In-vitro-Fer­ti­li­sa­ti­on – und die Kos­ten der gleich­zei­tig durch­ge­führ­ten Prä­im­plan­ta­ti­ons­dia­gnos­tik

Die Kos­ten einer beglei­tend zu einer In-vitro-Fer­ti­li­sa­ti­on (IVF) mit intra­cy­to­plas­ma­ti­scher Sper­mi­en­in­jek­ti­on (ICSI) durch­ge­führ­ten Prä­im­plan­ta­ti­ons­dia­gnos­tik muss der pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rer nicht erstat­ten.

In-vitro-Fer­ti­li­sa­ti­on – und die Kos­ten der gleich­zei­tig durch­ge­führ­ten Prä­im­plan­ta­ti­ons­dia­gnos­tik

Die auf kör­per­li­chen Ursa­chen beru­hen­de Unfä­hig­keit des Ver­si­che­rungs­neh­mers, auf natür­li­chem Wege ein Kind zu zeu­gen, stellt eine bedin­gungs­ge­mä­ße Krank­heit im Sin­ne von § 1 Abs. 1 und 2 MB/​KK dar [1]. Wird wie hier eine IVF in Kom­bi­na­ti­on mit einer ICSI vor­ge­nom­men, um eine sol­che orga­nisch beding­te Unfrucht­bar­keit eines Man­nes zu über­win­den, ist dies eine ins­ge­samt auf die­ses Krank­heits­bild abge­stimm­te Heil­be­hand­lung, die dar­auf gerich­tet ist, die­se Unfrucht­bar­keit zu lin­dern [2].

Das gilt indes nicht für die Blas­to­zys­ten­kul­tur und PID. Viel­mehr stel­len die­se Maß­nah­men kei­ne bedin­gungs­ge­mä­ße Heil­be­hand­lung des Ver­si­che­rungs­neh­mers dar, wes­halb dahin­ste­hen kön­ne, ob die blo­ße Trä­ger­schaf t des ver­erb­li­chen Gen­de­fek­tes eine bedin­gungs­ge­mä­ße Krank­heit sei [3]. Denn Blas­to­zys­ten­kul­tur und PID zie­len nicht dar­auf ab, beim Ver­si­che­rungs­neh­mer selbst eine Ver­än­de­rung sei­nes Gesund­heits­zu­stan­des zu bewir­ken. Ziel der PID ist es nicht, etwai­ge kör­per­li­che oder geis­ti­ge Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gun­gen beim Ver­si­che­rungs­neh­mer zu erken­nen, zu hei­len oder zu lin­dern. Viel­mehr war die PID hier allein dar­auf gerich­tet, Embryo­nen zu erken­nen, die den das Zell­we­ger-Syn­drom ver­ur­sa­chen­den Gen­de­fekt tra­gen, um die­se Embryo­nen von der wei­te­ren Ver­wen­dung bei der IVF-Behand­lung aus­zu­schlie­ßen. Die­se zum Zwe­cke einer Aus­son­de­rung vor­ge­nom­me­ne Bewer­tung der Embryo­nen nach medi­zi­ni­schen Kri­te­ri­en soll künf­ti­ges Lei­den eines eigen­stän­di­gen Lebe­we­sens ver­mei­den, nicht aber ein Lei­den eines Eltern­teils oder auch bei­der Eltern behan­deln [4].

Blas­to­zys­ten­kul­tur und PID waren über­dies in dem hier vom Bun­des­ge­richts­hof ent­schie­de­nen Streit­fall, in dem bei­de ange­hen­den Eltern­tei­le Anla­gen­trä­ger des Zell­we­ger-Syn­droms sind, in der Kom­bi­na­ti­on mit einer IVF/ICSI-Behand­lung des Ver­si­che­rungs­neh­mers für ihn auch nicht medi­zi­nisch not­wen­dig:

Ob eine IVF/ICSI-Behand­lung medi­zi­nisch not­wen­dig im Sin­ne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/​KK ist, ist aller­dings auch anhand der Erfolgs­aus­sich­ten zu bestim­men [5]. Danach ist von einer nicht mehr aus­rei­chen­den Erfolgs­aus­sicht und damit von einer nicht mehr gege­be­nen bedin­gungs­ge­mä­ßen medi­zi­ni­schen Not­wen­dig­keit der IVF/ICSI-Behand­lung dann aus­zu­ge­hen, wenn die Wahr­schein­lich­keit, dass ein Embryo­trans­fer zur gewünsch­ten Schwan­ger­schaft führt, signi­fi­kant absinkt und eine Erfolgs­wahr­schein­lich­keit von 15% nicht mehr erreicht wird [6]. Aus­zu­ge­hen ist von der durch das IVF­Re­gis­ter umfas­send doku­men­tier­ten Erfolgs­wahr­schein­lich­keit der Behand­lun­gen in Abhän­gig­keit vom Lebens­al­ter der Frau. In einem zwei­ten Schritt ist jedoch zu prü­fen, inwie­weit indi­vi­du­el­le Fak­to­ren ihre Ein­ord­nung in die ihrem Lebens­al­ter ent­spre­chen­de Alters­grup­pe recht­fer­ti­gen, ob also ihre per­sön­li­chen Erfolgs­aus­sich­ten auf­grund indi­vi­du­el­ler Umstän­de höher oder nied­ri­ger ein­zu­schät­zen sind, als die im IVF­Re­gis­ter für ihre Alters­grup­pe ermit­tel­ten Durch­schnitts­wer­te es aus­wei­sen [7].

Im Urteil vom 04.12.2019 [8] hat sich der Bun­des­ge­richts­hof damit befasst, ob zu die­sen indi­vi­du­el­len Fak­to­ren auch die Pro­gno­se über den wei­te­ren Ver­lauf einer Schwan­ger­schaft und ins­be­son­de­re eine ver­rin­ger­te so genann­te „babyta­ke­ho­me­Ra­te“, mit­hin ein indi­vi­du­ell gestei­ger­tes Abort­ri­si­ko zählt. Er hat im Grund­satz dar­an fest­ge­hal­ten, dass sich die Not­wen­dig­keit der IVF/ICSI-Behand­lung allein nach deren Behand­lungs­ziel der Her­bei­füh­rung einer Schwan­ger­schaft bemisst, wes­halb ein all­ge­mein bestehen­des, in Abhän­gig­keit zum Alter der Mut­ter stei­gen­des Risi­ko einer Fehl­ge­burt soweit es sich allein auf gene­rel­le sta­tis­ti­sche Erkennt­nis­se stützt im Regel­fall nicht geson­dert in die Erfolgs­pro­gno­se ein­fließt .

Aller­dings hat der Bun­des­ge­richts­hof auch aus­ge­spro­chen, dass es dann anders lie­gen kann, wenn auf­grund indi­vi­du­el­ler gesund­heit­li­cher Beein­träch­ti­gun­gen der Eltern eine Lebend­ge­burt wenig wahr­schein­lich erscheint [9].

Selbst wenn aber das Zell­we­ger-Syn­drom nicht nur die Lebens­er­war­tung lebend gebo­re­ner Kin­der dra­ma­tisch ver­kürzt, son­dern auch das Risi­ko einer Fehl­ge­burt erhöht, lägen im Streit­fall kei­ne sol­chen beson­de­ren Umstän­de im Sin­ne der vor­ge­nann­ten Bun­des­ge­richts­hofs­recht­spre­chung vor, weil was das Zell­we­ger-Syn­drom und sei­ne Fol­gen betrifft kei­ne gesund­heit­li­chen Beein­träch­ti­gun­gen des Ver­si­che­rungs­neh­mers, son­dern allein des Embry­os in Rede stün­den. Anders als in dem vom OLG Karls­ru­he [10] ent­schie­de­nen Fall blie­be die PID mit­hin nicht auf ein Krank­heits­bild der Ehe­frau des Ver­si­che­rungs­neh­mers (etwa orga­ni­sche Schä­den an der Gebär­mut­ter) oder des Ver­si­che­rungs­neh­mers selbst, son­dern allein auf eine mög­li­che Krank­heit des Embry­os abge­stimmt [11], denn sie dien­te wie oben bereits dar­ge­legt auch dann nicht der Lin­de­rung gesund­heit­li­cher Beein­träch­ti­gun­gen der Eltern, son­dern blie­be dar­auf gerich­tet, unter meh­re­ren Embryo­nen mög­lichst einen nicht vom Zell­we­ger Syn­drom betrof­fe­nen Embryo aus­zu­su­chen, um so dem wer­den­den Kind spä­te­res Lei­den zu erspa­ren [12].

Dar­an, dass der Ver­si­che­rer die Kos­ten der PID und Blastozys19 ten­kul­tur hier nicht tra­gen muss, änder­te sich im Ergeb­nis aber auch dann nichts, wenn man schon die Gen­trä­ger­schaft bei­der Eltern für das Zell­we­ger-Syn­drom und eine dadurch mög­li­cher­wei­se ver­schlech­ter­te Chan­ce einer Lebend­ge­burt als für die Erfolgs­aus­sich­ten der IVF/​ICSI Behand­lung maß­geb­li­che indi­vi­du­el­le Umstän­de im Sin­ne des BGH, Urteils vom 04.12.2019 [13] ansä­he. Denn bei die­ser Betrach­tung wäre die PID zwar auf die Maß­nah­men der IVF/ICSI-Behand­lung abge­stimmt, weil sie bezweckt, durch Erhö­hung der Erfolgs­aus­sich­ten für eine Lebend­ge­burt eine sonst gar nicht gege­be­ne bedin­gungs­ge­mä­ße Not­wen­dig­keit der IVF/ICSI-Behand­lung über­haupt erst zu begrün­den. Das Leis­tungs­ver­spre­chen des pri­va­ten Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rers, das ledig­lich dar­auf gerich­tet ist, die Kos­ten einer medi­zi­nisch not­wen­di­gen Heil­be­hand­lung der ver­si­cher­ten Per­son wegen Krank­heit und Unfall­fol­gen zu erstat­ten, geht indes­sen nicht so weit, dass der Ver­si­che­rer auch die Kos­ten sol­cher medi­zi­ni­scher Maß­nah­men zu tra­gen hat, die eine bedin­gungs­ge­mä­ße Not­wen­dig­keit der Heil­be­hand­lung und damit den Ver­si­che­rungs­fall erst begrün­den sol­len.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 20. Mai 2020 – IV ZR 125/​19

  1. BGH, Urtei­le vom 04.12.2019 – IV ZR 323/​18, r+s 2020, 93 Rn. 8; vom 15.09.2010 – IV ZR 187/​07, VersR 2010, 1485 Rn. 10, 11; vom 21.09.2005 – IV ZR 113/​04, BGHZ 164, 122 1113][]
  2. BGH, Urtei­le vom 04.12.2019, 15.09.2010 und 21.09.2005 jeweils aaO[]
  3. vgl. dazu BSGE 117, 212 15][]
  4. vgl. OLG Mün­chen r+s 2018, 665 Rn. 8, 11; für Pol­kör­per­dia­gnos­ti­ken: OLG Köln VersR 2017, 417, 418 27]; vgl. für die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung auch BSGE 117, 212 15][]
  5. BGH, Urteil vom 21.09.2005 – IV ZR 113/​04, BGHZ 164, 122[]
  6. BGH, Urteil vom 21.09.2005 – IV ZR 113/​04, BGHZ 164, 122, 129 23][]
  7. BGH, Urteil vom 21.09.2005 aaO S. 128 21][]
  8. BGH, Urteil vom 04.12.2019 – IV ZR 323/​18, r+s 2020, 93 Rn. 1316[]
  9. BGH, Urteil vom 04.12.2019, aaO Rn. 17; vgl. auch OLG Cel­le, Urteil vom 24.04.2014 – 8 U 209/​13, Beck­RS 2014, 125990 Rn. 51 f.[]
  10. OLG Karls­ru­he, r+s 2017, 597 Rn. 65[]
  11. a.A. Wald­kirch, VersR 2020, 321, 324326[]
  12. vgl. dazu auch BSG SozR 42500 § 27 Nr. 27 10] für die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung[]
  13. BGH, Urteil vom 04.12.2019, aaO Rn. 17[]