Die Gesetzliche Krankenversicherung muss nach Ansicht des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen nicht für eine gynäkologische Lasertherapie aufkommen.
Geklagt hatte eine im Jahr 1952 geborene Seniorin aus Hannover, die nach den Wechseljahren an einer Trockenheit des Intimbereichs und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr litt. Ihr Frauenarzt empfahl ihr eine Laserbehandlung. Hierdurch würde es zu einer Verbesserung der Kollagen- und Elastinbildung kommen und damit zu einer längerfristigen Besserung der Beschwerden. Außerdem könne dadurch eine dauerhafte Hormontherapie vermieden werden. Ihre Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Eine CO2-Laserbehandlung des Intimbereichs sei keine Kassenleistung, da sie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zugelassen sei. Ausnahmen vom generellen Leistungsausschluss seien nur bei schwersten Erkrankungen möglich.
Hiergegen argumentierte die Frau, dass bei ihr keine andere Behandlung möglich sei. Zahlreiche Fachartikel würden die Erfolge der Therapie belegen. Die Frau war der Auffassung, dass man ihr eine erfolgversprechende Behandlung aufgrund ihres Alters verwehre, weil die sexuelle Gesundheit älterer Menschen nicht ernst genommen werde. Der Geschlechtsverkehr sei jedoch naturgegeben, wie alle anderen Körperfunktionen auch. Bei Störungen von Körperfunktionen müsse die GKV unabhängig vom Alter für die Behandlungskosten aufkommen. Die Ablehnung verstoße gegen den Gleichheitsgrundsatz.
Wie erstinstanzlich bereits das Sozialgericht Hannover1 hat nun auch das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt; eine Laserbehandlung des Intimbereichs sei als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu bewerten, die durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zugelassen sein müsse. Eine Entscheidung über die politische Dimension und Relation einzelner GKV-Leistungen habe das Gericht nicht zu treffen. Ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz im Sinne einer Altersdiskriminierung liege schon deshalb nicht vor, weil auch jüngere Menschen keinen Anspruch auf eine nicht zugelassene Lasertherapie hätten.
Nach § 27 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung in Form von ärztlicher Behandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die jeweilige Krankenkasse stellt ihren Versicherten diese Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aus § 12 SGB V zur Verfügung, wonach diese ausreichend und zweckmäßig, aber auch wirtschaftlich sein müssen, § 2 Abs 1 SGB V. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht auf Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) beanspruchen und dürfen die Leistungserbringer nicht auf Kosten der GKV bewirken und die Krankenkassen nicht auf deren Kosten bewilligen, § 12 Abs 1 SGB V. Dabei müssen Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Um dies sicherzustellen, dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs 1 SGB V zulasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V eine Empfehlung abgegeben hat über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse, die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern und über die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung. Dabei handelt es sich um ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt zum Schutz der Gesundheit der Patienten und der Beiträge der Versicherten2. Durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 iVm § 135 Abs 1 SGB V wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zulasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt3. Die begehrte Behandlung ist „neu“ im Sinne des § 92 Abs 2 iVm § 135 SGB V, da sie bisher nicht als abrechnungsfähige Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBMÄ) aufgeführt ist. Der GBA hat auch keine Empfehlung für eine Behandlung mit einem fraktionierten CO2-Laser mit Vaginalsonde (Mona-Lisa Touch) abgegeben. Weiter hat der GBA auf Anfrage des SG bestätigt, dass ein Antrag zur Prüfung der Behandlungsmethode nicht vorliegt. Gleichzeitig liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass ein solcher Antrag mittlerweile gestellt wurde oder gestellt werden müsste.
Ein Anspruch auf die Krankenbehandlung nach § 27 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V besteht auch nicht aufgrund einer Ausnahme im Sinne des § 2 Abs 1a S 1 SGB V. Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Dann würde die Krankenkasse vor Beginn der Behandlung auf Antrag eine Kostenübernahmeerklärung erteilen (§ 2 Abs 1a S 2 SGB V).
Weder vulvovaginale Athropie noch die daraus resultierende Kolpitis, Vulvaritis oder Dyspareunie sind lebensbedrohliche Krankheiten, oder solche, die regelmäßig tödlich verlaufen. Ein Mammakarzinom kann zwar potentiell tödlich sein, abgesehen davon, dass die Seniorin nicht (mehr) akut erkrankt ist, dient die Laserbehandlung jedoch nicht der Krebsbehandlung. Es handelt sich bei den geltend gemachten Beschwerden auch nicht um wertungsmäßig mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Krankheit vergleichbare Erkrankungen. Mit diesem Kriterium ist eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer „schwerwiegenden“ Erkrankung für die Eröffnung des sog Off-Label-Use formuliert ist4. Sie wird beispielsweise angenommen bei einem wahrscheinlich drohenden Verlust eines wichtigen Sinnesorganes oder einer herausgehobenen körperlichen Funktion innerhalb eines kürzeren überschaubaren Zeitraums5. Einen solchen Schweregrad erreichen die vulvovaginale Atrophie und ihre Auswirkungen ersichtlich nicht. Damit kommt es nicht darauf an, wie die Heilungschancen der Behandlung in Bezug auf den Zustand der Seniorin zu bewerten sind und auch nicht darauf, ob andere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen. Insbesondere kann für das Vorliegen der Voraussetzungen auch dahinstehen, welche konkreten Ursachen die Beschwerden der Seniorin haben. Den Leidensdruck der Seniorin vermag dies ebenso wenig zu determinieren, wie diesseits eine Entscheidung über die politische Dimension und Relation einzelner Leistungen der GKV zueinander getroffen werden kann.
Ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz im Sinne einer Altersdiskriminierung scheidet bereits deshalb aus, weil auch jüngere Menschen keinen Anspruch auf die nicht zugelassene Lasertherapie haben. Eine Ungleichbehandlung liegt damit nicht vor.
Landessozialgericht Niedersachsen -Bremen, Beschluss vom 22. August 2024 – L 16 KR 426/23
- SG Hannover, Urteil vom 26.06.2023 – S 96 KR 274/20[↩]
- BeckOGK/Roters, 15.05.2024, SGB V § 135 Rn 1, beckonline[↩]
- ständige Rechtsprechung des BSG, siehe zB Urteil vom 02.09.2014 – B 1 KR 11/13 R – SozR 42500 § 13 Nr 32 Rn 13; vom 17.02.2010 – B 1 KR 10/09 R – SozR 42500 § 27 Nr 18 Rn 21 – Kryokonservierung; vom 16.12.2008 – B 1 KR 2/08 R – SozR 42500 § 13 Nr 20 Rn 20 – Magenband; vom 07.11.2006 – B 1 KR 24/06 R – SozR 42500 § 27 Nr 12 Rn 12 mwN – LITT[↩]
- BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KR 11/08 R, SozR 42500 § 13 Nr 19, Rn. 15; zu den Kriterien des Off-Label-Use siehe BSG, Urteil vom 19.03.2002 – B 1 KR 37/00 R, BSGE 89, 184192, SozR 32500 § 31 Nr 8[↩]
- BSG vom 16. Dezember 2008 – B 1 KN 3/07 KR R; LSG Baden-Württemberg vom 05.11.2019 – L 11 KR 3947/18[↩]
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- Gesundheitskarte: MIchael Schwarzenberger
