Es besteht keine Aufklärungspflicht des behandelnden Arztes über das außergewöhnliche und fernliegende Risiko einer tödlichen Sepsis als Folge einer Hämorrhoidenbehandlung.
Die Eingriffs- und Risikoaufklärung dient der Selbstbestimmung des Patienten. Sie soll ihm das Wissen vermitteln, das er braucht, um sich eigenverantwortlich für oder gegen den ihm angeratenen Eingriff zu entscheiden1. Dazu muss er nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs2 „im Großen und Ganzen” wissen, worin er einwilligt. Er muss also über die Art des Eingriffs und seine nicht ganz außerhalb der Wahrscheinlichkeit liegenden Risiken informiert werden, soweit diese sich für einen medizinischen Laien aus der Art des Eingriffs nicht ohnehin ergeben und für seine Entschließung von Bedeutung sein können. Dem Patienten muss deshalb eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den spezifisch mit ihm verbundenen Risiken vermittelt werden, ohne diese zu beschönigen oder zu verschlimmern. Dabei hängt die Notwendigkeit zur Aufklärung nicht davon ab, wie oft ein solches Risiko zu einer Komplikation führt. Entscheidend ist vielmehr die Bedeutung, die es für die Entschließung des Patienten haben kann. Bei einer möglichen besonders schweren Belastung für seine Lebensführung kann die Information über ein Risiko für die Einwilligung des Patienten deshalb auch dann von Bedeutung sein, wenn sich das Risiko sehr selten verwirklicht3. Die Aufklärungspflicht beschränkt sich allerdings zum einen auf eingriffstypische, spezifisch mit der Therapie verbundene Risiken. Sie gilt daher nicht für außergewöhnliche und nicht vorhersehbare Folgen des Eingriffs, die so fern liegen, dass sie weder für die ärztliche Therapieentscheidung noch für die Selbstbestimmung des Patienten von Bedeutung sind4. Zum anderen ist nur über bekannte Risiken aufzuklären. War ein Risiko im Zeitpunkt der Behandlung noch nicht bekannt, besteht keine Aufklärungspflicht. War es dem behandelnden Arzt nicht bekannt und musste es ihm auch nicht bekannt sein, etwa weil es nur in anderen Spezialgebieten der medizinischen Wissenschaft, aber nicht in seinem Fachgebiet diskutiert wurde, entfällt die Haftung des Arztes mangels schuldhafter Pflichtverletzung5. Wenn sich ein Risiko verwirklicht, über das der Arzt nicht aufklären musste und auch nicht aufgeklärt hat, kann sich die Haftung aber daraus ergeben, dass es an der notwendigen Grundaufklärung fehlt, weil der Patient nicht auf das schwerste möglicherweise in Betracht kommende Risiko hingewiesen wurde6.
Gemessen daran kann dem Arzt zwar nicht vorgeworfen werden, dass er den Patienten nicht auf das später eingetretene Risiko einer ischämischen Proktitis mit daraus resultierender Sepsis hingewiesen hat. Es fehlt aber an der notwendigen Grundaufklärung, weil der insoweit gebotene Hinweis auf das Risiko einer Infektion nicht erteilt wurde.
Die beim Patienten im vorliegend entschiedenen Fall eingetretene Komplikation einer ischämischen Proktitis ist dadurch entstanden, dass die örtliche Sklerosierung und Thrombosierung infolge einer genetisch bedingten Gerinnungsstörung zu einer Venenthrombose und einer fortschreitenden Thrombosierung der unteren Rektumwand führte. Sie wurde also durch den vom Arzt vorgenommenen Eingriff ausgelöst, konnte aber nur deshalb entstehen, weil beim Patienten eine seltene, zum Zeitpunkt der Behandlung noch nicht diagnostizierte Gerinnungsstörung vorlag, die das Risiko von Thrombosen insbesondere im Bereich der Darmvenen deutlich erhöhte. Derartige Komplikationen sind äußerst selten. Für die beim Patienten festgestellte Genmutationen sind sie noch gar nicht belegt und für andere schon länger diagnostizierbare Thrombophilien gibt es lediglich einzelne Case Reports, in denen ähnliche – allerdings weniger schwerwiegende – thrombotische Veränderungen des Enddarms beschrieben werden. In der allgemeinen Literatur werden auch diese Komplikationen nicht erwähnt, und die Case Reports sind nur zu finden, wenn man gezielt danach forscht. Sie müssen daher auch einem auf Enddarmerkrankungen spezialisierten Facharzt für Chirurgie nicht bekannt sein. Der Arzt hat diese Kenntnis erst durch den Fall des Patienten erlangt. Damit fehlt es insoweit jedenfalls an einem haftungsbegründenden Verschulden.
Im Rahmen der Grundaufklärung musste der Arzt den Patienten zwar auf das Risiko von Infektionen, aber nicht ausdrücklich auf die Gefahr hinweisen, dass diese in äußerst seltenen Fällen zu einer schweren und möglicherweise sogar tödlichen Sepsis führen können.
Sowohl bei der Sklerosierung als auch bei der Ligatur von Hämorrhoidalknoten handelt es sich um häufig durchgeführte Standardeingriffe, die bis heute als Therapien erster Wahl bei Hämorrhoiden ersten und zweiten Grades gelten und überwiegend als Kombinationstherapie angewendet werden. Komplikationen sind insgesamt selten. Am häufigsten sind Schmerzen und Blutungen, wobei letztere auch länger anhalten und behandlungsbedürftig sein können. Da sich im Darm eine hohe Konzentration an Bakterien befindet, können die mit den Eingriffen verbundenen Manipulationen an der Darmwand aber auch zu Infektionen führen. Diese Komplikation ist zwar seltener als in anderen Bereichen wie etwa bei einem Bauchschnitt, aber allgemein bekannt und durch statistische Untersuchungen belegt. So ist in der größten wissenschaftlich ausgewerteten Behandlungsserie bei rund 0, 3 % – nämlich 5 von knapp 20.000 – Patienten ein Abszess aufgetreten. Die Infektionen können sich in äußerst seltenen Einzelfällen auch zu einer Sepsis mit teilweise schwerwiegenden und sogar tödlichen Folgen entwickeln. Derartige Fälle sind ebenfalls bekannt, aber nur durch Kasuistiken belegt, so dass ihre Häufigkeit nur geschätzt werden kann. Dabei ist aufgrund allgemeiner chirurgischer Erfahrungswerte davon auszugehen, dass jede 100. Infektion zu einem schweren Verlauf und jede 1.000 zum Tod führt. Dass eine Sepsis – wie im vorliegenden Fall – auch ohne eine solche Infektion durch eine thrombosebedingte Rektumnekrose entstehen kann, ist in der medizinischen Literatur bislang nicht beschrieben. Andere Ursachen sind ausgeschlossen, weil das heute verwendete Verödungsmittel Polydocanol im Unterschied zu den früher gebräuchlichen Substanzen keine derartigen Folgen auslöst.
Danach musste der Patient über das zwar seltene, aber eingriffstypische, nämlich spezifisch mit der Art des Eingriffs verbundene Risiko von Infektionen aufgeklärt werden. Dagegen musste er nicht ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass sich eine solche Infektion zu einer Sepsis mit schwerwiegenden und sogar tödlichen Folgen entwickeln kann. Ein solcher Verlauf wäre zwar mit einer denkbar schweren Belastung verbunden. Er ist aber so außergewöhnlich und fernliegend, dass er weder für die ärztliche Therapieentscheidung noch für die Selbstbestimmung des Patienten von Bedeutung ist. Denn zum einen kann sich jede Infektion zu einer Sepsis mit potentiell tödlichen Folgen entwickeln. Dieses allgemeine Risiko ist bei der Ligatur und Sklerosierung von Hämorrhoidalknoten nicht erhöht und insofern auch nicht eingriffsspezifisch. Zum anderen handelt es sich bei der Ligatur und Sklerosierung von Hämorrhoidalknoten um seit langem etablierte, häufig durchgeführte und insgesamt komplikationsarme Standardeingriffe, bei denen nur selten eine Infektion auftritt. Dass eine solche Infektion zu septischen Komplikationen führt, ist trotz der Häufigkeit dieser Eingriffe nur ganz vereinzelt belegt, und mit dem Risiko, dass diese Komplikationen auch auf andere Weise entstehen können, war bei dem vom Arzt verwendeten Verödungsmittel nicht zu rechnen. Über eine derart fernliegende Gefahr der Ausbildung einer tödlich verlaufenden Sepsis braucht der Patient nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs7 nicht aufgeklärt zu werden. Das gilt auch dann, wenn die Infektion als solche zu den eingriffsspezifischen und damit aufklärungsbedürftigen Risiken gehört8. Andernfalls müsste bei allen ärztlichen Routineeingriffen, die – wie jede Blutabnahme und jede Injektion – zum Eindringen von Keimen führen können, auf dieses für die therapeutische Entscheidung des Arztes und die Selbstbestimmung des Patienten unerhebliche Risiko hingewiesen werden. Das wäre von dem Zweck der Eingriffs- und Risikoaufklärung nicht mehr gedeckt. Dass in von anderen Kliniken verwendeten Aufklärungsformularen vorsorglich auf das Risiko einer Sepsis hingewiesen wird, rechtfertigt keine andere Beurteilung, zumal ein solcher Hinweis nach den Angaben des Sachverständigen im Jahr 2007 jedenfalls noch nicht üblich war.
Aus den dargelegten Gründen fehlt es zwar nicht schon deshalb an der erforderlichen Grundaufklärung, weil der Kläger unstreitig nicht auf die fernliegende Gefahr einer Sepsis hingewiesen wurde. Nach dem Ergebnis der Parteianhörung ist die Einwilligung aber jedenfalls deshalb unwirksam, weil er nicht über die Infektionsgefahr als das schwerste in Betracht kommende Risiko aufgeklärt wurde.
Das Oberlandesgericht geht allerdings von einer zumindest konkludent erteilten Einwilligung aus. Es ist aber davon auszugehen, dass der Kläger auch bei ordnungsgemäßer und vollständiger Aufklärung in den durchgeführten Eingriff eingewilligt hätte.
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs9 ist der Einwand der hypothetischen Einwilligung grundsätzlich beachtlich. Die Behauptungs- und Beweislast dafür, dass sich der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zu der tatsächlich durchgeführten Behandlung entschlossen hätte, trifft nicht den Patienten, sondern den Arzt. Wenn er sich auf eine hypothetische Einwilligung beruft, muss der Patient jedoch darlegen, dass er bei ordnungsgemäßer Aufklärung vor einem echten Entscheidungskonflikt gestanden wäre. Dabei kommt es allein auf seine persönliche Entscheidungssituation aus damaliger Sicht und nicht darauf an, ob ein ‚vernünftiger‘ Patient dem entsprechenden ärztlichen Rat gefolgt wäre. Nur wenn der Patient einen solchen Entscheidungskonflikt zur Überzeugung des Tatrichters plausibel macht, muss der Arzt den ihm obliegenden Beweis führen.
Die Einschätzung, es sei ohne weiteres nachvollziehbar, dass der Patient jedenfalls zunächst vor dem bereits mehrfach durchgeführten Eingriff zurückschreckt wäre, wenn er an diesem Tag erstmals vollständig über dessen Risiken aufgeklärt worden wäre, was verständlicherweise zu einer gewissen Erschütterung und Überraschung habe führen können, auf der – unzutreffenden – Annahme, dass der Patient über die fernliegende Gefahr einer Sepsis mit schwerwiegenden und möglicherweise tödlichen Folgen hätte aufgeklärt werden müssen.
Zum einen ist es auch aus der Sicht eines medizinischen Laien keineswegs überraschend, dass die mit der Abbindung und Verödung von Hämorrhoidalknoten verbundene Manipulation an der Darmwand zu einer Entzündung führen kann. Im Unterschied zu einem ausdrücklichen Hinweis auf die Gefahr einer schwerwiegenden und möglicherweise tödlichen Sepsis wirkt die Erwähnung dieses naheliegenden Risikos auch nicht abschreckend. Sie ändert also nichts an dem durch eine ordnungsgemäße Aufklärung zu vermittelnden Eindruck, dass es sich um einen risikoarmen Standardeingriff handelt. Der Patient hat auch keinen Grund dafür angegeben, dass sich dies aus seiner damaligen Sicht anders dargestellt hätte. Seine Anhörung vermittelte vielmehr den Eindruck, dass er sich wegen der tatsächlich eingetretenen Komplikationen und der massiven, lebenslang fortdauernden Beeinträchtigungen, unter denen er seither zu leiden hat, nicht mehr in die damalige Entscheidungssituation zurückversetzen kann. Dass er sich kürzlich gegen einen kleinen augenärztlichen Eingriff entschieden hat, weil dieser zur Erblindung führen kann, steht dem nicht entgegen. Denn auch diese Entscheidung ist von den schlimmen Erfahrungen geprägt, die der Patient im vorliegenden Fall gemacht hat.
Zum anderen sind die anamnestischen Angaben des Patienten in der Patientenkartei des Arztes wie folgt dokumentiert: „seit Antibiose vor einigen Monaten festerer Stuhl alle 2 Tage, teilweise auch Nässen, Brennen am After, krampfartiger Schmerz.“ Das Oberlandesgericht geht deshalb davon aus, dass der Patient jedenfalls unter Nässen, Brennen am After und krampfartigen Schmerzen litt. Diese Beschwerden sind für Hämorrhoiden typisch und ihre Linderung ist auch das Ziel des Eingriffs, den der Arzt hier durchgeführt hat. Der Termin wurde zwar nicht ihretwegen vereinbart. Daraus folgt jedoch nicht, dass sich der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem echten Entscheidungskonflikt befunden hätte. Denn die dokumentierten Beschwerden waren nicht unerheblich. Der empfohlene Eingriff war zwar nicht zwingend indiziert, es handelte sich aber um die Therapie erster Wahl, und er war nicht nur schmerz- und risikoarm, sondern konnte auch sofort und ohne großen Aufwand durchgeführt werden. Vor diesem Hintergrund erscheint es nicht plausibel, dass der Patient den Eingriff nicht hätte durchführen lassen. Dass er ihn verschoben, eine zweite Meinung eingeholt oder eine medikamentöse Therapie mit Salben oder Zäpfchen gewählt hätte, hat der Patient bei seiner gerichtlichen Anhörung nicht geltend gemacht.
Oberlandesgericht Karlsruhe, Urteil vom 9. April 2014 – 7 U 124/12
- vgl. etwa BGH, NJW 1990, 2929, 2930[↩]
- vgl. etwa NJW 2011, 375 m.w.N.[↩]
- vgl. BGH, NJW 1994, 793, 794 und 3012 f.; 1996, 779, 781; NJW 2000, 1784, 1785[↩]
- vgl. etwa BGH, NJW 1989, 1533, 1534 und 1991, 2346[↩]
- vgl. nur BGH, NJW 2010, 3230, 3231; 2011, 375[↩]
- vgl. BGH, NJW 1991, 2346, 2347; 1996, 777, 778 f.; 2001, 2798; 2011, 1088, 1089[↩]
- BGH, NJW 1989, 1533, 1534[↩]
- vgl. BGH a.a.O. zum Infektionsrisiko bei intraartikulären Injektionen[↩]
- vgl. etwa NJW 2005, 1718, 1719; 2007, 217, 219; 2009, 1209, 1211[↩]
