Fest­be­trä­ge für Hilfs­mit­tel

Nach § 36 Abs 2 S 1 SGB V setzt der Spit­zen­ver­band Bund der Kran­ken­kas­sen (bis 30.06.2008: die Spit­zen­ver­bän­de der Kran­ken­kas­sen) für die nach § 36 Abs 1 S 1 SGB V bestimm­ten Hilfs­mit­tel – bis­her sind dies Ein­la­gen, Inkon­ti­nenz­hil­fen, Hilfs­mit­tel zur Kom­pres­si­ons­the­ra­pie, Sto­maar­ti­kel sowie Seh- und Hör­hil­fen – ein­heit­li­che Fest­be­trä­ge fest. Gemäß § 36 Abs 3 iVm § 35 Abs 5 S 3 SGB V sind die­se Fest­be­trä­ge min­des­tens ein­mal im Jahr zu über­prü­fen und in geeig­ne­ten Zeit­ab­stän­den an eine ver­än­der­te Markt­la­ge anzu­pas­sen. Die­ser gesetz­li­che Auf­trag kann in der Wei­se erfüllt wer­den, dass der Fest­be­trag für ein Hilfs­mit­tel von vorn­her­ein nur für eine bestimm­te Zeit – zB ein Jahr – fest­ge­setzt wird und nach Frist­ab­lauf je nach dem Ergeb­nis der Über­prü­fung ent­we­der ein neu­er, der geän­der­ten Markt­la­ge ange­pass­ter Fest­be­trag fest­ge­setzt oder die vor­han­de­ne Fest­set­zung um einen wei­te­ren Zeit­raum – zB wie­der­um ein Jahr – ver­län­gert wird. In die­sen Fäl­len ist eine Fest­set­zung von vorn­her­ein befris­tet, sodass eine sich zeit­lich anschlie­ßen­de Fest­set­zung von § 96 Abs 1 SGG nicht erfasst wer­den kann; denn ein befris­te­ter Ver­wal­tungs­akt wird durch einen sich zeit­lich anschlie­ßen­den Ver­wal­tungs­akt weder geän­dert noch ersetzt, wie es aber für die Ein­be­zie­hung des neu­en Ver­wal­tungs­akts in das Kla­ge­ver­fah­ren zum vor­her­ge­hen­den Ver­wal­tungs­akt erfor­der­lich ist. Der gesetz­li­che Auf­trag kann aber auch durch eine unbe­fris­te­te Fest­set­zung eines Fest­be­tra­ges erfüllt wer­den. Deren Wirk­sam­keit wird im Zuge der Neu­fest­set­zung des Fest­be­tra­ges nach­träg­lich auf den Tag vor Inkraft­tre­ten der neu­en Fest­set­zung begrenzt. Mit der neu­en All­ge­mein­ver­fü­gung wird dann stets die zeit­lich vor­her­ge­hen­de All­ge­mein­ver­fü­gung für die Zeit ab Inkraft­tre­ten der neu­en Fest­set­zung auf­ge­ho­ben. Die­sen Weg haben die Bei­gela­de­nen und ab 1.07.2008 der Beklag­te in allen bis­he­ri­gen Fest­be­trags­fest­set­zun­gen gewählt. Die Fest­set­zung unbe­fris­te­ter Fest­be­trä­ge führt aber dazu, dass Ver­wal­tungs­ak­te mit unbe­grenz­ter Dau­er­wir­kung vor­lie­gen, die durch die nach­fol­gen­den Ver­wal­tungs­ak­te jeweils für die Zukunft, näm­lich zum Zeit­punkt des Inkraft­tre­tens der neu­en Fest­set­zung, auf­ge­ho­ben wer­den.

Fest­be­trä­ge für Hilfs­mit­tel

Die Fest­set­zung jeweils unbe­fris­te­ter Fest­be­trä­ge führt dazu, dass bei der Auf­he­bung einer als rechts­wid­rig erkann­ten spä­te­ren All­ge­mein­ver­fü­gung not­wen­di­ger­wei­se die vor­her­ge­hen­de wie­der wirk­sam wird, weil die auf­he­ben­de Rege­lung ent­fal­len ist und des­halb die vor­her­ge­hen­de Fest­set­zung unbe­fris­tet wei­ter­gilt. Wird dann auch die­se vor­her­ge­hen­de All­ge­mein­ver­fü­gung auf­ge­ho­ben, tritt wie­der­um deren Vor­gän­ger­re­ge­lung in Kraft. Wegen die­ser Rechts­wir­kun­gen muss die gesam­te Ket­te von unbe­fris­te­ten All­ge­mein­ver­fü­gun­gen in das zur Anfech­tung der ers­ten Fest­be­trags­fest­set­zung ein­ge­lei­te­te Kla­ge­ver­fah­ren nach § 96 Abs 1 SGG ein­be­zo­gen wer­den 1.

Rechts­grund­la­ge der Fest­be­trags­fest­set­zun­gen vom 01.12.2004, 11.05.2006 und 23.10.2006 war § 36 SGB V in der ab 1.01.2004 gül­ti­gen Fas­sung des Gesund­heits­mo­der­ni­sie­rungs­ge­set­zes (GMG) vom 14.11.2003 2. Die­se alte Fas­sung (aF) galt bis zum 31.03.2007. Sie wur­de durch die Neu­fas­sung der Vor­schrift durch das GKV-WSG vom 26.03.2007 3 abge­löst, die am 1.04.2007 in Kraft getre­ten ist (nF). Die­se neue Fas­sung ist für die Fest­set­zun­gen vom 17.09.2007, 3.12.2007 und 12.12.2011 ein­schlä­gig. Dabei ist hier über die Fest­set­zun­gen vom 17.09.2007 (zu den Hilfs­mit­teln zur Kom­pres­si­ons­the­ra­pie) sowie 11.05.2006 und 3.12.2007 (zu den Ein­la­gen) nicht zu ent­schei­den, weil die Klä­ger ihre Fort­set­zungs­fest­stel­lungs­kla­gen zur Fest­stel­lung der Rechts­wid­rig­keit in den aktu­el­len Fas­sun­gen nicht mehr ent­hal­te­ner Rege­lun­gen auf die vier Ursprungs­fas­sun­gen vom 01.12.2004 und deren jewei­li­ge Gel­tungs­dau­er beschränkt haben.

Nach § 33 Abs 2 S 1 und 2 SGB V aF tru­gen die Kran­ken­kas­sen die Kos­ten eines Hilfs­mit­tels, für das ein Fest­be­trag nach § 36 SGB V fest­ge­setzt war, bis zur Höhe die­ses Betra­ges, wäh­rend sie für ande­re Hilfs­mit­tel die jeweils ver­trag­lich ver­ein­bar­ten Prei­se gemäß § 127 Abs 1 S 1 SGB V aF über­nah­men. Mit dem Fest­be­trag erfüll­ten die Kran­ken­kas­sen in die­sen Fäl­len ihre Leis­tungs­pflicht (§ 12 Abs 2 SGB V). Nach § 36 Abs 1 und 2 SGB V aF bestimm­ten die Spit­zen­ver­bän­de der Kran­ken­kas­sen gemein­sam und ein­heit­lich Hilfs­mit­tel, für die Fest­be­trä­ge fest­ge­setzt wur­den sog Fest­be­trags­grup­pen), und setz­ten gemein­sam und ein­heit­lich erst­mals bis zum 31.12.2004 für die nach Abs 1 bestimm­ten Hilfs­mit­tel ein­heit­li­che Fest­be­trä­ge fest (§ 36 Abs 2 S 1 SGB V aF).

Zum 1.04.2008 ist § 33 Abs 2 S 1 und 2 SGB V aF auf­ge­ho­ben wor­den, ohne dass sich die Rechts­la­ge geän­dert hat. Die Rege­lung war über­flüs­sig, weil sich deren Inhalt ohne Wei­te­res aus § 33 Abs 6 und 7 SGB V nF und § 12 Abs 2 SGB V ergibt. Danach über­nimmt eine Kran­ken­kas­se nach wie vor die mit den Leis­tungs­er­brin­gern für die Hilfs­mit­tel ver­ein­bar­ten Prei­se, im Fal­le der Fest­set­zung eines Fest­be­tra­ges indes nur bis zu des­sen Höhe. Zur Fest­set­zung der Fest­be­trä­ge ist nach § 36 Abs 1 S 2 SGB V nF jedoch nun­mehr der Spit­zen­ver­band Bund der Kran­ken­kas­sen zustän­dig. Dabei sol­len unter Berück­sich­ti­gung des Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis­ses (§ 139 SGB V) in ihrer Funk­ti­on gleich­ar­ti­ge und gleich­wer­ti­ge Hilfs­mit­tel in Grup­pen zusam­men­ge­fasst und die Ein­zel­hei­ten der Ver­sor­gung fest­ge­legt wer­den (§ 36 Abs 1 S 2 SGB V nF). Auf die­ser Basis sind dann für die Pro­dukt­grup­pen ein­heit­li­che Fest­be­trä­ge fest­zu­set­zen (§ 36 Abs 2 S 1 SGB V nF).

Die­sen gesetz­li­chen Vor­ga­ben sind die Spit­zen­ver­bän­de mit den Fest­be­trags­fest­set­zun­gen vom 01.12.2004 und 23.10.2006 sowie der Beklag­te mit der Fest­be­trags­fest­set­zung vom 12.12.2011 zu den Ein­la­gen nicht in vol­lem Umfang nach­ge­kom­men. Die Ein­wän­de der Klä­ger sind zum Teil begrün­det.

Der alle vier Pro­dukt­grup­pen betref­fen­de Vor­wurf der Klä­ger, die Spit­zen­ver­bän­de hät­ten zum 01.01.2005 Abga­be­prei­se statt Fest­be­trä­ge fest­ge­setzt und damit rechts­wid­rig gehan­delt, ist inso­weit begrün­det, als jene von den Klä­gern bean­stan­de­ten Klau­seln, in denen der Begriff "Preis" (Brut­to­preis, Paar­preis, Stück­preis) ver­wen­det wor­den ist, von der Ermäch­ti­gungs­norm des § 36 SGB V aF nicht gedeckt waren; des­halb war die Rechts­wid­rig­keit die­ser Klau­seln fest­zu­stel­len. Das gilt für alle vier All­ge­mein­ver­fü­gun­gen vom 01.12.2004 glei­cher­ma­ßen.

Die Spit­zen­ver­bän­de der Kran­ken­kas­sen haben in den Fest­set­zun­gen vom 01.12.2004 nicht nur die Begrif­fe "Fest­be­trag" und "Fest­be­trä­ge" ver­wen­det, son­dern an diver­sen Stel­len davon gespro­chen, es gehe um einen "Brut­to­preis", "Mehr­preis", "Paar­preis" bzw "Stück­preis". Damit waren aus Sicht der Spit­zen­ver­bän­de mög­li­cher­wei­se nur – die jewei­li­ge Mehr­wert­steu­er ein­schlie­ßen­de – Brut­to­be­trä­ge (also kei­ne Net­to­be­trä­ge), Mehr­be­trä­ge für extra zu ver­gü­ten­de Zusatz­leis­tun­gen sowie Beträ­ge für Paa­re bzw Ein­zel­stü­cke gemeint. Die­ser Sinn der "Preis"-Begriffe ist aller­dings den ver­öf­fent­lich­ten Tex­ten der All­ge­mein­ver­fü­gun­gen nicht ein­deu­tig zu ent­neh­men. Objek­tiv stellt der "Preis" einer Ware jenen Geld­be­trag dar, den der Anbie­ter (Ver­käu­fer) für die Ver­äu­ße­rung der Ware ver­langt und den der Inter­es­sent (Käu­fer) zu zah­len hat, um das Eigen­tum über­tra­gen zu bekom­men ("Kauf­preis", vgl § 433 Abs 2 BGB). Die mit den Fest­be­trags­re­ge­lun­gen (§§ 35, 36 SGB V) nicht ver­trau­ten Betei­lig­ten, also ins­be­son­de­re die Ver­si­cher­ten, aber auch Leis­tungs­er­brin­ger und Kran­ken­kas­sen­mit­ar­bei­ter, konn­ten ohne detail­lier­te Kennt­nis des recht­li­chen Hin­ter­grun­des den Ein­druck gewin­nen, es gehe bei den fest­ge­setz­ten Beträ­gen um "Abga­be­prei­se" für die Hilfs­mit­tel, was zur Fol­ge gehabt hät­te, dass der Hilfs­mit­tel­lie­fe­rant ver­pflich­tet gewe­sen wäre, das Hilfs­mit­tel zum ange­ge­be­nen Betrag (Kauf­preis) an den Ver­si­cher­ten abzu­ge­ben, sodass also ein aus wirt­schaft­li­chen Grün­den erfor­der­li­cher höhe­rer Preis gar nicht ver­langt wer­den durf­te und sich die finan­zi­el­le Betei­li­gung des Ver­si­cher­ten auf die übli­che Zuzah­lung (§ 33 Abs 8 SGB V) beschränk­te. Die Hilfs­mit­teler­brin­ger stan­den in die­ser Situa­ti­on stets vor der Fra­ge, ob sie sich im Ein­zel­fall mit dem – von der Kran­ken­kas­se geschul­de­ten – Fest­be­trag begnü­gen woll­ten oder andern­falls Gefahr lie­fen, dass der von der Vor­stel­lung eines "Abga­be­prei­ses" (Kauf­preis) aus­ge­hen­de Ver­si­cher­te den gefor­der­ten höhe­ren Preis nicht akzep­tie­ren und sich an einen ande­ren Lie­fe­ran­ten wen­den wür­de, der mög­li­cher­wei­se zum Fest­be­trag zu lie­fern bereit war. Die Ver­wen­dung der Begrif­fe "Brut­to­preis", "Mehr­preis", "Stück­preis" und "Paar­preis" war also objek­tiv geeig­net, der Fest­be­trags­fest­set­zung den Sinn einer Preis­fest­set­zung zu ver­lei­hen. Dies ist für die Fra­ge der Rechts­wid­rig­keit der Fest­be­trags­fest­set­zung nach § 36 SGB V maß­geb­lich. Die Aus­le­gung eines Ver­wal­tungs­ak­tes, auch in der Form einer All­ge­mein­ver­fü­gung nach § 31 S 2 SGB X, rich­tet sich näm­lich nach den für Wil­lens­er­klä­run­gen maß­ge­ben­den Aus­le­gungs­grund­sät­zen (§§ 133, 157 BGB). Der objek­ti­ve Sinn­ge­halt einer Erklä­rung bestimmt sich nach dem Emp­fän­ger­ho­ri­zont eines ver­stän­di­gen Drit­ten und nicht etwa danach, von wel­cher Vor­stel­lung die Behör­de aus­ge­gan­gen ist 4. Es war des­halb nicht ent­schei­dend, dass die Spit­zen­ver­bän­de in den Über­schrif­ten ihrer Bekannt­ma­chun­gen jeweils den Begriff "Fest­be­trag" ver­wandt haben und nach den ein­lei­ten­den Bemer­kun­gen mit ihren Beschlüs­sen aus­drück­lich die Umset­zung der ihnen in § 36 SGB V aF auf­er­leg­ten gesetz­li­chen Ver­pflich­tun­gen, dh die Fest­set­zung von Fest­be­trä­gen, beab­sich­tig­ten. Die mehr­fa­che Ver­wen­dung des nicht nur miss­ver­ständ­li­chen, son­dern sach­lich regel­recht unrich­ti­gen Begrif­fes "Preis" ver­mit­tel­te objek­tiv den Ein­druck, dass die Spit­zen­ver­bän­de in den All­ge­mein­ver­fü­gun­gen vom 01.12.2004 über die ihnen gesetz­lich über­tra­ge­ne Auf­ga­be hin­aus all­ge­mei­ne Abga­be­höchst­prei­se fest­ge­legt haben, sie also nicht nur den Umfang des Sach­leis­tungs­an­spruchs der Ver­si­cher­ten gegen­über ihrer Kran­ken­kas­sen begren­zen (§ 12 Abs 2 SGB V), son­dern dar­über hin­aus ähn­lich wie bei einer staat­li­chen Gebüh­ren­ord­nung einen Höchst­preis für alle Fäl­le bestim­men woll­ten, in denen zuge­las­se­ne Leis­tungs­er­brin­ger die erfass­ten Hilfs­mit­tel an Käu­fer aller Art, also zB auch Pri­vat- oder Nicht­ver­si­cher­te, abge­ben. Daher waren die­je­ni­gen Klau­seln der die All­ge­mein­ver­fü­gun­gen vom 01.12.2004 jeweils ein­lei­ten­den "All­ge­mei­nen Erläu­te­run­gen" rechts­wid­rig, in denen die Spit­zen­ver­bän­de von "Brut­to­prei­sen", "Stück­prei­sen" und "Paar­prei­sen" gespro­chen haben. Die Klä­ger haben nach § 131 Abs 1 S 3 SGG einen Anspruch dar­auf, dass die Rechts­wid­rig­keit der All­ge­mein­ver­fü­gun­gen vom 01.12.2004 inso­weit fest­ge­stellt wird.

Die Spit­zen­ver­bän­de der Kran­ken­kas­sen waren auch berech­tigt, im Rah­men der Fest­be­trags­fest­set­zung Rege­lun­gen zu tref­fen, wel­che säch­li­chen Leis­tun­gen und Dienst­leis­tun­gen mit dem jewei­li­gen Fest­be­trag abge­gol­ten sein soll­ten.

Im Zuge der Ver­sor­gung der Ver­si­cher­ten mit Hilfs­mit­teln durch die Leis­tungs­er­brin­ger ist viel­fach nicht nur die blo­ße Über­ga­be eines Hilfs­mit­tels erfor­der­lich, son­dern es sind auch vor­be­rei­ten­de, beglei­ten­de und nach­ge­hen­de Dienst­leis­tun­gen uner­läss­lich, die ihrer­seits mit Mate­ri­al­ver­brauch und somit zusätz­li­chen Sach­kos­ten ver­bun­den sein kön­nen. Das betrifft bei den hier inter­es­sie­ren­den Pro­dukt­grup­pen zB die Abnah­me eines Fuß­ab­drucks für die Her­stel­lung einer Ein­la­ge, die Ein­wei­sung in die Hand­ha­bung und Pfle­ge eines Kom­pres­si­ons­strump­fes sowie eine nach­träg­lich erfor­der­li­che Anpas­sung eines maß­ge­fer­tig­ten Hilfs­mit­tels. Bei der Fest­set­zung von Fest­be­trä­gen für Hilfs­mit­tel ist daher zwangs­läu­fig eine Rege­lung zu tref­fen, wel­che der erfor­der­li­chen Begleit­leis­tun­gen vom Fest­be­trag umfasst sein und somit den Sach­leis­tungs­an­spruch des Ver­si­cher­ten iS des § 12 Abs 2 SGB V kon­kre­ti­sie­ren und begren­zen sol­len. Die Ein­be­zie­hung der­ar­ti­ger Begleit­leis­tun­gen ist not­wen­di­ger Bestand­teil einer Fest­be­trags­fest­set­zung im Hilfs­mit­tel­be­reich. Zugleich wird dadurch klar­ge­stellt, wel­che im Ein­zel­fall eben­falls erfor­der­li­chen Zusatz­leis­tun­gen vom Fest­be­trag nicht umfasst und des­halb von der Kran­ken­kas­se geson­dert zu ver­gü­ten sind.

Im Übri­gen ist dar­auf hin­zu­wei­sen, dass der Gesetz­ge­ber den Beden­ken gegen die Befug­nis zu sol­chen ergän­zen­den Rege­lun­gen im Rah­men der Fest­be­trags­fest­set­zung inzwi­schen Rech­nung getra­gen hat. Durch § 36 Abs 1 S 2 SGB V nF ist mit Wir­kung ab 1.04.2007 aus­drück­lich klar­ge­stellt, dass der Spit­zen­ver­band Bund der Kran­ken­kas­sen bei der Fest­set­zung von Fest­be­trä­gen für Hilfs­mit­tel auch "Ein­zel­hei­ten der Ver­sor­gung" fest­le­gen soll. Es han­delt sich dabei nicht um eine kon­sti­tu­ti­ve Aus­wei­tung der Befug­nis­se, son­dern nur um eine Klar­stel­lung zu einer immer schon so bestehen­den Rechts­la­ge 5, sodass die Neu­fas­sung des § 36 SGB V inso­weit auch bei der recht­li­chen Über­prü­fung der Fest­be­trags­fest­set­zun­gen vom 01.12.2004 und 23.10.2006 her­an­ge­zo­gen wer­den konn­te.

Vor die­sem Hin­ter­grund erwei­sen sich die fol­gen­den Klau­seln als recht­mä­ßig:

  • bei den Fest­be­trags­fest­set­zun­gen für Ein­la­gen: "Die Kos­ten für den Tritt­spur­ab­druck sind in dem Fest­be­trag ent­hal­ten und kön­nen nicht zusätz­lich abge­rech­net wer­den; dies gilt auch, wenn Ver­fah­ren wie Tritt­schaum oder Scan-Tech­nik zum Ein­satz kom­men." … "Sofern ein Leder­be­zug not­wen­dig ist, so ist die­ser im Fest­be­trag ent­hal­ten."
  • bei den Fest­be­trags­fest­set­zun­gen für Sto­maar­ti­kel: "Dabei ist zu berück­sich­ti­gen, dass bei den Pro­duk­ten "geschlos­se­ner Beu­tel" (29.26.01) und den Sto­ma-Kap­pen­/­Mi­ni­beu­teln (29.26.04) ein (ggf. inte­grier­ter) Fil­ter vom Fest­be­trag umfasst wird. Bei den Aus­streif­beu­teln sind der Ver­schluss und ein (ggf. inte­grier­ter) Fil­ter vom Fest­be­trag umfasst. Fil­ter, die zusätz­lich benö­tigt wer­den, kön­nen wei­ter­hin unter der Posi­ti­on 29.26.11.1 abge­rech­net wer­den, sofern sie ver­ord­net wur­den. Zur Ver­deut­li­chung wur­de die­se Posi­ti­on in der Fest­be­trags­struk­tur in "Zusatz­fil­ter" umbe­nannt. Von dem Fest­be­trag für Uro­sto­mie-Beu­tel (29.26.03) sind Abfluss­ven­til/-adap­ter und Ver­schluss umfasst. Bei Beu­teln mit Haut­schutz­ring (…) wird die­ser vom Fest­be­trag umfasst. Nur Haut­schutz­rin­ge, die zusätz­lich benö­tigt wer­den, kön­nen bei Ver­ord­nung wei­ter­hin unter der Posi­ti­on 29.26.11.02. abge­rech­net wer­den. Zusätz­li­che Beu­tel­über­zü­ge aus Vlies sind nicht abre­chen­bar bei Beu­teln mit Vlies."

Die Fest­be­trags­fest­set­zun­gen für Inkon­ti­nenz­hil­fen und Sto­maar­ti­kel sind nach vor­ste­hen­den Aus­füh­run­gen auch nicht zu bean­stan­den, soweit dort nie­der­ge­legt ist, dass mit dem Fest­be­trag nicht nur sämt­li­che Kos­ten abge­gol­ten sein sol­len, die im Zusam­men­hang mit der Abga­be der Pro­duk­te ent­ste­hen, son­dern auch "ande­re Dienst­leis­tun­gen" bzw "ande­re Ser­vice­leis­tun­gen" (so die For­mu­lie­rung bei den Sto­maar­ti­keln ab 01.01.2007). Auch inso­weit han­delt es sich um eine not­wen­di­ge Zusatz­re­ge­lung zur Reich­wei­te der Fest­be­trä­ge.

Die Klau­sel genügt auch dem Bestimmt­heits­ge­bot des § 33 Abs 1 SGB X. Ange­sichts der Viel­zahl der im Ein­zel­fall denk­ba­ren zusätz­li­chen Dienst- bzw Ser­vice­leis­tun­gen wäre es prak­tisch kaum mög­lich gewe­sen, einen Kata­log kon­kre­ter Leis­tun­gen die­ser Art auf­zu­stel­len, die vom jewei­li­gen Fest­be­trag umfasst sein soll­ten. Eine sol­che "Posi­tiv­lis­te" hät­te zwangs­läu­fig zur Fol­ge gehabt, dass dort nicht aus­drück­lich erwähn­te Leis­tun­gen zusätz­lich zu ver­gü­ten gewe­sen wären, obgleich dies nach Art und Umfang der Leis­tung im Ver­gleich zu den in der "Posi­tiv­lis­te" auf­ge­führ­ten Leis­tun­gen nicht gerecht­fer­tigt wäre. Maß­geb­lich zur Aus­fül­lung der Begrif­fe "zusätz­li­che Dienst­leis­tun­gen" bzw "zusätz­li­che Ser­vice­leis­tun­gen" ist die bran­chen­spe­zi­fi­sche Üblich­keit und hilfs­wei­se die all­ge­mei­ne Ver­kehrs­auf­fas­sung.

Zu bean­stan­den ist aller­dings die Rege­lung, dass bei der Abga­be von Kopie­ein­la­gen (Posi­ti­ons­num­mer 08.03.01) ein Gips­ab­druck nicht erfor­der­lich sei; ein Tritt­spur­ab­druck rei­che für die kor­rek­te Erstel­lung der Kopie­ein­la­gen aus.

Mit die­ser Klau­sel haben die Spit­zen­ver­bän­de nicht etwa das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot (§ 2 Abs 4, § 12 SGB V) umge­setzt, wonach die Leis­tun­gen aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sein müs­sen und das Maß des Not­wen­di­gen nicht über­schrei­ten dür­fen, son­dern expli­zit eine tech­nisch-hand­werk­li­che Rege­lung getrof­fen und damit gegen die Ermäch­ti­gungs­grund­la­ge des § 36 SGB V ver­sto­ßen, die allein die Fest­set­zung von Fest­be­trä­gen für Hilfs­mit­tel gestat­tet. Es bleibt grund­sätz­lich den Leis­tungs­er­brin­gern über­las­sen, in wel­cher Wei­se sie ein Hilfs­mit­tel anfer­ti­gen. Gibt es also bezüg­lich Her­stel­lungs­ab­lauf und ver­wen­de­tem Mate­ri­al meh­re­re Mög­lich­kei­ten zur Anfer­ti­gung eines Hilfs­mit­tels und fin­den die unter­schied­lich hohen Her­stel­lungs­kos­ten Aus­druck in unter­schied­lich hohen Abga­be­prei­sen der Leis­tungs­er­brin­ger, darf im Rah­men einer Fest­be­trags­fest­set­zung nicht gere­gelt wer­den, dass ein bestimm­ter Her­stel­lungs­weg dem Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot nicht ent­spricht, son­dern nur, dass der Fest­be­trag eine bestimm­te Leis­tung umfasst (hier: Tritt­spur­ab­druck für Kopie­ein­la­gen) und dass eine ande­re Leis­tung neben dem Fest­be­trag nicht abge­rech­net wer­den kann (hier: Gips­ab­druck). Der Hilfs­mit­teler­brin­ger hat dann die Wahl, ob er im Ein­zel­fall trotz höhe­rer Geste­hungs­kos­ten einen Gips­ab­druck anfer­tigt oder sich mit einem Tritt­spur­ab­druck begnügt. Die­se fach­li­che Fra­ge ist der Rege­lungs­ge­walt des Spit­zen­ver­ban­des Bund der Kran­ken­kas­sen nach § 36 SGB V ent­zo­gen.

Recht­mä­ßig ist die All­ge­mein­ver­fü­gung vom 01.12.2004 zu den Ein­la­gen auch, soweit sie die Abre­chen­bar­keit bestimm­ter Leis­tun­gen von einer "geson­der­ten ärzt­li­chen Begrün­dung" abhän­gig mach­te. Damit soll­te nur fol­gen­de Rege­lung in Zif­fer 25 der Hilfs­mit­tel-Richt­li­ni­en vom 06.02.2001 6 umge­setzt wer­den. Eine inhalt­lich gleich­lau­ten­de, ledig­lich dem Begriff "Kas­sen­arzt" durch den Begriff "Ver­trags­arzt" erset­zen­de Rege­lung fin­det sich in § 7 Abs 2 der Hilfs­mit­tel-Richt­li­ni­en vom 21.12.2011/15.03.2012 7, die am 1.04.2012 in Kraft getre­ten sind. Die­se Fas­sung liegt der inso­weit eben­falls ange­grif­fe­nen Fest­be­trags­fest­set­zung für Ein­la­gen vom 12.12.2011 zugrun­de.

Den Klä­gern ist zuzu­ge­ste­hen, dass mit der Wen­dung "nach ärzt­li­cher Begrün­dung" vom rei­nen Wort­laut her an eine Abwei­chung von den Hilfs­mit­tel-Richt­li­ni­en gedacht wer­den könn­te, in denen eine ärzt­li­che "Ver­ord­nung" gefor­dert wird. Aber auch hier ist wie­der­um eine die Zusam­men­hän­ge berück­sich­ti­gen­de Aus­le­gung der Rege­lung aus dem Emp­fän­ger­ho­ri­zont eines objek­ti­ven Drit­ten (§§ 133, 157 BGB) vor­zu­neh­men. Die Aus­le­gung ergibt ein­deu­tig, dass die Spit­zen­ver­bän­de sich an die Vor­ga­ben der Hilfs­mit­tel-Richt­li­ni­en, die nach § 91 Abs 6 SGB V für die Ver­si­che­rungs­trä­ger, die Leis­tungs­er­brin­ger und die Ver­si­cher­ten ver­bind­lich sind, hal­ten woll­ten und mit der Nen­nung des Begriffs "ärzt­li­che Begrün­dung" allen­falls eine Unge­nau­ig­keit unter­lau­fen ist. Gemeint war nichts ande­res als die Not­wen­dig­keit, die Zusät­ze bzw Zusatz­leis­tun­gen in einer ärzt­li­chen Ver­ord­nung extra auf­zu­füh­ren und so ihre medi­zi­nisch-tech­ni­sche Erfor­der­lich­keit (§ 33 Abs 1 S 1 SGB V) zu bele­gen – mit der Fol­ge, dass sie von dem Fest­be­trag für die ver­ord­ne­ten Ein­la­gen nicht erfasst und des­halb sepa­rat zu ver­gü­ten sind. In den nach­fol­gen­den Fest­be­trags­fest­set­zun­gen zu den Ein­la­gen ist des­halb auch rich­ti­ger­wei­se die Wen­dung "nach geson­der­ter ärzt­li­cher Ver­ord­nung" ver­wandt wor­den. Dar­auf hat der Beklag­te zutref­fend hin­ge­wie­sen. Dabei kann es sich um eine von der Ein­la­gen-Ver­ord­nung getrenn­te ärzt­li­che Ver­ord­nung han­deln, aber auch um die aus­drück­li­che Nen­nung die­ser Zusät­ze bzw Zusatz­leis­tun­gen in der Ein­la­gen-Ver­ord­nung selbst oder in einer Anla­ge zu die­ser Ver­ord­nung. Alle drei Vari­an­ten der "geson­der­ten ärzt­li­chen Ver­ord­nung" sind von der Rege­lung der Hilfs­mit­tel-Richt­li­ni­en umfasst. Der Ein­wand der Klä­ger, die Spit­zen­ver­bän­de der Kran­ken­kas­sen und der Spit­zen­ver­band Bund der Kran­ken­kas­sen hät­ten hier eine vom SGB V bzw den Hilfs­mit­tel-Richt­li­ni­en nicht gedeck­te zusätz­li­che ärzt­li­che Ver­ord­nung gefor­dert, trifft somit nicht zu.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 22. Novem­ber 2012 – B 3 KR 19/​11 R

  1. so auch zu auf­ein­an­der­fol­gen­den unbe­fris­te­ten Fest­be­trags­fest­set­zun­gen nach § 35 SGB V für Arz­nei­mit­tel: BSGE 107, 261 = SozR 4 – 2500 § 35 Nr 5, RdNr 11 und BSGE 107, 287 = SozR 4 – 2500 § 35 Nr 4, RdNr 16 – 18[]
  2. BGBl I 2190[]
  3. BGBl I 378[]
  4. Engel­mann in: von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 31 RdNr 26; BSGE 76, 184, 186 = SozR 3 – 1200 § 53 Nr 8; BSGE 89, 90, 100 = SozR 3 – 2500 § 82 Nr 3[]
  5. BT-Drucks 16/​3100, S 104; Beck in juris-Pra­xis­Kom­men­tar, SGB V, 2. Aufl 2012, § 36 RdNr 19[]
  6. BAnz Nr 102 vom 02.06.2001[]
  7. BAnz AT vom 10.04.2012[]