Kassenzulassung im Wege der Praxisnachfolge bei einer Berufsausübungsgemeinschaft

Die Zulassungsgremien sind bei der Auswahlentscheidung verpflichtet, die in § 103 Abs 6 Satz 2 SGB V angesprochenen “Interessen” der in der Praxis verbleibenden Ärzte zu gewichten. Je deutlicher sich der Eindruck aufdrängt, die BAG sei vorrangig gegründet worden, um über die erwähnte Vorschrift auf die Nachbesetzung Einfluss nehmen zu können, je kürzer die BAG tatsächlich bestanden hat, und je weniger ? zB bei einer überörtlichen BAG ? die Praxen der beteiligten Ärzte tatsächlich über einen längeren Zeitraum verflochten waren, desto geringer sind die Interessen des verbleibenden Arztes zu gewichten. Das geht jedoch nicht so weit, dass die Interessen der verbleibenden Ärzte unter Hinweis auf die Missbräuchlichkeit der Gründung der BAG vollständig unberücksichtigt bleiben könnten. Ein Arzt, mit dem die anderen Mitglieder der BAG aus objektiv nachvollziehbaren Gründen definitiv nicht zusammenarbeiten können, kann nicht als Nachfolger zugelassen werden.

Kassenzulassung im Wege der Praxisnachfolge bei einer Berufsausübungsgemeinschaft

Die Zulassung im Wege der Praxisnachfolge ist in § 103 Abs 3a, Abs 4 SGB V geregelt. Rechtsgrundlage für die Entscheidung der Zulassungsgremien über die Erteilung einer Zulassung im Nachbesetzungsverfahren ist § 103 Abs 4 SGB V. Bei den auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung gerichteten Vornahmesachen sind grundsätzlich alle Änderungen der Sachlage bis zur mündlichen Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz sowie alle Rechtsänderungen, auch soweit sie erst in der Revisionsinstanz eintreten, zu berücksichtigen, sodass hier grundsätzlich § 103 Abs 4 SGB V in der seit dem 1.01.2013 geltenden Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung1 zugrunde zu legen ist. Eine Ausnahme gilt aber, sofern dem Vornahmebegehren – wie hier – notwendigerweise eine Abwehrklage in Gestalt einer Drittanfechtung der Begünstigung des für die Praxisnachfolge ausgewählten Bewerbers vorangehen muss. Falls sich für die Zulassung des begünstigten Dritten die Sach- oder Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung vorteilhafter darstellt, ist dieser Zeitpunkt maßgeblich2.

Anlass für ein Nachbesetzungsverfahren besteht dann, wenn die Zulassung eines Vertragsarztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, durch Tod, Verzicht oder Entziehung endet und die Praxis von einem Nachfolger weitergeführt werden soll (vgl § 103 Abs 3a Satz 1 nF, Abs 4 Satz 1 aF SGB V). Nach dem bis zum 31.12.2011 geltenden und somit für das im Jahr 2010 durchgeführte Verfahren noch maßgeblichen (Verfahrens-)Recht wird das Nachbesetzungsverfahren durch einen Antrag des Vertragsarztes oder seiner zur Verfügung über die Praxis berechtigten Erben in Gang gesetzt (§ 103 Abs 4 Satz 1 SGB V aF); nach neuem Recht entscheidet der ZA, ob überhaupt ein Nachbesetzungsverfahren für den Vertragsarztsitz durchgeführt werden soll (§ 103 Abs 3a Satz 1 SGB V nF). Die KÄV hat sodann diesen Vertragsarztsitz unverzüglich auszuschreiben und eine Liste der eingehenden Bewerbungen zu erstellen (§ 103 Abs 4 Satz 1 SGB V aF wie nF).

Die Auswahl des Praxisnachfolgers richtet sich nach § 103 Abs 4 Satz 4 ff sowie Abs 5 Satz 3 SGB V. Nach altem wie nach neuem Recht hat danach der ZA unter mehreren Bewerbern, die die ausgeschriebene Praxis als Nachfolger des bisherigen Vertragsarztes fortführen wollen, den Nachfolger nach pflichtgemäßem Ermessen auszuwählen (§ 103 Abs 4 Satz 4 SGB V). Bei der Auswahl der Bewerber sind gemäß § 103 Abs 4 Satz 5 SGB V (alter wie neuer Fassung) – neben vorliegend nicht relevanten Gesichtspunkten – die berufliche Eignung (Nr 1), das Approbationsalter (Nr 2) und die Dauer der ärztlichen Tätigkeit (Nr 3) zu berücksichtigen. Weitere zu berücksichtigende Kriterien sind – nach neuem Recht – eine Tätigkeit in unterversorgten Gebieten (Nr 4) sowie die Bereitschaft des Bewerbers, besondere Versorgungsbedürfnisse zu erfüllen (Nr 7). Zusätzlich bestimmt § 103 Abs 5 Satz 3 SGB V, dass bei der Auswahl der Bewerber für die Übernahme einer Vertragsarztpraxis nach Absatz 4 die Dauer der Eintragung in die Warteliste zu berücksichtigen ist. Wenn die Zulassung eines Vertragsarztes endet, der die Praxis bisher mit anderen Vertragsärzten gemeinschaftlich ausgeübt hat, sind gemäß § 103 Abs 6 Satz 2 SGB V ferner die Interessen der in der Praxis verbleibenden Vertragsärzte bei der Auswahl angemessen zu berücksichtigen.

Gesetzliches Ziel der Ausschreibung eines frei gewordenen Vertragsarztsitzes und dessen Nachbesetzung ist die “Fortführung” der Praxis entweder in Gestalt einer Einzelpraxis oder des Anteils an der Berufsausübungsgemeinschaft. Deshalb kann nach ständiger Rechtsprechung die Ausschreibung und Nachbesetzung einer Einzelpraxis nur so lange erfolgen, wie das Praxissubstrat vorhanden ist3. Für eine Berufsausübungsgemeinschaft gilt entsprechend, dass eine Anknüpfung an die gemeinsam ausgeübte Tätigkeit noch möglich sein muss4.

Wenn eine Arztpraxis, die auf einen Nachfolger übertragen werden könnte, nicht vorhanden ist, gibt es grundsätzlich keine Rechtfertigung für die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens. Gesichtspunkte der Sicherung einer angemessenen vertragsärztlichen Versorgung sind in diesem Zusammenhang nicht von Bedeutung, weil das Nachbesetzungsverfahren nach § 103 Abs 3a Satz 1, Abs 4 Satz 1 SGB V nur in Planungsbereichen durchzuführen ist, die für die jeweilige Arztgruppe wegen Überversorgung gesperrt sind. In überversorgten Planungsbereichen ist aufgrund angeordneter Zulassungsbeschränkungen ein Hinzutreten weiterer Vertragsärzte grundsätzlich ausgeschlossen (vgl § 95 Abs 2 Satz 9 iVm § 103 Abs 1 Satz 2 SGB V). Nach der gesetzlichen Konzeption ist in diesen Planungsbereichen auch die Nachbesetzung von Vertragsarztsitzen im Grundsatz unerwünscht5. Der Gesetzgeber lässt es mit der in § 103 Abs 4 SGB V getroffenen Regelung gleichwohl zu, dass ein bestehender – für die Versorgung nicht erforderlicher – Vertragsarztsitz nachbesetzt werden kann. Seit der mit Wirkung vom 01.01.2013 in Kraft getretenen Änderung des § 103 SGB V durch das GKV-VStG gilt das allerdings nur noch, wenn der ZA dem Antrag, ein Nachbesetzungsverfahren durchzuführen, entspricht. Mit der Möglichkeit der Nachfolgezulassung in überversorgten Planungsbereichen berücksichtigt der Gesetzgeber die finanziellen Interessen des bisherigen Praxisinhabers bzw seiner Erben6, welche anderenfalls wegen der fehlenden Verwertungsmöglichkeit der Arztpraxis erhebliche Nachteile erleiden würden7. Weil typischerweise die Arztpraxis nicht veräußert werden kann, wenn der Erwerber den mit ihr verbundenen Sitz nicht erhält, bedarf es der Zulassung des Erwerbers. Nicht der Vertragsarztsitz, sondern die Arztpraxis ist veräußerbar. Wo keine Praxis mehr existiert, kann auch keine Nachbesetzung mehr stattfinden. Denn diese würde lediglich der Kommerzialisierung des Vertragsarztsitzes dienen, die vom Gesetzgeber nicht gewollt ist8.

Eine vertragsärztliche Tätigkeit setzt den (Mit-)Besitz von Praxisräumen, die Ankündigung von Sprechzeiten, die tatsächliche Entfaltung einer ärztlichen Tätigkeit unter den üblichen Bedingungen sowie das Bestehen der für die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit im jeweiligen Fachgebiet erforderlichen Praxisinfrastruktur voraus. Jedenfalls wenn es an all dem fehlt, dann existiert auch keine Praxis mehr, die fortgeführt werden könnte9. Für die Beurteilung der Frage, ob die Voraussetzungen einer “Fortführung” der Praxis gegeben sind, ist dem zeitlichen Abstand zwischen der Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch den Vorgänger und der Aufnahme der Tätigkeit durch den Nachfolger erhebliche Bedeutung beigemessen worden. Dies gilt nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht nur für die Einzelpraxis, sondern in gleicher Weise für den Sitz in einer Berufsausübungsgemeinschaft10. Eine generelle Festlegung, nach welcher Zeitspanne eine fortführungsfähige Praxis nicht mehr existiert, hat das Bundessozialgericht jedoch nicht getroffen, sondern dies von der Bewertung der gesamten Umstände des Einzelfalles abhängig gemacht.

Mit Urteil vom 28.11.200711 hat das Bundessozialgericht dargelegt, dass jedenfalls mehr als sieben Jahre nach dem Ausscheiden eines Arztes aus einer Berufsausübungsgemeinschaft keine Grundlage mehr für eine Fortführung besteht. Die Frage, nach welchem Zeitraum generell nicht mehr von einer “Fortführung” die Rede sein kann, hat das Bundessozialgericht im Übrigen ausdrücklich offen gelassen. In Teilen der Literatur12 wird die Auffassung vertreten, dass sich der ideelle Wert einer Arztpraxis nach sechs Monaten ohne Patientenbehandlung verflüchtigt habe. Auch bezogen auf die Nachbesetzung eines Sitzes in einem MVZ hat das Bundessozialgericht entschieden, dass eine Frist von sechs Monaten einzuhalten ist, die “in besonderen Fällen des Misslingens rechtzeitiger Nachbesetzung trotz erkennbar ernstlichen Bemühens” nochmals um sechs Monate verlängert werden könne. Nach Ablauf der Frist erlösche das Recht auf Nachbesetzung13. Auf die Praxisnachfolge nach § 103 Abs 4 SGB V ist diese zu § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts allerdings nicht unmittelbar zu übertragen, weil die “Nach”-besetzung (der Arztstelle in einem MVZ) begrifflich dem vorherigen Praxisbetrieb nicht so eng verbunden ist, wie dies bei einer Praxis-“fortführung” der Fall ist14. In zwei Beschlüssen vom 05.06.201315; und vom 29.10.200916 hat das Bundessozialgericht ausgeführt, dass jedenfalls vier Jahre nach dem faktischen Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit davon ausgegangen werden kann, dass ein Praxissubstrat nicht mehr vorhanden und eine Nachfolgezulassung nach § 103 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sei. Bezogen auf den Sachverhalt, der dem og Beschluss vom 05.06.2013 zugrunde lag, hat das Bundessozialgericht angenommen, dass die dort vorhandenen Sachmittel nach einem Zeitraum von mehr als einem Jahr, in dem keinerlei vertragsärztliche Leistung erbracht worden ist, keinen Bezug mehr zur vertragsärztlichen Tätigkeit aufwiesen.

Es muss grundsätzlich genügen, dass die fortführungsfähige Praxis bzw der Praxisanteil zum Zeitpunkt der Stellung des Antrags auf Ausschreibung des Sitzes durch die KÄV bestanden hat. Zwar kann nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts selbst eine krankheitsbedingte Einstellung der vertragsärztlichen Tätigkeit zur Folge haben, dass eine fortführungsfähige Praxis nicht mehr existiert17. Auch in einer Fallkonstellation, in der der aus einer Berufsausübungsgemeinschaft ausscheidende Arzt erst nach langjährigen zivilgerichtlichen Verfahren seiner vertraglichen Verpflichtung nachgekommen war, die Ausschreibung zu beantragen, hat das Bundessozialgericht entschieden, dass eine Nachfolgezulassung mangels fortführungsfähigem Praxisanteil nicht mehr in Betracht kommt, wenn wegen des Zeitablaufs bis zur Ausschreibung nicht mehr an die gemeinschaftliche Ausübung angeknüpft werden kann18. Darin hat das Bundessozialgericht auch keinen Verstoß gegen das Gebot des effektiven Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 Satz 1 GG) gesehen und den Kläger auf die Möglichkeit des vorläufigen Rechtsschutzes sowie zivilrechtliche Schadensersatzansprüche gegen den vertragsbrüchigen ehemaligen Praxispartner verwiesen.

Indes zeigt das vorliegende Verfahren, dass nicht alle am Nachfolgezulassungsverfahren Beteiligten ihre Belange effektiv in Verfahren des einstweilige Rechtsschutzes durchsetzen können. Die vom Berufungsausschuss nicht ausgewählten Mitbewerber können eine vorläufige Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit kaum durchsetzen. Wenn der im Verwaltungsverfahren ausgewählte Bewerber nicht auf der Grundlage einer sofortigen Vollziehung der Zulassungsentscheidung vertragsärztlich tätig wird, wird die Praxis bzw der Praxisanteil in einer Berufsausübungsgemeinschaft deshalb während des gerichtlichen Verfahrens um die Rechtmäßigkeit der Auswahlentscheidung in der Regel nicht fortgeführt. Einem Bewerber um die Nachfolge kann im Übrigen nicht immer zugemutet werden, auf der Basis eines Erfolges im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes in größerem Umfang in eine Praxisübernahme zu investieren. Angesichts der Dauer gerichtlicher Hauptsacheverfahren von nicht selten mehreren Jahren wird eine fortführungsfähige Praxis zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz vielfach nicht mehr bestehen. Wenn – wie vorliegend – die Rechtmäßigkeit der getroffenen Auswahlentscheidung im Streit ist, bestehen vielfach auch keine realistischen Aussichten auf einen Schadensersatzanspruch. Ein solcher Anspruch könnte gegenüber der zu 1. beigeladenen KÄV nur mit der Begründung geltend gemacht werden, dass die von ihr entsandten Mitglieder der Zulassungsgremien19 schuldhaft eine unrichtige Entscheidung getroffen hätten. Die Mitglieder der Zulassungsgremien sind bei der Gesetzesauslegung und Rechtsanwendung allerdings nur verpflichtet, die Gesetzes- und Rechtslage unter Zuhilfenahme der ihnen zu Gebote stehenden Hilfsmittel sorgfältig und gewissenhaft zu prüfen und sich danach aufgrund vernünftiger Überlegungen eine Rechtsmeinung zu bilden. Deshalb begründet nicht jeder objektive Rechtsirrtum ohne Weiteres einen Schuldvorwurf. Wenn die nach sorgfältiger Prüfung gewonnene Rechtsansicht des Amtsträgers als rechtlich vertretbar angesehen werden kann, dann kann aus der Missbilligung dieser Rechtsauffassung durch die Gerichte ein Schuldvorwurf nicht hergeleitet werden20.

Im Ergebnis wäre nicht sichergestellt, dass ein zu Unrecht übergangener Bewerber um die Praxisnachfolge entweder die erstrebte Zulassung als Nachfolger oder einen Schadensersatzanspruch erreichen könnte, wenn die Existenz einer fortführungsfähigen Praxis auch noch zum Zeitpunkt der Entscheidung in der letzten Tatsacheninstanz gefordert würde. In Fallgestaltungen, in denen eine fortführungsfähige Praxis zwar zum Zeitpunkt der Stellung des Antrags auf Ausschreibung des Vertragsarztsitzes noch existiert hat, jedoch im Verlauf eines Rechtsstreits um die Rechtmäßigkeit der von den Zulassungsgremien getroffenen Auswahlentscheidung nicht mehr betrieben wird, sind die Anforderungen, die § 103 Abs 4 SGB V an die Fortführung einer bestehenden Praxis stellt, daher im Interesse der Gewährung effektiven Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 Satz 1 GG), einschränkend auszulegen. Ausreichend ist grundsätzlich die Existenz der fortführungsfähigen Praxis zum Zeitpunkt der Stellung des Antrags auf Ausschreibung des Praxissitzes. Ob davon wiederum Ausnahmen zu machen sind, wenn zB ein Antrag in missbräuchlicher Weise bereits lange Zeit vor der Beendigung der Zulassung des abgebenden Arztes gestellt oder wenn das Zulassungsverfahren verzögert wird, braucht nicht entschieden zu werden, weil ein solcher Fall hier jedenfalls nicht vorliegt.

§ 103 Abs 6 Satz 2 SGB V gebietet nicht nur die angemessene Berücksichtigung der Interessen der Partner einer örtlichen Berufsausübungsgemeinschaft, sondern in gleicher Weise die Berücksichtigung der Interessen der Partner einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft. Die davon abweichende Auffassung des Beklagten steht bereits im Widerspruch zum Wortlaut, der lediglich voraussetzt, dass die Praxis “mit einem oder mehreren Vertragsärzten gemeinschaftlich” ausgeübt wurde. Eine Beschränkung auf die gemeinschaftliche Ausübung am selben Ort ist der Vorschrift nicht zu entnehmen. Gemäß § 33 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV21 kann die gemeinsame Berufsausübung sowohl in einer örtlichen Berufsausübungsgemeinschaft wie auch in einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft erfolgen. Damit übereinstimmend wird die Regelung auch in der Literatur allgemein so verstanden, dass die Interessen der in der Berufsausübungsgemeinschaft verbleibenden Ärzte zu berücksichtigen sind. Eine Differenzierung zwischen örtlicher und überörtlicher Berufsausübungsgemeinschaft wird nicht vorgenommen22. Auch die Gründe, die den Gesetzgeber veranlasst haben, mit dem Gesundheitsstrukturgesetz23 die Regelung des § 103 Abs 6 Satz 2 SGB V einzuführen, sprechen gegen eine solche Unterscheidung. Zwar weist der Beklagte zutreffend darauf hin, dass es bei Einführung der Vorschrift noch nicht die Möglichkeit des überörtlichen Zusammenschlusses in einer Berufsausübungsgemeinschaft gab. Ausschlaggebend für das Erfordernis, die Interessen der in der Gemeinschaftspraxis verbleibenden Vertragsärzte bei der Bewerberauswahl zu berücksichtigen, war nach der Gesetzesbegründung jedoch der Umstand, dass die verbleibenden Mitglieder mit dem Anteilsübernehmer gesellschaftsrechtliche Verbindungen eingehen müssen24. Gerade in dieser Frage ist durch die Eröffnung der Möglichkeit zur überörtlichen Zusammenarbeit keine Änderung eingetreten. Auch die Partner einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft müssen sich im Rahmen ihrer Zusammenarbeit über eine Vielzahl gesellschaftsrechtlicher, arbeitsrechtlicher und organisatorischer Fragen verständigen und entsprechende vertragliche Vereinbarungen treffen.

Der in § 103 Abs 6 Satz 2 SGB V vorgeschriebenen angemessenen Berücksichtigung der Interessen der verbleibenden Praxispartnerin kann nicht mit Erfolg entgegengehalten werden, dass die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft der Beigeladenen zu 9. und des Beigeladenen zu 8. nur zum Schein und mit dem Ziel gegründet worden sei, die Auswahlentscheidung im Verfahren um die Praxisnachfolge zu beeinflussen. Dabei verkennt das Bundessozialgericht nicht, dass hier eine Reihe von – im Urteil des LSG und auch bereits im Urteil des SG zutreffend bezeichneten – Anhaltspunkten dafür vorliegen, dass die Berufsausübungsgemeinschaft auch oder sogar vorrangig mit diesem Ziel gegründet worden sein könnte. Wie das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 14.12.2011 zum Aktenzeichen B 6 KA 13/11 R25 im Einzelnen dargelegt hat, wird die Entscheidung darüber, ob die Kriterien einer Gemeinschaftspraxis erfüllt sind, in dem dafür vorgesehenen Genehmigungsverfahren nach § 33 Abs 3 Ärzte-ZV getroffen. Diese Entscheidung zum Status der Arztpraxis entfaltet grundsätzlich Bindungswirkung auch gegenüber allen vertragsärztlichen Institutionen Dritter26. Daher hat die KÄV bei Ausschreibung eines Vertragsarztsitzes nicht zu prüfen, ob die Zulassungsgremien den Status der Berufsausübungsgemeinschaft zu Recht zuerkannt haben. Wenn die Zulassung eines Arztes, der seine vertragsärztliche Tätigkeit zuletzt in einer Berufsausübungsgemeinschaft ausgeübt hat, durch Tod, Verzicht oder Entziehung endet und wenn – nach dem seit dem 1.01.2013 geltenden Recht – der ZA entschieden hat, dass ein Nachbesetzungsverfahren für diesen Vertragsarztsitz durchgeführt werden soll, dann hat die KÄV den Sitz in einer Berufsausübungsgemeinschaft auszuschreiben. Dabei hat die KÄV nicht zu prüfen, ob die Berufsausübungsgemeinschaft in erster Linie mit dem Ziel gegründet worden ist, die Auswahlentscheidung für die Nachfolge zu beeinflussen. Die Ausschreibung eines Sitzes in einer Berufsausübungsgemeinschaft hat zur Folge, dass sich auch die Auswahl des Bewerbers auf den Sitz in der Berufsausübungsgemeinschaft beziehen muss. Aufgrund einer Ausschreibung als Berufsausübungsgemeinschaft darf grundsätzlich keine Nachfolgezulassung in eine Einzelpraxis erfolgen27. Auch die Zulassungsgremien haben den Status der Berufsausübungsgemeinschaft im Verfahren um die Nachbesetzung also nicht zu prüfen.

Gegen die Möglichkeit einer Überprüfung des Status als Berufsausübungsgemeinschaft im Nachbesetzungsverfahren spricht nicht zuletzt die Notwendigkeit, dieses Verfahren zügig durchzuführen28. Streitigkeiten bereits zum Inhalt der Ausschreibung eines Vertragsarztsitzes als Sitz in einer Einzelpraxis oder in einer Berufsausübungsgemeinschaft würden das Risiko eines Verfalls des Werts der Praxis erhöhen.

Die Bindung der Zulassungsgremien an die Statusentscheidung bezogen auf die Zulassung der Berufsausübungsgemeinschaft hat zwar zur Folge, dass für eine Überprüfung der Zulassungsentscheidung kein Raum ist. Damit sind der Interessen des oder der in der Praxis verbleibenden Vertragsärzte in Anwendung des § 103 Abs 6 Satz 2 SGB V “angemessen” zu berücksichtigen. Welches Gewicht dabei den Interessen der verbleibenden Ärzte zukommt, hängt jedoch wesentlich von Intensität und Dauer der bisherigen Zusammenarbeit ab. Das Interesse an der Fortführung einer Berufsausübungsgemeinschaft in einer bestimmten gewachsenen Struktur und einer im Hinblick auf die Zahl der zu behandelnden Patienten angemessenen Größe wird die Zulassung eines Bewerbers, mit dem die in der Praxis verbleibenden Ärzte nicht zusammenarbeiten wollen, in aller Regel ausschließen29. Allerdings ist den Interessen der verbleibenden Ärzte nach einer nur sehr kurzen und nicht sehr intensiven Zusammenarbeit in einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft nur ein entsprechend geringes Gewicht bei der Auswahlentscheidung beizumessen. Dies kann im Einzelfall auch eine Einschränkung des in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entwickelten Grundsatzes erfordern, dass einem Bewerber, mit dem die verbleibenden Vertragsärzte nicht zusammenarbeiten wollen, die Zulassung nicht erteilt werden darf. Gerade in Fällen, in denen die Umstände dafür sprechen, dass die Berufsausübungsgemeinschaft in erster Linie mit dem Ziel gegründet worden ist, die Auswahlentscheidung zu beeinflussen, kann die erforderliche Abwägung mit den übrigen nach § 103 Abs 6 Satz 1 SGB V zu berücksichtigenden Kriterien zur Auswahl eines von den übrigen Mitgliedern der Berufsausübungsgemeinschaft nicht gewünschten Bewerbers führen. Je deutlicher sich also der Eindruck aufdrängt, dass die Berufsausübungsgemeinschaft vorrangig mit dem Ziel gegründet worden ist, Einfluss auf die Nachbesetzung zu nehmen, je kürzer die Berufsausübungsgemeinschaft bestanden hat und je weniger intensiv die Zusammenarbeit innerhalb der Berufsausübungsgemeinschaft war, desto geringeres Gewicht kommt den Interessen der verbleibenden Ärzte bei der Auswahlentscheidung zu. Damit wird die Möglichkeit, die Auswahl eines bestimmten Bewerbers über die Gründung einer Berufsausübungsgemeinschaft zu steuern, jedenfalls eingeschränkt. Durch die Gründung einer Berufsausübungsgemeinschaft mit kurz darauf folgender Nachbesetzung riskieren die in der Praxis verbleibenden Ärzte entweder, mit einem Bewerber zusammenarbeiten zu müssen, der nicht vollständig ihren Vorstellungen entspricht, oder das Scheitern des Nachbesetzungsverfahrens, weil der Gesellschaftsvertrag nicht zustande kommt und der ausgewählte Bewerber den Sitz damit nicht übernehmen kann. Im zuletzt genannten Fall kommt eine neue Ausschreibung nur in Betracht, wenn auch zu diesem Zeitpunkt noch eine fortführungsfähige Praxis existiert. Bezogen auf die Berufsausübungsgemeinschaft bedeutet dies, dass ein funktionsfähiger Praxisanteil noch vorhanden und eine Anknüpfung an die gemeinsam ausgeübte Tätigkeit noch möglich sein muss30.

Die so verstandene “angemessene” Berücksichtigung der Interessen der in der Praxis verbleibenden Vertragsärzte darf allerdings nicht dazu führen, dass die Zulassungsgremien einen Bewerber auswählen, mit dem aus objektiv nachvollziehbaren Gründen eine Zusammenarbeit keinesfalls erwartet werden kann. Die verbleibenden Praxispartner auch einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft müssen sich mit dem Nachfolger – neben dem Kaufpreis – über alle Fragen, die Gegenstand des zu schließenden Gesellschaftsvertrags sind, sowie zB über die Anmietung der Praxisräume, Arbeitszeiten, die Anstellung von Personal, den Umgang mit Patientenunterlagen und Fragen der Praxisorganisation einigen31. Dies gilt auch für eine Berufsausübungsgemeinschaft, die erst kurz vor der Nachbesetzung gegründet worden ist. Wenn die Zulassungsgremien einen Nachfolger auswählen, obwohl bereits absehbar ist, dass eine Einigung zu den genannten Fragen nicht zustande kommen kann, ist ein Scheitern des Nachbesetzungsverfahrens vorprogrammiert. Deshalb müssen die Zulassungsgremien der Angabe der in der Praxis verbleibenden Ärzte, mit einem bestimmten Bewerber nicht zusammenarbeiten zu wollen, umso größeres Gewicht beimessen, je gewichtiger die Gründe sind, die objektiv gegen die Möglichkeit einer Zusammenarbeit sprechen. Ein Bewerber, mit dem eine Zusammenarbeit aus objektiv nachvollziehbaren Gründen von vornherein ausgeschlossen werden kann, kommt als Nachfolger nicht in Betracht.

Wie das Bundessozialgericht in einer Entscheidung vom 20.03.2013 im Einzelnen dargelegt hat, ist der Wille, die zu übernehmende Praxis bzw den Praxisanteil fortzuführen, eine der Voraussetzungen, die in der Person des Bewerbers erfüllt sein müssen, damit dieser im Nachbesetzungsverfahren nach § 103 Abs 4 SGB V zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden kann32. Insofern besteht auch kein Ermessens- oder Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien, sodass dieses Merkmal der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt. Dies ergibt sich bereits aus dem Wortlaut des § 103 Abs 4 Satz 4 SGB V, der die vorzunehmende Auswahlentscheidung auf Bewerber bezieht, “die die ausgeschriebene Praxis als Nachfolger des bisherigen Vertragsarztes fortführen wollen”. Dass Ansprüche von derartigen inneren Tatsachen33 abhängen, ist keine Besonderheit der Praxisnachfolge, sondern entspricht den Gegebenheiten in anderen Bereichen auch des Sozialrechts34. Die Schwierigkeiten, die mit der Ermittlung solcher subjektiven Merkmale verbunden sein können, begründen keinen Ermessens- oder Beurteilungsspielraum der Verwaltung.

Der Ausnahmecharakter der mit einer Nachfolgebesetzung verbundenen Durchbrechung bestehender Zulassungsbeschränkungen rechtfertigt es, an die “Fortführung” einer Praxis strenge Anforderungen zu stellen, um zu verhindern, dass es zu gesetzlich nicht vorgesehenen Käufen von Praxissitzen kommt35. Ein Vertragsarzt, der nur an der Zulassung des ausscheidenden Vertragsarztes interessiert ist, aber dessen Praxis nicht fortführen möchte, kann nicht im Rahmen eines Nachbesetzungsverfahrens zugelassen werden36. Deshalb kommt auch ein Arzt, der sich mit dem erklärten Ziel auf einen Vertragsarztsitz bewirbt, die ihm erteilte Zulassung sofort in eine Berufsausübungsgemeinschaft einzubringen, um dort als angestellter Arzt tätig zu werden, nicht für eine Zulassung als Nachfolger in Betracht37.

Die der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 20.03.201338 zugrunde liegende Fallgestaltung mit dem angekündigten sofortigen Verzicht des Bewerbers auf die erteilte Zulassung hat dem Bundessozialgericht keinen Anlass gegeben, zu der Frage Stellung zu nehmen, auf welchen Zeitraum sich die Bereitschaft zur Fortführung beziehen muss. Dass die Absicht, die Praxis nur für einen beliebig kurzen Zeitraum fortzuführen, nicht genügen kann, folgt bereits aus dem Sinn der Regelung, der ua darin besteht, eine Kommerzialisierung von Vertragsarztsitzen zu vermeiden39. Dem Wortlaut der Vorschrift sind Hinweise für eine weitere Konkretisierung des Zeitraums, auf den sich der Fortführungswille zu erstrecken hat, nicht zu entnehmen. Allerdings impliziert der Begriff der Fortführung nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bereits eine weitestmögliche Kontinuität des Praxisbetriebs40. Dabei beinhaltet eine Praxisfortführung sowohl eine räumliche wie auch eine personelle Komponente. Eine Praxisfortführung wird nicht bereits dann angestrebt, wenn lediglich die vertragsärztliche Tätigkeit im medizinischen Fachgebiet und im Planungsbereich des ausscheidenden Vertragsarztes angestrebt wird41.

Unter Berücksichtigung der an die Kontinuität des Praxisbetriebs zu stellenden Anforderungen sowie im Interesse der Eindämmung eines Zulassungshandels ist es nach Auffassung des Bundessozialgerichts im Regelfall sachgerecht, den Fortführungswillen auf einen Zeitraum von fünf Jahren – gerechnet ab dem Zeitpunkt der Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit durch den Nachfolger – zu beziehen. Dabei geht das Bundessozialgericht davon aus, dass ein Arzt, der neu in eine Praxis eintritt, im Regelfall einen gewissen Zeitraum benötigt, um sich dort zu etablieren. Insbesondere Arztgruppen, in denen ein intensiver und längerfristiger Kontakt zu Patienten von hoher Bedeutung ist, muss das erforderliche Vertrauensverhältnis aufgebaut werden. Aber auch in Fachgebieten wie der Radiologie kommt es auf die Dauer der ärztlichen Tätigkeit an. Diese ist besonders im Kontakt mit überweisenden Ärzten und Krankenhäusern von Bedeutung, die Gelegenheit haben müssen, eine vertrauensvolle Kooperation zu entwickeln42. Dass der Gesetzgeber der Kooperation von Ärzten ehebliche Bedeutung beimisst, zeigt zB § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V in der Fassung des GKV-VStG, der die Förderung von Praxisnetzen bei der Honorarverteilung ermöglicht. Diese und andere erwünschte und geförderte Formen der Zusammenarbeit setzen – unabhängig von der Intensität des Arzt-Patienten-Kontakts im jeweiligen Fachgebiet – ein gewisses Maß an personeller Kontinuität voraus.

Mit dem pauschalisierenden Abstellen auf einen Zeitraum von fünf Jahren, auf den sich der Wille zur Praxisfortführung im Regelfall beziehen muss, wird eine problematische Ungleichbehandlung bei der Nachbesetzung von Praxissitzen mit Ärzten unterschiedlicher Fachgebiete vermieden. Damit schließt das Bundessozialgericht nicht aus, dass im Einzelfall Konstellationen denkbar erscheinen, in denen ein kürzerer Zeitraum ausreichend sein kann. Das gilt aber jedenfalls nicht für die vorliegende Fallgestaltung, in der insbesondere die Frage zu beantworten ist, ob die Klägerin angesichts des mehrere Jahre zurückliegenden Eintritts in den Ruhestand und der Beschränkung auf Vertretungstätigkeit in geringem Umfang tatsächlich über den Willen verfügt, nicht nur kurzfristig in die Berufsausübungsgemeinschaft mit der Beigeladenen zu 9. einzutreten.

Bei der Bemessung der Frist auf fünf Jahre orientiert sich das Bundessozialgericht zunächst an § 103 Abs 4 Satz 5 Nr 4 SGB V. Danach wird ein Bewerber im Rahmen der Auswahl bei der Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes privilegiert, der mindestens fünf Jahre in einem unterversorgten Gebiet vertragsärztlich tätig war. Daraus kann geschlossen werden, dass der Gesetzgeber eine fünfjährige vertragsärztliche Tätigkeit als versorgungsrelevant einstuft. Im Übrigen lehnt sich das Bundessozialgericht mit der pauschalierenden Bemessung des maßgebenden Zeitraums auf fünf Jahre ua an die Rechtsprechung an, nach der das Approbationsalter und die Dauer der ärztlichen Tätigkeit bei der Auswahl des Praxisnachfolgers ebenfalls bis zu einer Grenze von etwa fünf Jahren zu berücksichtigen ist43.

Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Dezember 2013 – B 6 KA 49/12 R

  1. (GKV-VStG) vom 22.12.2011, BGBl I 2983 []
  2. vgl BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 RdNr 22; BSGE 94, 181, SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 5; BSG SozR 4-2500 § 117 Nr 2 RdNr 8 mwN []
  3. BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 RdNr 30; BSGE 110, 43, SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 19; BSGE 99, 218, SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 19; BSGE 85, 1, 5 und 7, SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 31 f und 34; s auch BSGE 86, 121, 122 f, SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 15 f []
  4. BSGE 99, 218, SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 19 mwN []
  5. BSGE 110, 34, SozR 4-2500 § 103 Nr 11, RdNr 20; BSGE 91, 253, SozR 4-2500 § 103 Nr 1 RdNr 19; BSGE 85, 1, 6, SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 32; vgl auch BSGE 109, 182, SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 23 []
  6. s hierzu BSGE 85, 1, 6, SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 32 f; BSGE 91, 253, SozR 4-2500 § 103 Nr 1 RdNr 19; BSGE 110, 43, SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 19; BSGE 110, 34, SozR 4-2500 § 103 Nr 11, RdNr 20 f []
  7. vgl zB BSGE 110, 34, SozR 4-2500 § 103 Nr 11, RdNr 20 mwN []
  8. s hierzu etwa BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 RdNr 28; BSGE 85, 1, 6, SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 32 f; BSGE 91, 253, SozR 4-2500 § 103 Nr 1 RdNr 28; zum Verhältnis der privatrechtlich übertragbaren Praxis zur öffentlich-rechtlichen Zulassung vgl auch BSGE 86, 121, 122 ff, SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 15 ff []
  9. BSGE 85, 1, 5, SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 32 []
  10. vgl BSGE 99, 218, SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 19; BSGE 110, 43, SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 27; BSGE 91, 253, SozR 4-2500 § 103 Nr 1 RdNr 22; aA Meschke in Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, § 16b RdNr 67 []
  11. BSGE 99, 218, SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 22; ebenso: BSGE 110, 43, SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 27 []
  12. Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2012, S 147 mwN []
  13. BSGE 109, 182, SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 26 []
  14. BSG, aaO, RdNr 21 []
  15. B 6 KA 2/13 B []
  16. B 6 KA 42/09 BBeckRS 2010, 67009 []
  17. vgl BSG Beschluss vom 05.06.2013 – B 6 KA 2/13 B – veröffentlicht in Juris; BSG Beschluss vom 29.10.2009 – B 6 KA 42/09 BBeckRS 2010, 67009 []
  18. BSGE 99, 218, SozR 4-2500 § 103 Nr 3 []
  19. zur Haftung der entsendenden Organisation vgl BGH Urteil vom 10.02.2011 – III ZR 37/10BGHZ 188, 302; BGH Beschluss vom 12.04.2006 – III ZR 35/05GesR 2006, 325; bezogen auf Entscheidungen des Bewertungsausschusses vgl BGH Urteil vom 14.03.2002 – III ZR 302/00BGHZ 150, 172 []
  20. vgl BGH Urteil vom 10.02.2011 – III ZR 310/09GesR 2012, 363; BGH Urteil vom 14.12.2000 – III ZR 151/99BGHZ 146, 153, 165; BGH Urteil vom 14.03.2002 – III ZR 302/00BGHZ 150, 172, 181 []
  21. in der Fassung des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze – Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006, BGBl I 3439 []
  22. vgl zB Pawlita in jurisPK – SGB V, 2. Aufl 2012, § 103 RdNr 100; Berner in Eichenhofer/Wenner, SGB V, § 103 RdNr 29 f; Hess in Kasseler Komm, § 103 SGB V RdNr 34, 46 []
  23. vom 21.12.1992, BGBl I 2266 []
  24. BT-Drs. 12/3937 S 15, Zu Art 1 Nr 54 []
  25. BSGE 110, 43, SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 17 ff []
  26. Grundsatz der Drittbindungswirkung, BSGE 110, 43, SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 17 []
  27. BSGE 110, 43, SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 25 []
  28. BSGE 110, 43, SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 18 []
  29. vgl BSGE 110, 43, SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 23; BSGE 91, 253, SozR 4-2500 § 103 Nr 1 RdNr 27; BSGE 85, 1, 6 ff, SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 33 f []
  30. vgl BSGE 99, 218, SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 19; BSGE 91, 253, SozR 4-2500 § 103 Nr 1 RdNr 22 []
  31. vgl Paßmann, ZMGR 2013, 155, 158 []
  32. BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 RdNr 29 ff; vgl bereits BSGE 91, 253, SozR 4-2500 § 103 Nr 1 RdNr 28; BSGE 85, 1, 6 f, SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 33 f; ebenso: Schleswig-Holsteinisches LSG Beschluss vom 15.05.2008 – L 4 B 369/08 KA ER , 33 f, GesR 2008, 432 ff; Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 103 RdNr 77; Ziegler in Heidelberger Kommentar – Arztrecht, Krankenhausrecht, Medizinrecht, Praxisveräußerung RdNr 42; Hesral in Ehlers, Fortführung von Arztpraxen, 3. Aufl 2009, RdNr 350; Fiedler, NZS 2003, 574, 575 []
  33. Beweggründe, Willensrichtung, ua []
  34. vgl zB zur Ermittlung des Zwecks der Eheschließung bei der sog Versorgungsehe: BSG Urteil vom 19.10.2011 – B 13 R 33/11 R, RdNr 25; zur sog Handlungstendenz bei der Prüfung der versicherten Tätigkeit in der Unfallversicherung: BSG SozR 4-2700 § 8 Nr 44 RdNr 31; BSGE 111, 37, SozR 4-2700 § 2 Nr 20, RdNr 21 mwN; zum erforderlichen Verschulden bei der Haftung des Arztes für einen “sonstigen Schaden” vgl BSG SozR 4-5545 § 23 Nr 2 RdNr 20 []
  35. BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 RdNr 26 []
  36. BSGE 91, 253, SozR 4-2500 § 103 Nr 1 RdNr 28; BSGE 85, 1, 6, SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 32 f []
  37. BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 []
  38. B 6 KA 19/12 R, SozR 4-2500 § 103 Nr 12 []
  39. vgl Hesral in Ehlers, Fortführung von Arztpraxen, 3. Aufl 2009, RdNr 350, der eine Fortführung für die Dauer von zumindest einigen Quartalen am gleichen Ort für erforderlich hält []
  40. BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 RdNr 31; BSGE 109, 182, SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 21; BSGE 85, 1, 5 und 7, SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 31 f, 34 []
  41. vgl BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 RdNr 31; BSGE 85, 1, 4, SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 30 []
  42. vgl zB zur Aufgabe von Radiologen, überweisende Ärzte bei der Auswahl der geeigneten Untersuchungsmethode zu beraten: BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 16 S 89 []
  43. BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 RdNr 48; BSGE 107, 147, SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 39 []