über den Anga­ben des Prof. Dr. T gege­ben hat. Zwar bestimmt Zif­fer 3 die­ser Leit­li­nie, dass Schwan­ge­re mit hohen Risi­ken über die Mög­lich­keit und Not­wen­dig­keit einer präpar­ta­len Ver­le­gung auf­zu­klä­ren sind; dabei sind als Bei­spiel für eine Hoch­ri­si­ko­schwan­ger­schaft ins­be­son­de­re Wehen vor der 33. Woche auf­ge­führt. Die Fra­ge, wel­ches Ver­hal­ten von einem gewis­sen­haf­ten und auf­merk­sa­men Arzt in der kon­kre­ten Behand­lungs­si­tua­ti­on im Zeit­punkt der Behand­lung erwar­tet wer­den kann, bestimmt sich indes aus der berufs­fach­li­chen Sicht sei­nes Fach­ge­biets und nicht der­je­ni­gen ande­rer Fach­be­rei­che 5. Die Ärz­te des beklag­ten Kran­ken­hau­ses waren nicht als Neo­na­to­lo­gen, son­dern im Fach­be­reich Gynä­ko­lo­gie und Geburts­hil­fe tätig. Die in die­sem Fach­ge­biet zustän­di­ge Fach­ge­sell­schaft, die Deut­sche Gesell­schaft für Gynä­ko­lo­gie und Geburts­hil­fe, hat­te aber im Novem­ber 1995 und damit kurz nach der Geburt der Klä­ge­rin mit der Leit­li­nie „Min­dest­an­for­de­run­gen an pro­zes­sua­le, struk­tu­rel­le und orga­ni­sa­to­ri­sche Vor­aus­set­zun­gen für geburts­hilf­li­che Abtei­lun­gen” Hand­lungs­an­wei­sun­gen her­aus­ge­ge­ben, die inhalt­lich hin­ter den For­de­run­gen der Leit­li­nie „Auf­ga­ben des Neu­ge­bo­re­nen-Not­arzt­diens­tes” zurück­blie­ben und die dem betrof­fe­nen Kran­ken­haus die Beur­tei­lung über­lie­ßen, ob eine Ver­le­gung der Schwan­ge­ren in ein Peri­na­tal­zen­trum erfol­gen muss­te. Gemäß Zif­fer 3.04.2 war die geburts­hilf­li­che Abtei­lung zur Regio­na­li­sie­rung nur sol­cher Hoch­ri­si­ko­fäl­le ver­pflich­tet, deren Bewäl­ti­gung offen­bar und vor­aus­seh­bar die per­so­nel­len und orga­ni­sa­to­ri­schen Mög­lich­kei­ten des Kran­ken­hau­ses über­stieg. Unter ande­rem aus die­ser Leit­li­nie 1995 sowie aus der Ein­lei­tung ihrer Neu­fas­sung, Stand 2011, hat der Sach­ver­stän­di­ge Pro­fes­sor Dr. T. abge­lei­tet, dass im Zeit­punkt der Behand­lung im Juni 1995 im maß­geb­li­chen Fach­be­reich der Gynä­ko­lo­gie und Geburts­hil­fe noch nicht der erfor­der­li­che Kon­sens bestan­den habe, dass Hoch­ri­si­ko-Schwan­ge­ren vor der Geburt die Auf­nah­me in einem Peri­na­tal­zen­trum nahe­zu­le­gen war bzw. sie in ein sol­ches Zen­trum zu ver­le­gen waren. Dabei hat der Sach­ver­stän­di­ge aus­drück­lich auch den Beschluss des Vor­stands der DGGG von Juni 1991 in sei­ne Erwä­gun­gen mit­ein­be­zo­gen, in dem emp­foh­len wird, inner­halb der drei Ebe­nen der Kran­ken­haus­ver­sor­gungGrund­ver­sor­gung, Schwer­punkt­kran­ken­haus und Kran­ken­haus in der Maxi­mal­ver­sor­gung – stär­ker als bis­her eine gra­du­el­le und dem Bedarf ange­pass­te Ver­schie­bung von Risi­ko­fäl­len in die nächst höhe­re Ver­sor­gungs­stu­fe vor­zu­neh­men und ent­spre­chend den Mut­ter­schafts­richt­li­ni­en auch in Ver­dachts­fäl­len ein Peri­na­tal­zen­trum zu kon­sul­tie­ren. Er hat den Beschluss als for­dern­de Vor­stu­fe zu den Leit­li­ni­en mit Emp­feh­lungs­cha­rak­ter qua­li­fi­ziert; die dar­in aus­ge­spro­che­nen Emp­feh­lun­gen hät­ten sich noch nicht als Stan­dard durch­ge­setzt, son­dern der Ver­bes­se­rung des Stan­dards für die Zukunft gedient. Bei die­ser Sach­la­ge ist es revi­si­ons­recht­lich nicht zu bean­stan­den, dass sich das Beru­fungs­ge­richt von der Exis­tenz eines ent­spre­chen­den medi­zi­ni­schen Stan­dards im Jahr 1995 nicht über­zeugt hat. Soweit die Revi­si­on gel­tend macht, es habe von Sei­ten der Fach­ge­sell­schaf­ten und Medi­zi­ner bei Vor­lie­gen einer Risi­ko­schwan­ger­schaft schon 1995 offen­sicht­lich kein Zwei­fel an dem Erfor­der­nis der Auf­nah­me in einem Kran­ken­haus der Maxi­mal­ver­sor­gung bzw. in einem Peri­na­tal­zen­trum bestan­den, ver­sucht sie ledig­lich in unzu­läs­si­ger Wei­se, die tatrich­ter­li­che Wür­di­gung durch ihre eige­ne zu erset­zen.

Die Revi­si­on wen­det sich auch ohne Erfolg gegen die Beur­tei­lung des Beru­fungs­ge­richts, die Mut­ter der Klä­ge­rin habe nicht des­halb in ein Peri­na­tal­zen­trum ver­legt wer­den müs­sen, weil das Kran­ken­haus nicht über die per­so­nel­len und appa­ra­ti­ven Mög­lich­kei­ten zur Betreu­ung von Risi­ko­ge­bur­ten ver­fügt habe. Ihre Rüge, die per­so­nel­len Vor­aus­set­zun­gen sei­en nicht gege­ben gewe­sen, weil die Neo­na­to­lo­gen nicht „bereit­ge­stan­den”, son­dern erst hät­ten her­bei­ge­ru­fen wer­den müs­sen, ist nicht begrün­det. Ent­schei­dend ist, dass die Mög­lich­keit bestand, das Geburts­hel­fer­team recht­zei­tig durch das Hin­zu­zie­hen von Neo­na­to­lo­gen zu ver­stär­ken. Dies war der Fall. Nach den nicht ange­grif­fe­nen Fest­stel­lun­gen des Beru­fungs­ge­richts waren bei der Geburt der Klä­ge­rin zwei Neo­na­to­lo­gen zuge­gen.

Soweit gel­tend gemacht wird, in einer Ein­rich­tung der Maxi­mal­ver­sor­gung sei von einer ande­ren Arbeits- und Vor­ge­hens­wei­se als in einem Kran­ken­haus der Grund­ver­sor­gung aus­zu­ge­hen, über­sieht sie, dass der Sach­ver­stän­di­ge in sei­nem schrift­li­chen Gut­ach­ten die bei der Mut­ter der Klä­ge­rin ergrif­fe­nen Behand­lungs­maß­nah­men im Ein­zel­nen unter­sucht, mit der hypo­the­ti­schen Behand­lung in einer Ein­rich­tung der Maxi­mal­ver­sor­gung ver­gli­chen hat und zu dem Schluss gekom­men ist, dass alle dem dama­li­gen ärzt­li­chen und orga­ni­sa­to­ri­schen Stan­dard ent­spre­chen­den Maß­nah­men ergrif­fen wor­den sind, die auch in einer Ein­rich­tung der Maxi­mal­ver­sor­gung durch­ge­führt wor­den wären, um den spe­zi­el­len Risi­ken des vor­lie­gen­den Geburts­fal­les Rech­nung zu tra­gen.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 15. April 2014 – VI ZR 382/​12

  1. vgl. BGH, Urtei­le vom 08.07.2003 – VI ZR 304/​02, VersR 2003, 1256; vom 21.12 2010 – VI ZR 284/​09, BGHZ 188, 29 Rn. 9, 12
  2. vgl. BGH, Urtei­le vom 22.09.1987 – VI ZR 238/​86, BGHZ 102, 17, 24 f.; vom 29.11.1994 – VI ZR 189/​93, VersR 1995, 659, 660 mwN; vom 16.03.1999 – VI ZR 34/​98, VersR 1999, 716, 718; vom 16.05.2000 – VI ZR 321/​98, BGHZ 144, 296, 305 f.; Kat­zen­mei­er in Laufs/​Katzenmeier/​Lipp, Arzt­recht, 6. Auf­la­ge, Kap. – X Rn. 6; Wenzel/​Müller, Der Arzt­haf­tungs­pro­zess, Rn. 1426 ff.; Steffen/​Pauge, Arzt­haf­tungs­recht, 12. Aufl., Rn. 157 ff., 174; Geiß/​Greiner, Arzt­haft­pflicht­recht, 7. Auf­la­ge, B Rn. 2 ff.; Dress­ler, FS Geiß, S. 379 f., jeweils mwN
  3. vgl. BGH, Urteil vom 27.03.2007 – VI ZR 55/​05, BGHZ 172, 1 Rn. 17 ff.; Beschlüs­se vom 16.10.2007 – VI ZR 229/​06, VersR 2008, 221 Rn. 13; vom 28.03.2008 – VI ZR 57/​07, GesR 2008, 361
  4. vgl. zum Gan­zen: BGH, Urteil vom 15.02.2000 – VI ZR 48/​99, BGHZ 144, 1, 9; Beschlüs­se vom 28.03.2008 – VI ZR 57/​07, GesR 2008, 361; vom 07.02.2011 – VI ZR 269/​09, VersR 2011, 1202; Kat­zen­mei­er in Laufs/​Katzenmeier/​Lipp, aaO Rn. 9 f.; ders., LMK 2012, 327738; Hart in Rieger/​Dahm/​Katzenmeier/​Steinhilper, HK-AKM, KZA 530, Rn. 5, 16 ff. [Stand: Febru­ar 2011]; Wenzel/​Müller, aaO Rn. 1483 ff.; Steffen/​Pauge, Arzt­haf­tungs­recht, 12. Aufl., Rn. 157 ff., 174; Geiß/​Greiner, aaO, B Rn. 2 ff.; Frahm/​Nixdorf/​Walter, Arzt­haf­tungs­recht, 5. Aufl., Rn. 89; Glanz­mann in Bergmann/​Pauge/​Steinmeyer, Gesam­tes Medi­zin­recht, § 287 ZPO Rn. 25; Dress­ler, FS Geiß, S. 379, 380 f.; Stöhr, FS Hirsch, S. 431 ff.; Mar­tis/Wink­hart-Mar­tis, Arzt­haf­tungs­recht, 4. Aufl., B 41 ff., 72, jeweils mwN
  5. vgl. BGH, Urtei­le vom 22.09.1987 – VI ZR 238/​86, BGHZ 102, 17, 24 f.; vom 29.11.1994 – VI ZR 189/​93, VersR 1995, 659, 660 mwN; vom 16.03.1999 – VI ZR 34/​98, VersR 1999, 716, 718; vom 16.05.2000 – VI ZR 321/​98, BGHZ 144, 296, 305 f.