Kie­fer­or­tho­pä­di­sche Behand­lung als Här­te­fall­leis­tung

Gegen das Job­cen­ter besteht kein Anspruch auf eine kie­fer­or­tho­pä­di­sche Behand­lung als Här­te­fall­leis­tung.

Kie­fer­or­tho­pä­di­sche Behand­lung als Här­te­fall­leis­tung

In dem jetzt vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Fall hat­te die zustän­di­ge gesetz­li­che Kran­ken­kas­se der 1996 gebo­re­nen Klä­ge­rin ihr eine Kos­ten­zu­sa­ge für eine kie­fer­or­tho­pä­di­sche Behand­lung auf Grund­la­ge eines Behand­lungs­plans des behan­deln­den Kie­fer­or­tho­pä­den erteilt. Der Kie­fer­or­tho­pä­de erstell­te dar­über hin­aus einen ergän­zen­den Heil- und Kos­ten­plan. Die Über­nah­me der hier­aus resul­tie­ren­den Kos­ten lehn­te das beklag­te Job­cen­ter Köln ab.

Auch vor dem Sozi­al­ge­richt Köln1 und dem Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nord­rhein-West­fa­len in Essen2 konn­te die Klä­ge­rin mit ihrem Begeh­ren, das Job­cen­ter möge die Kos­ten der ergän­zen­den kie­fer­or­tho­pä­di­schen Behand­lung durch die Gewäh­rung einer Här­te­fall­leis­tung über­neh­men, nicht durch­drin­gen. Die Vor­aus­set­zun­gen hier­für, so das Lan­des­so­zi­al­ge­richt, sei­en nicht gege­ben. Bei den Auf­wen­dun­gen für die kie­fer­or­tho­pä­di­sche Behand­lung nach dem ergän­zen­den Heil- und Kos­ten­plan han­de­le es sich weder um einen lau­fen­den, noch einen beson­de­ren Bedarf. Auch sei die­ser nicht unab­weis­bar, da die medi­zi­nisch not­wen­di­ge Ver­sor­gung von der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung über­nom­men wer­de.

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat bestä­tigt, dass der Bedarf der Klä­ge­rin durch die ergän­zen­de kie­fer­or­tho­pä­di­sche Behand­lung nicht unab­weis­bar war. Unab­weis­bar im Sin­ne des Grund­si­che­rungs­rechts kann wegen des Nach­rangs die­ses Leis­tungs­sys­tems gegen­über ande­ren Sozi­al­leis­tungs­sys­te­men ein medi­zi­ni­scher Bedarf nur sein, wenn nicht die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung zur Leis­tungs­er­brin­gung, also zur Bedarfs­de­ckung ver­pflich­tet ist. Dazu hat der Leis­tungs­be­rech­tig­te den Bedarf grund­sätz­lich zunächst ein­mal gegen­über der Kran­ken­kas­se gel­tend zu machen. Erst wenn die­se die Leis­tungs­ge­wäh­rung ablehnt und es sich gleich­wohl um eine medi­zi­nisch not­wen­di­ge Behand­lungs­maß­nah­me han­delt, die die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung aber nur unter Ein­schrän­kun­gen erbringt, kann eine Här­te­fall­leis­tung zur Exis­tenz­si­che­rung in Betracht kom­men. Im Bereich der kie­fer­or­tho­pä­di­schen Ver­sor­gung sind im Recht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung zwar Beschrän­kun­gen im Hin­blick auf die Leis­tungs­ver­pflich­tung der Kran­ken­kas­sen vor­ge­se­hen. Wird jedoch ? wie hier ? kie­fer­or­tho­pä­di­sche Ver­sor­gung durch die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung gewährt, erbringt die­se die gesetz­lich vor­ge­se­he­ne medi­zi­nisch not­wen­di­ge Ver­sor­gung. Die medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit für die ergän­zen­den Behand­lungs­maß­nah­men des Kie­fer­or­tho­pä­den war damit bereits aus die­sem Grun­de nicht gege­ben.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom – B 4 AS 6/​13 R

  1. SG Köln, Urteil vom 07.02.2011 – S 15 AS 664/​10 []
  2. LSG NRW – Urteil vom 09.08.2012 – L 6 AS 139/​12 ZVW []