Ein Anspruch auf Kostenersatz besteht im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung nur nach § 13 Abs. 3 SGB V. Danach hat die Krankenkasse ihrem Versicherten Beklagte die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung zu erstatten, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Die erste Alternative – unaufschiebbare Leistung – scheidet bei einer Brustverkleinerung wegen Fehlens einer dringenden Behandlungsnotwendigkeit aus. Daher kommt als Rechtsgrundlage allein § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V in Betracht. Diese Rechtsnorm bestimmt: Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind¹:

• Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs-)anspruchs des Versicherten und
• dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die Krankenkasse,
• Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten,
• Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung,
• Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und
• (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung.

Die Entscheidung der Krankenkasse, die Kosten für eine Operation (im entschiedenen Fall für eine Brustverkleinerung) nicht zu übernehmen, ist aber dann nicht kausal für die der Versicherten durch die Operation entstandenen Kosten, wenn die Versicherte vor der Entscheidung der Krankenkasse mit der Klinik bereits einen schriftlichen Behandlungsvertrag geschlossen hatte.

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 23. Februar 2010 – L 11 KR 4761/09

1. vgl zum Ganzen: BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KR 2/08 R, SozR 4-2500 § 13 Nr 20↩