Töd­li­che Risi­ken bei der Hämor­rhoi­den­be­hand­lung

Es besteht kei­ne Auf­klä­rungs­pflicht des behan­deln­den Arz­tes über das außer­ge­wöhn­li­che und fern­lie­gen­de Risi­ko einer töd­li­chen Sep­sis als Fol­ge einer Hämor­rhoi­den­be­hand­lung.

Töd­li­che Risi­ken bei der Hämor­rhoi­den­be­hand­lung

Die Ein­griffs- und Risi­ko­auf­klä­rung dient der Selbst­be­stim­mung des Pati­en­ten. Sie soll ihm das Wis­sen ver­mit­teln, das er braucht, um sich eigen­ver­ant­wort­lich für oder gegen den ihm ange­ra­te­nen Ein­griff zu ent­schei­den 1. Dazu muss er nach stän­di­ger Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs 2 "im Gro­ßen und Gan­zen” wis­sen, wor­in er ein­wil­ligt. Er muss also über die Art des Ein­griffs und sei­ne nicht ganz außer­halb der Wahr­schein­lich­keit lie­gen­den Risi­ken infor­miert wer­den, soweit die­se sich für einen medi­zi­ni­schen Lai­en aus der Art des Ein­griffs nicht ohne­hin erge­ben und für sei­ne Ent­schlie­ßung von Bedeu­tung sein kön­nen. Dem Pati­en­ten muss des­halb eine all­ge­mei­ne Vor­stel­lung von der Schwe­re des Ein­griffs und den spe­zi­fisch mit ihm ver­bun­de­nen Risi­ken ver­mit­telt wer­den, ohne die­se zu beschö­ni­gen oder zu ver­schlim­mern. Dabei hängt die Not­wen­dig­keit zur Auf­klä­rung nicht davon ab, wie oft ein sol­ches Risi­ko zu einer Kom­pli­ka­ti­on führt. Ent­schei­dend ist viel­mehr die Bedeu­tung, die es für die Ent­schlie­ßung des Pati­en­ten haben kann. Bei einer mög­li­chen beson­ders schwe­ren Belas­tung für sei­ne Lebens­füh­rung kann die Infor­ma­ti­on über ein Risi­ko für die Ein­wil­li­gung des Pati­en­ten des­halb auch dann von Bedeu­tung sein, wenn sich das Risi­ko sehr sel­ten ver­wirk­licht 3. Die Auf­klä­rungs­pflicht beschränkt sich aller­dings zum einen auf ein­griffs­ty­pi­sche, spe­zi­fisch mit der The­ra­pie ver­bun­de­ne Risi­ken. Sie gilt daher nicht für außer­ge­wöhn­li­che und nicht vor­her­seh­ba­re Fol­gen des Ein­griffs, die so fern lie­gen, dass sie weder für die ärzt­li­che The­ra­pie­ent­schei­dung noch für die Selbst­be­stim­mung des Pati­en­ten von Bedeu­tung sind 4. Zum ande­ren ist nur über bekann­te Risi­ken auf­zu­klä­ren. War ein Risi­ko im Zeit­punkt der Behand­lung noch nicht bekannt, besteht kei­ne Auf­klä­rungs­pflicht. War es dem behan­deln­den Arzt nicht bekannt und muss­te es ihm auch nicht bekannt sein, etwa weil es nur in ande­ren Spe­zi­al­ge­bie­ten der medi­zi­ni­schen Wis­sen­schaft, aber nicht in sei­nem Fach­ge­biet dis­ku­tiert wur­de, ent­fällt die Haf­tung des Arz­tes man­gels schuld­haf­ter Pflicht­ver­let­zung 5. Wenn sich ein Risi­ko ver­wirk­licht, über das der Arzt nicht auf­klä­ren muss­te und auch nicht auf­ge­klärt hat, kann sich die Haf­tung aber dar­aus erge­ben, dass es an der not­wen­di­gen Grund­auf­klä­rung fehlt, weil der Pati­ent nicht auf das schwers­te mög­li­cher­wei­se in Betracht kom­men­de Risi­ko hin­ge­wie­sen wur­de 6.

Gemes­sen dar­an kann dem Arzt zwar nicht vor­ge­wor­fen wer­den, dass er den Pati­en­ten nicht auf das spä­ter ein­ge­tre­te­ne Risi­ko einer ischä­mi­schen Prok­ti­tis mit dar­aus resul­tie­ren­der Sep­sis hin­ge­wie­sen hat. Es fehlt aber an der not­wen­di­gen Grund­auf­klä­rung, weil der inso­weit gebo­te­ne Hin­weis auf das Risi­ko einer Infek­ti­on nicht erteilt wur­de.

Die beim Pati­en­ten im vor­lie­gend ent­schie­de­nen Fall ein­ge­tre­te­ne Kom­pli­ka­ti­on einer ischä­mi­schen Prok­ti­tis ist dadurch ent­stan­den, dass die ört­li­che Skle­ro­sie­rung und Throm­bo­sie­rung infol­ge einer gene­tisch beding­ten Gerin­nungs­stö­rung zu einer Venen­throm­bo­se und einer fort­schrei­ten­den Throm­bo­sie­rung der unte­ren Rekt­um­wand führ­te. Sie wur­de also durch den vom Arzt vor­ge­nom­me­nen Ein­griff aus­ge­löst, konn­te aber nur des­halb ent­ste­hen, weil beim Pati­en­ten eine sel­te­ne, zum Zeit­punkt der Behand­lung noch nicht dia­gnos­ti­zier­te Gerin­nungs­stö­rung vor­lag, die das Risi­ko von Throm­bo­sen ins­be­son­de­re im Bereich der Darm­ve­nen deut­lich erhöh­te. Der­ar­ti­ge Kom­pli­ka­tio­nen sind äußerst sel­ten. Für die beim Pati­en­ten fest­ge­stell­te Gen­mu­ta­tio­nen sind sie noch gar nicht belegt und für ande­re schon län­ger dia­gnos­ti­zier­ba­re Throm­bo­phi­li­en gibt es ledig­lich ein­zel­ne Case Reports, in denen ähn­li­che – aller­dings weni­ger schwer­wie­gen­de – throm­bo­ti­sche Ver­än­de­run­gen des End­darms beschrie­ben wer­den. In der all­ge­mei­nen Lite­ra­tur wer­den auch die­se Kom­pli­ka­tio­nen nicht erwähnt, und die Case Reports sind nur zu fin­den, wenn man gezielt danach forscht. Sie müs­sen daher auch einem auf End­dar­mer­kran­kun­gen spe­zia­li­sier­ten Fach­arzt für Chir­ur­gie nicht bekannt sein. Der Arzt hat die­se Kennt­nis erst durch den Fall des Pati­en­ten erlangt. Damit fehlt es inso­weit jeden­falls an einem haf­tungs­be­grün­den­den Ver­schul­den.

Im Rah­men der Grund­auf­klä­rung muss­te der Arzt den Pati­en­ten zwar auf das Risi­ko von Infek­tio­nen, aber nicht aus­drück­lich auf die Gefahr hin­wei­sen, dass die­se in äußerst sel­te­nen Fäl­len zu einer schwe­ren und mög­li­cher­wei­se sogar töd­li­chen Sep­sis füh­ren kön­nen.

Sowohl bei der Skle­ro­sie­rung als auch bei der Liga­tur von Hämor­rho­idal­kno­ten han­delt es sich um häu­fig durch­ge­führ­te Stan­dard­ein­grif­fe, die bis heu­te als The­ra­pi­en ers­ter Wahl bei Hämor­rhoi­den ers­ten und zwei­ten Gra­des gel­ten und über­wie­gend als Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie ange­wen­det wer­den. Kom­pli­ka­tio­nen sind ins­ge­samt sel­ten. Am häu­figs­ten sind Schmer­zen und Blu­tun­gen, wobei letz­te­re auch län­ger anhal­ten und behand­lungs­be­dürf­tig sein kön­nen. Da sich im Darm eine hohe Kon­zen­tra­ti­on an Bak­te­ri­en befin­det, kön­nen die mit den Ein­grif­fen ver­bun­de­nen Mani­pu­la­tio­nen an der Darm­wand aber auch zu Infek­tio­nen füh­ren. Die­se Kom­pli­ka­ti­on ist zwar sel­te­ner als in ande­ren Berei­chen wie etwa bei einem Bauch­schnitt, aber all­ge­mein bekannt und durch sta­tis­ti­sche Unter­su­chun­gen belegt. So ist in der größ­ten wis­sen­schaft­lich aus­ge­wer­te­ten Behand­lungs­se­rie bei rund 0, 3 % – näm­lich 5 von knapp 20.000 – Pati­en­ten ein Abszess auf­ge­tre­ten. Die Infek­tio­nen kön­nen sich in äußerst sel­te­nen Ein­zel­fäl­len auch zu einer Sep­sis mit teil­wei­se schwer­wie­gen­den und sogar töd­li­chen Fol­gen ent­wi­ckeln. Der­ar­ti­ge Fäl­le sind eben­falls bekannt, aber nur durch Kasu­is­ti­ken belegt, so dass ihre Häu­fig­keit nur geschätzt wer­den kann. Dabei ist auf­grund all­ge­mei­ner chir­ur­gi­scher Erfah­rungs­wer­te davon aus­zu­ge­hen, dass jede 100. Infek­ti­on zu einem schwe­ren Ver­lauf und jede 1.000 zum Tod führt. Dass eine Sep­sis – wie im vor­lie­gen­den Fall – auch ohne eine sol­che Infek­ti­on durch eine throm­bo­se­be­ding­te Rek­tum­ne­kro­se ent­ste­hen kann, ist in der medi­zi­ni­schen Lite­ra­tur bis­lang nicht beschrie­ben. Ande­re Ursa­chen sind aus­ge­schlos­sen, weil das heu­te ver­wen­de­te Ver­ödungs­mit­tel Poly­do­ca­nol im Unter­schied zu den frü­her gebräuch­li­chen Sub­stan­zen kei­ne der­ar­ti­gen Fol­gen aus­löst.

Danach muss­te der Pati­ent über das zwar sel­te­ne, aber ein­griffs­ty­pi­sche, näm­lich spe­zi­fisch mit der Art des Ein­griffs ver­bun­de­ne Risi­ko von Infek­tio­nen auf­ge­klärt wer­den. Dage­gen muss­te er nicht aus­drück­lich dar­auf hin­ge­wie­sen wer­den, dass sich eine sol­che Infek­ti­on zu einer Sep­sis mit schwer­wie­gen­den und sogar töd­li­chen Fol­gen ent­wi­ckeln kann. Ein sol­cher Ver­lauf wäre zwar mit einer denk­bar schwe­ren Belas­tung ver­bun­den. Er ist aber so außer­ge­wöhn­lich und fern­lie­gend, dass er weder für die ärzt­li­che The­ra­pie­ent­schei­dung noch für die Selbst­be­stim­mung des Pati­en­ten von Bedeu­tung ist. Denn zum einen kann sich jede Infek­ti­on zu einer Sep­sis mit poten­ti­ell töd­li­chen Fol­gen ent­wi­ckeln. Die­ses all­ge­mei­ne Risi­ko ist bei der Liga­tur und Skle­ro­sie­rung von Hämor­rho­idal­kno­ten nicht erhöht und inso­fern auch nicht ein­griffs­spe­zi­fisch. Zum ande­ren han­delt es sich bei der Liga­tur und Skle­ro­sie­rung von Hämor­rho­idal­kno­ten um seit lan­gem eta­blier­te, häu­fig durch­ge­führ­te und ins­ge­samt kom­pli­ka­ti­ons­ar­me Stan­dard­ein­grif­fe, bei denen nur sel­ten eine Infek­ti­on auf­tritt. Dass eine sol­che Infek­ti­on zu sep­ti­schen Kom­pli­ka­tio­nen führt, ist trotz der Häu­fig­keit die­ser Ein­grif­fe nur ganz ver­ein­zelt belegt, und mit dem Risi­ko, dass die­se Kom­pli­ka­tio­nen auch auf ande­re Wei­se ent­ste­hen kön­nen, war bei dem vom Arzt ver­wen­de­ten Ver­ödungs­mit­tel nicht zu rech­nen. Über eine der­art fern­lie­gen­de Gefahr der Aus­bil­dung einer töd­lich ver­lau­fen­den Sep­sis braucht der Pati­ent nach der Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs 7 nicht auf­ge­klärt zu wer­den. Das gilt auch dann, wenn die Infek­ti­on als sol­che zu den ein­griffs­spe­zi­fi­schen und damit auf­klä­rungs­be­dürf­ti­gen Risi­ken gehört 8. Andern­falls müss­te bei allen ärzt­li­chen Rou­ti­ne­ein­grif­fen, die – wie jede Blut­ab­nah­me und jede Injek­ti­on – zum Ein­drin­gen von Kei­men füh­ren kön­nen, auf die­ses für die the­ra­peu­ti­sche Ent­schei­dung des Arz­tes und die Selbst­be­stim­mung des Pati­en­ten uner­heb­li­che Risi­ko hin­ge­wie­sen wer­den. Das wäre von dem Zweck der Ein­griffs- und Risi­ko­auf­klä­rung nicht mehr gedeckt. Dass in von ande­ren Kli­ni­ken ver­wen­de­ten Auf­klä­rungs­for­mu­la­ren vor­sorg­lich auf das Risi­ko einer Sep­sis hin­ge­wie­sen wird, recht­fer­tigt kei­ne ande­re Beur­tei­lung, zumal ein sol­cher Hin­weis nach den Anga­ben des Sach­ver­stän­di­gen im Jahr 2007 jeden­falls noch nicht üblich war.

Aus den dar­ge­leg­ten Grün­den fehlt es zwar nicht schon des­halb an der erfor­der­li­chen Grund­auf­klä­rung, weil der Klä­ger unstrei­tig nicht auf die fern­lie­gen­de Gefahr einer Sep­sis hin­ge­wie­sen wur­de. Nach dem Ergeb­nis der Par­tei­an­hö­rung ist die Ein­wil­li­gung aber jeden­falls des­halb unwirk­sam, weil er nicht über die Infek­ti­ons­ge­fahr als das schwers­te in Betracht kom­men­de Risi­ko auf­ge­klärt wur­de.

Das Ober­lan­des­ge­richt geht aller­dings von einer zumin­dest kon­klu­dent erteil­ten Ein­wil­li­gung aus. Es ist aber davon aus­zu­ge­hen, dass der Klä­ger auch bei ord­nungs­ge­mä­ßer und voll­stän­di­ger Auf­klä­rung in den durch­ge­führ­ten Ein­griff ein­ge­wil­ligt hät­te.

Nach stän­di­ger Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs 9 ist der Ein­wand der hypo­the­ti­schen Ein­wil­li­gung grund­sätz­lich beacht­lich. Die Behaup­tungs- und Beweis­last dafür, dass sich der Pati­ent auch bei ord­nungs­ge­mä­ßer Auf­klä­rung zu der tat­säch­lich durch­ge­führ­ten Behand­lung ent­schlos­sen hät­te, trifft nicht den Pati­en­ten, son­dern den Arzt. Wenn er sich auf eine hypo­the­ti­sche Ein­wil­li­gung beruft, muss der Pati­ent jedoch dar­le­gen, dass er bei ord­nungs­ge­mä­ßer Auf­klä­rung vor einem ech­ten Ent­schei­dungs­kon­flikt gestan­den wäre. Dabei kommt es allein auf sei­ne per­sön­li­che Ent­schei­dungs­si­tua­ti­on aus dama­li­ger Sicht und nicht dar­auf an, ob ein 'ver­nünf­ti­ger' Pati­ent dem ent­spre­chen­den ärzt­li­chen Rat gefolgt wäre. Nur wenn der Pati­ent einen sol­chen Ent­schei­dungs­kon­flikt zur Über­zeu­gung des Tatrich­ters plau­si­bel macht, muss der Arzt den ihm oblie­gen­den Beweis füh­ren.

Die Ein­schät­zung, es sei ohne wei­te­res nach­voll­zieh­bar, dass der Pati­ent jeden­falls zunächst vor dem bereits mehr­fach durch­ge­führ­ten Ein­griff zurück­schreckt wäre, wenn er an die­sem Tag erst­mals voll­stän­dig über des­sen Risi­ken auf­ge­klärt wor­den wäre, was ver­ständ­li­cher­wei­se zu einer gewis­sen Erschüt­te­rung und Über­ra­schung habe füh­ren kön­nen, auf der – unzu­tref­fen­den – Annah­me, dass der Pati­ent über die fern­lie­gen­de Gefahr einer Sep­sis mit schwer­wie­gen­den und mög­li­cher­wei­se töd­li­chen Fol­gen hät­te auf­ge­klärt wer­den müs­sen.

Zum einen ist es auch aus der Sicht eines medi­zi­ni­schen Lai­en kei­nes­wegs über­ra­schend, dass die mit der Abbin­dung und Ver­ödung von Hämor­rho­idal­kno­ten ver­bun­de­ne Mani­pu­la­ti­on an der Darm­wand zu einer Ent­zün­dung füh­ren kann. Im Unter­schied zu einem aus­drück­li­chen Hin­weis auf die Gefahr einer schwer­wie­gen­den und mög­li­cher­wei­se töd­li­chen Sep­sis wirkt die Erwäh­nung die­ses nahe­lie­gen­den Risi­kos auch nicht abschre­ckend. Sie ändert also nichts an dem durch eine ord­nungs­ge­mä­ße Auf­klä­rung zu ver­mit­teln­den Ein­druck, dass es sich um einen risi­ko­ar­men Stan­dard­ein­griff han­delt. Der Pati­ent hat auch kei­nen Grund dafür ange­ge­ben, dass sich dies aus sei­ner dama­li­gen Sicht anders dar­ge­stellt hät­te. Sei­ne Anhö­rung ver­mit­tel­te viel­mehr den Ein­druck, dass er sich wegen der tat­säch­lich ein­ge­tre­te­nen Kom­pli­ka­tio­nen und der mas­si­ven, lebens­lang fort­dau­ern­den Beein­träch­ti­gun­gen, unter denen er seit­her zu lei­den hat, nicht mehr in die dama­li­ge Ent­schei­dungs­si­tua­ti­on zurück­ver­set­zen kann. Dass er sich kürz­lich gegen einen klei­nen augen­ärzt­li­chen Ein­griff ent­schie­den hat, weil die­ser zur Erblin­dung füh­ren kann, steht dem nicht ent­ge­gen. Denn auch die­se Ent­schei­dung ist von den schlim­men Erfah­run­gen geprägt, die der Pati­ent im vor­lie­gen­den Fall gemacht hat.

Zum ande­ren sind die ana­mnes­ti­schen Anga­ben des Pati­en­ten in der Pati­en­ten­kar­tei des Arz­tes wie folgt doku­men­tiert: "seit Anti­bio­se vor eini­gen Mona­ten fes­te­rer Stuhl alle 2 Tage, teil­wei­se auch Näs­sen, Bren­nen am After, krampf­ar­ti­ger Schmerz." Das Ober­lan­des­ge­richt geht des­halb davon aus, dass der Pati­ent jeden­falls unter Näs­sen, Bren­nen am After und krampf­ar­ti­gen Schmer­zen litt. Die­se Beschwer­den sind für Hämor­rhoi­den typisch und ihre Lin­de­rung ist auch das Ziel des Ein­griffs, den der Arzt hier durch­ge­führt hat. Der Ter­min wur­de zwar nicht ihret­we­gen ver­ein­bart. Dar­aus folgt jedoch nicht, dass sich der Pati­ent bei ord­nungs­ge­mä­ßer Auf­klä­rung in einem ech­ten Ent­schei­dungs­kon­flikt befun­den hät­te. Denn die doku­men­tier­ten Beschwer­den waren nicht uner­heb­lich. Der emp­foh­le­ne Ein­griff war zwar nicht zwin­gend indi­ziert, es han­del­te sich aber um die The­ra­pie ers­ter Wahl, und er war nicht nur schmerz- und risi­ko­arm, son­dern konn­te auch sofort und ohne gro­ßen Auf­wand durch­ge­führt wer­den. Vor die­sem Hin­ter­grund erscheint es nicht plau­si­bel, dass der Pati­ent den Ein­griff nicht hät­te durch­füh­ren las­sen. Dass er ihn ver­scho­ben, eine zwei­te Mei­nung ein­ge­holt oder eine medi­ka­men­tö­se The­ra­pie mit Sal­ben oder Zäpf­chen gewählt hät­te, hat der Pati­ent bei sei­ner gericht­li­chen Anhö­rung nicht gel­tend gemacht.

Ober­lan­des­ge­richt Karls­ru­he, Urteil vom 9. April 2014 – 7 U 124/​12

  1. vgl. etwa BGH, NJW 1990, 2929, 2930[]
  2. vgl. etwa NJW 2011, 375 m.w.N.[]
  3. vgl. BGH, NJW 1994, 793, 794 und 3012 f.; 1996, 779, 781; NJW 2000, 1784, 1785[]
  4. vgl. etwa BGH, NJW 1989, 1533, 1534 und 1991, 2346[]
  5. vgl. nur BGH, NJW 2010, 3230, 3231; 2011, 375[]
  6. vgl. BGH, NJW 1991, 2346, 2347; 1996, 777, 778 f.; 2001, 2798; 2011, 1088, 1089[]
  7. BGH, NJW 1989, 1533, 1534[]
  8. vgl. BGH a.a.O. zum Infek­ti­ons­ri­si­ko bei intra­ar­ti­ku­lä­ren Injek­tio­nen[]
  9. vgl. etwa NJW 2005, 1718, 1719; 2007, 217, 219; 2009, 1209, 1211[]