Über­prü­fung der Arzt­rech­nung vor Wei­ter­lei­tung an die pri­va­te Krankenversicherung

Eine pri­vat kran­ken­ver­si­cher­te Per­son hat vor Ein­rei­chung einer Rech­nung bei ihrem Ver­si­che­rer zu prü­fen, ob die auf der Rech­nung auf­ge­führ­ten Leis­tun­gen auch tat­säch­lich durch­ge­führt wur­den. Inso­weit besteht zumin­dest eine neben­ver­trag­li­che Pflicht. Wer­den von der Kran­ken­ver­si­che­rung Behand­lungs­kos­ten bezahlt, die nicht erbracht wor­den sind, kann die Ver­si­che­rung den Betrag von der Pati­en­tin zurück ver­lan­gen, wenn die­se den Feh­ler auf der Rech­nung fahr­läs­sig nicht bemerkt hat.

So die Ent­schei­dung des Amts­ge­richts Mün­chen in dem hier vor­lie­gen­den Fall einer pri­vat ver­si­cher­ten Münch­ne­rin deren Ver­si­che­rung den Betrag für eine nicht durch­ge­führ­te Akku­punk­tur­be­hand­lung von ihr zurück ver­langt hat. Im Jahr 2003 erhielt die Frau eine Bio­re­so­nanz­the­ra­pie bei einem Arzt für bio­en­er­ge­ti­sche Medi­zin und Natur­heil­ver­fah­ren in der Innen­stadt von Mün­chen. In der Rech­nung wur­den vom Arzt u.a. eine Akku­punk­tur­be­hand­lung und eine Infil­tra­ti­ons­be­hand­lung abge­rech­net, obwohl er die­se Behand­lun­gen tat­säch­lich nicht vor­ge­nom­men hat­te. Die Pati­en­tin reich­te die Arzt­rech­nung bei ihrer Pri­vat­ver­si­che­rung ein. Die Behand­lungs­kos­ten wur­den der Pati­en­tin von ihrer Kran­ken­ver­si­che­rung erstat­tet. Nach­dem die Kran­ken­ver­si­che­rung im April 2012 davon Kennt­nis erlangt hat, dass die von ihr erstat­te­ten Leis­tun­gen nicht erbracht wor­den waren, for­der­te sie den Erstat­tungs­be­trag von der Pati­en­tin zurück. Die Ver­si­che­rungs­neh­me­rin wei­ger­te sich, das Geld zurück­zu­zah­len, da sie nicht bemerkt habe, dass in der Rech­nung ande­re Posi­tio­nen auf­ge­führt waren als die tat­säch­lich vor­ge­nom­me­nen Leis­tun­gen. Für einen medi­zi­ni­schen Lai­en sei es nicht nach­voll­zieh­bar, ob tat­säch­lich eine Akku­punk­tur­be­hand­lung oder eine Bio­re­so­nanz­the­ra­pie durch­ge­führt wurde.

Nach Auf­fas­sung des Amts­ge­richts Mün­chen besteht für den Ver­si­che­rungs­neh­mer einer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung zumin­dest die neben­ver­trag­li­che Pflicht, die von ihm bei sei­nem Ver­si­che­rer ein­ge­reich­te Rech­nung dar­auf zu prü­fen, ob die dar­in auf­ge­führ­ten Leis­tun­gen auch tat­säch­lich durch­ge­führt wur­den. Die Rech­nung ist auf ihre Plau­si­bi­li­tät zu prü­fen und die Ver­si­che­rung muss auf etwai­ge Unge­reimt­hei­ten hin­ge­wie­sen wer­den. Dem Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men ist es natur­ge­mäß nicht mög­lich, selbst Ein­blick in die tat­säch­lich durch­ge­führ­ten Behand­lun­gen zu nehmen.

Die Pati­en­tin muss den von ihrer Ver­si­che­rung erstat­te­ten Betrag zurück­zah­len und bleibt auf den Kos­ten der Bio­re­so­nanz­the­ra­pie sitzen.

Amts­ge­richt Mün­chen, Urteil vom 4. Juli 2013 – 282 C 28161/​12