Her­aus­ga­be von Behand­lungs­un­ter­la­gen an den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­ver­si­che­rung

Der Anspruch der Kran­ken­kas­se gegen das Kran­ken­haus auf Her­aus­ga­be der den Ver­si­cher­ten betref­fen­den Unter­la­gen über die sta­tio­nä­re Behand­lung vom 23.04. bis 3.05.2007 an den MDK ergibt sich aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V 1. Der Gesetz­ge­ber schuf mit § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V eine unter daten­schutz­recht­li­chen Gesichts­punk­ten geeig­ne­te Rechts­grund­la­ge zur direk­ten Über­mitt­lung von Daten der Leis­tungs­er­brin­ger an den MDK, um eine zügi­ge Bear­bei­tung von Prü­fun­gen nach § 275 SGB V zu gewähr­leis­ten 2. Die Vor­schrift berech­tigt nur die Kran­ken­kas­sen dazu, dies von den Leis­tungs­er­brin­gern ver­lan­gen zu kön­nen. Sie weist dem MDK kei­ne "Ver­fah­rens­herr­schaft" zu.

Her­aus­ga­be von Behand­lungs­un­ter­la­gen an den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­ver­si­che­rung

Der Anwen­dungs­be­reich die­ses Her­aus­ga­be­an­spruchs ist eröff­net. Weder geht es um eine Über­prü­fung der Abrech­nungs­vor­aus­set­zun­gen und der vor­ge­nom­me­nen Abrech­nung auf der Grund­la­ge der an die Kran­ken­kas­se zu über­mit­teln­den Abrech­nungs­da­ten des Kran­ken­hau­ses (§ 301 SGB V) 3 noch ist eine Stich­pro­ben­prü­fung nach § 17c KHG 4 betrof­fen. Viel­mehr will die Kran­ken­kas­se errei­chen (sog drit­te Stu­fe der Sach­ver­halts­er­he­bung) 5, dass das Kran­ken­haus ver­ur­teilt wird, dem MDK alle wei­te­ren Anga­ben zu ertei­len und Unter­la­gen vor­zu­le­gen, die er zur Beant­wor­tung der Prüfan­fra­ge der Kran­ken­kas­se benö­tigt.

§ 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ver­pflich­tet den Leis­tungs­er­brin­ger dann, wenn die Kran­ken­kas­se nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me oder Prü­fung durch den MDK ver­an­lasst hat, Sozi­al­da­ten auf Anfor­de­rung des MDK unmit­tel­bar an die­sen zu über­mit­teln, soweit dies für die gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me und Prü­fung erfor­der­lich ist. Maß­geb­lich ist im Fal­le der Kran­ken­kas­se § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V 6 iVm § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V 7. Mit dem 3. Senat des BSG lei­tet der erken­nen­de 1. Senat des BSG aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V her, dass die Kran­ken­kas­se für die im Gesetz genann­ten Zwe­cke vom Kran­ken­haus die Her­aus­ga­be von Behand­lungs­un­ter­la­gen an den MDK bean­spru­chen kann 8.

Die Vor­aus­set­zun­gen des § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind erfüllt. Die Kran­ken­kas­se beauf­trag­te als Kran­ken­kas­se den bei­gela­de­nen MDK, gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me zur ord­nungs­ge­mä­ßen Abrech­nung der Kran­ken­haus­be­hand­lung des Ver­si­cher­ten durch das Kran­ken­haus abzu­ge­ben. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die Kran­ken­kas­sen in den gesetz­lich bestimm­ten Fäl­len oder wenn es nach Art, Schwe­re, Dau­er oder Häu­fig­keit der Erkran­kung oder nach dem Krank­heits­ver­lauf erfor­der­lich ist, ver­pflich­tet, ua bei Auf­fäl­lig­kei­ten zur Prü­fung der ord­nungs­ge­mä­ßen Abrech­nung eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me des MDK ein­zu­ho­len. Es bestehen Auf­fäl­lig­kei­ten, die die Kran­ken­kas­se zur Ein­lei­tung einer Abrech­nungs­prü­fung unter Anfor­de­rung einer gut­acht­li­chen Stel­lung­nah­me des MDK berech­ti­gen und ver­pflich­ten, wenn die Abrech­nung und/​oder die vom Kran­ken­haus zur ord­nungs­ge­mä­ßen Abrech­nung voll­stän­dig mit­ge­teil­ten Behand­lungs­da­ten und/​oder wei­te­re zuläs­sig von der Kran­ken­kas­se ver­wert­ba­re Infor­ma­tio­nen 9 Fra­gen nach der – ins­be­son­de­re sach­lich-rech­ne­ri­schen – Rich­tig­keit der Abrech­nung und/​oder nach der Beach­tung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots auf­wer­fen, die die Kran­ken­kas­se aus sich her­aus ohne wei­te­re medi­zi­ni­sche Sach­ver­halts­er­mitt­lung und ‑bewer­tung durch den MDK nicht beant­wor­ten kann 10. Liegt kei­ne Auf­fäl­lig­keit im dar­ge­leg­ten Rechts­sin­ne vor, kann der MDK bei einem sol­chen, auf bloß ver­meint­li­che Auf­fäl­lig­kei­ten gestütz­ten Auf­trag die Kran­ken­kas­se hier­auf ver­wei­sen. Das Kran­ken­haus darf die Her­aus­ga­be von den­noch ange­for­der­ten wei­te­ren Behand­lungs­un­ter­la­gen, die über das für die Abrech­nung Erfor­der­li­che 11 hin­aus­ge­hen, an den MDK unter Hin­weis auf das Feh­len von Auf­fäl­lig­kei­ten ver­wei­gern. Auch inso­weit unter­schei­den sich Auf­fäl­lig­keits- von Stich­pro­ben­prü­fun­gen (§ 17c Abs 2 KHG). Stich­pro­ben­prü­fun­gen kön­nen dem­entspre­chend auch kei­nen Anspruch auf Zah­lung einer Auf­wands­pau­scha­le nach § 275 Abs 1c SGB V aus­lö­sen 12.

Das Kran­ken­haus hat dage­gen kein Recht, die Mit­tei­lung ange­for­der­ter Infor­ma­tio­nen an den MDK zu ver­wei­gern, soweit es sei­nen eige­nen Infor­ma­ti­ons­pflich­ten im Rah­men der Abrech­nung noch nicht nach­ge­kom­men ist 13.

In Bezug auf die Kran­ken­haus­be­hand­lung nach § 39 SGB V ord­net § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prü­fung nach Abs 1 Nr 1 zeit­nah durch­zu­füh­ren ist. Die­ses wird in Abs 1c S 2 dahin prä­zi­siert, dass eine Prü­fung spä­tes­tens sechs Wochen nach Ein­gang der Abrech­nung bei der Kran­ken­kas­se ein­zu­lei­ten und durch den MDK dem Kran­ken­haus anzu­zei­gen ist 14.

Vor­lie­gend bestan­den bei der Abrech­nung des Kran­ken­hau­ses "Auf­fäl­lig­kei­ten", die eine unzu­tref­fen­de Abrech­nung sowohl unter dem Gesichts­punkt der Unwirt­schaft­lich­keit als auch unter dem der sach­lich-rech­ne­ri­schen Unrich­tig­keit als eine Mög­lich­keit erschei­nen las­sen. Nach den Fest­stel­lun­gen begab sich näm­lich der Ver­si­cher­te am Tag nach sei­ner Ent­las­sung bereits wie­der in die sta­tio­nä­re Behand­lung des Kran­ken­hau­ses. Die Mög­lich­keit einer Zusam­men­fas­sung der Fall­da­ten zu einem Fall und eine Neu­ein­stu­fung in eine Fall­pau­scha­le nach § 2 Ver­ein­ba­rung zum Fall­pau­scha­len­sys­tem für Kran­ken­häu­ser für das Jahr 2007 (Fall­pau­scha­len­ver­ein­ba­rung 2007 – FPV 2007) kommt hier ernst­haft in Betracht. Nicht aus­zu­schlie­ßen ist auch, dass das Kran­ken­haus den Ver­si­cher­ten – medi­zi­nisch kon­tra­in­di­ziert – zu früh aus der sta­tio­nä­ren Behand­lung ent­las­sen hat.

Die Kran­ken­kas­se erteil­te auch inner­halb der sechs­wö­chi­gen Aus­schluss­frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V 15 dem MDK den Prüf­auf­trag (Ein­gang der Rech­nung des Kran­ken­hau­ses bei der Kran­ken­kas­se am 29.05.2007, Prüf­auf­trag erteilt mit Schrei­ben der Kran­ken­kas­se vom 05.06.2007).

Die Ein­wen­dun­gen des Kran­ken­hau­ses gegen den Her­aus­ga­be­an­spruch grei­fen nicht durch.

Die Kran­ken­kas­se muss sich zwar das Ver­hal­ten des MDK im Rah­men der Anzei­ge der Ertei­lung von Prüf­auf­trä­gen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V zurech­nen las­sen. Die Kran­ken­kas­se hat aber weder das kom­pen­sa­to­ri­sche noch das prüf­recht­li­che Beschleu­ni­gungs­ge­bot ver­letzt. Auch ist der Aus­kunfts­an­spruch weder ver­wirkt noch einer sons­ti­gen Ein­wen­dung aus­ge­setzt. Das Kran­ken­haus kann nicht der Kran­ken­kas­se ent­ge­gen­hal­ten, dass jeden­falls wegen Ablaufs von vier Jah­ren seit Zugang der Rech­nung ein Prüf­ver­fah­ren aus­ge­schlos­sen sei. Es greift schließ­lich kei­ne ver­trag­li­che Aus­schluss­frist ein.

Grund­sätz­lich kann ein Kran­ken­haus eine durch den MDK ver­ur­sach­te Ver­säu­mung der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V der Kran­ken­kas­se ent­ge­gen­hal­ten. Zeigt der MDK die Ein­lei­tung der Prü­fung dem Kran­ken­haus nicht oder nicht recht­zei­tig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies – nach­ge­la­gert – ein sich auch auf das Gerichts­ver­fah­ren erstre­cken­des Beweis­ver­wer­tungs­ver­bot 16. Der erken­nen­de 1. Senat des BSG geht in Über­ein­stim­mung mit dem 3. Senat des BSG von einem sol­chen Ver­bot sowie auch davon aus, dass das Beweis­ver­wer­tungs­ver­bot auf Ver­fah­ren der Abrech­nungs­prü­fung zwecks Min­de­rung des abge­rech­ne­ten Betrags nach § 275 Abs 1c SGB V beschränkt ist, bei denen der MDK Sozi­al­da­ten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V benö­tigt. Über das Ver­wer­tungs­ver­bot hin­aus steht – vor­ge­la­gert – eine Ver­let­zung der Infor­ma­ti­ons­pflicht des MDK über die Ein­lei­tung der Prü­fung schon einem Anspruch der Kran­ken­kas­se aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf Über­mitt­lung der den Ver­si­cher­ten betref­fen­den Behand­lungs­da­ten an den MDK ent­ge­gen, wenn es hier­zu kommt. Inso­weit muss sich die Kran­ken­kas­se das Ver­hal­ten des MDK hin­sicht­lich der Prüf­an­zei­ge im Rah­men der Ertei­lung von den genann­ten Abrech­nungs­prüf­auf­trä­gen nach § 275 SGB V zurech­nen las­sen. Die Zurech­nung des Han­delns des MDK in die­sem Rechts­ver­hält­nis mit Wir­kung gegen­über den Kran­ken­kas­sen ergibt sich nicht aus der ana­lo­gen Anwen­dung zivil­recht­li­cher Zurech­nungs­tat­be­stän­de, son­dern unmit­tel­bar aus § 275 SGB V. Hier­nach sind die Kran­ken­kas­sen gehal­ten, das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot (§ 12 Abs 1 SGB V) durch die ent­spre­chen­de Ver­ga­be von Prüf­auf­trä­gen an den MDK durch­zu­set­zen. Auch wür­de ansons­ten der Rege­lungs­zweck des § 275 Abs 1c SGB V unter­lau­fen wer­den. Kran­ken­häu­ser kön­nen sich danach gegen­über Kran­ken­kas­sen auf das Unter­las­sen oder die Ver­spä­tung der Prüf­an­zei­ge als rechts­er­heb­li­che Män­gel des Prüf­ver­fah­rens nach § 275 Abs 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V beru­fen, obwohl sie der Sphä­re des MDK zuzu­rech­nen sind 17.

Das Kran­ken­haus kann sich hier nicht dar­auf beru­fen, der MDK habe ihn nicht recht­zei­tig infor­miert. Der MDK setz­te näm­lich das Kran­ken­haus im vor­lie­gen­den Fal­le als­bald nach Ein­gang des Prüf­auf­trags von die­sem in Kennt­nis (Prüf­auf­trag vom 05.06.2007, Infor­ma­ti­on des Kran­ken­hau­ses durch den MDK mit Schrei­ben vom 15.06.2007).

Kein Ein­wand erwächst dem Kran­ken­haus aus einem ver­meint­li­chen Ver­stoß gegen das "kom­pen­sa­to­ri­sche Beschleu­ni­gungs­ge­bot". Die­ses Gebot, zügig zu ver­fah­ren, beruht auf dem Rege­lungs­kom­plex der gesetz­li­chen Zah­lungs­pflich­ten, die mit der Vor­leis­tungs­pflicht der Kran­ken­häu­ser kor­re­spon­die­ren. Zu Recht betont die Recht­spre­chung des 3. Senats des BSG, dass aus den gesetz­li­chen Vor­ga­ben der Vor­leis­tungs­pflicht der Kran­ken­häu­ser ein gesetz­li­cher Beschleu­ni­gungs­auf­trag hin­sicht­lich der Ver­gü­tung erwächst. Die­se Pflicht zur Beschleu­ni­gung fin­det ihren Nie­der­schlag in den Rege­lun­gen über Abschlags­zah­lun­gen, ange­mes­se­ne monat­li­che Teil­zah­lun­gen und Ver­zugs­zin­sen bei ver­spä­te­ter Zah­lung (vgl § 8 Abs 7 S 2 und S 3, § 11 Abs 1 S 3 Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz (KHEntgG)) 18. Die genann­ten Rege­lun­gen dür­fen nicht dadurch unter­lau­fen wer­den, dass die Kran­ken­kas­sen Abschlags­zah­lun­gen mit dem blo­ßen Argu­ment ver­wei­gern, es sei nicht aus­zu­schlie­ßen, dass eine – noch nicht abge­schlos­se­ne – Prü­fung künf­tig erge­ben könn­te, die erbrach­te Leis­tung sei nicht erfor­der­lich gewe­sen. Eine unzu­läs­si­ge Rechts­aus­übung wäre es auch, wenn Kran­ken­kas­sen unter Ver­stoß gegen ein ver­trag­lich ver­ein­bar­tes Prü­fungs­ver­fah­ren rou­ti­ne­mä­ßig und pau­schal die Beglei­chung von Kran­ken­haus­rech­nun­gen ver­wei­ger­ten, weil angeb­li­che Erfah­rungs­wer­te zur erfor­der­li­chen Ver­weil­dau­er über­schrit­ten wären 19.

Sinn und Zweck der die Vor­leis­tun­gen zunächst kom­pen­sie­ren­den Abschlags­zah­lun­gen ste­hen einem Vor­ge­hen der Kran­ken­kas­sen ent­ge­gen, den Kran­ken­häu­sern – ohne Recht­fer­ti­gung durch ein kon­kre­tes Prüf­ergeb­nis – sol­che Zah­lun­gen zu ver­wei­gern. Trotz erfolg­ter Zah­lung blei­ben die Kran­ken­kas­sen bei Erklä­rung des erfor­der­li­chen Vor­be­halts indes berech­tigt, wenn ihnen die Prüf­ergeb­nis­se vor­lie­gen, die Abschlags­zah­lun­gen ohne Ände­rung der ursprüng­li­chen Ver­tei­lung der objek­ti­ven Beweis­last zurück­zu­for­dern. Die Abschlags­zah­lun­gen unter Vor­be­halt ver­schaf­fen dem Kran­ken­haus kei­ner­lei beweis­recht­li­chen Vor­teil hin­sicht­lich der Not­wen­dig­keit der erbrach­ten Leis­tung und der Rich­tig­keit der Abrech­nung.

Ein Ver­stoß gegen das "kom­pen­sa­to­ri­sche Beschleu­ni­gungs­ge­bot" besteht nicht. Der Beschleu­ni­gungs­auf­trag auf­grund der genann­ten Rege­lun­gen über Abschlags- und Teil­zah­lun­gen begrün­det hier schon des­halb kei­ne Ein­wen­dun­gen des Kran­ken­hau­ses gegen den Her­aus­ga­be­an­spruch, weil die Kran­ken­kas­se pflicht­ge­mäß die Schluss­rech­nung des Kran­ken­hau­ses vom 24.05.2007 – für sie rechts­wah­rend unter dem Vor­be­halt medi­zi­ni­scher Über­prü­fung – beglich.

Das Kran­ken­haus kann auch kei­nen Ein­wand aus einem angeb­li­chen Ver­stoß des MDK gegen das "prüf­recht­li­che Beschleu­ni­gungs­ge­bot" der Vor­ga­ben des § 275 Abs 1c SGB V für sich ablei­ten, obwohl der MDK bis zum 4.02.2008 (Datum des Schrei­bens des Kran­ken­hau­ses, dass der Über­prü­fungs­an­spruch ver­fris­tet sei) noch kei­ne Prü­fung der Abrech­nung anhand der Kran­ken­haus­un­ter­la­gen vor­ge­nom­men hat­te. § 275 Abs 1c SGB V kon­kre­ti­siert seit 1.04.2007 die all­ge­mei­nen Anfor­de­run­gen von Treu und Glau­ben, nach denen Kran­ken­haus und Kran­ken­kas­sen ange­sichts ihrer auf Dau­er ange­leg­ten Rechts­be­zie­hung gehal­ten sind, so zügig zu koope­rie­ren, dass es nicht zu treu­wid­ri­gen Ver­zö­ge­run­gen kommt. Die Bestim­mung regelt abschlie­ßend die sozi­al­recht­li­chen Sank­tio­nen bei Ver­stö­ßen. Das ent­spricht dem Wort­laut sowie Sinn und Zweck der Rege­lung unter Berück­sich­ti­gung des Rege­lungs­sys­tems. Wie oben dar­ge­legt ord­net § 275 Abs 1c S 1 SGB V in Bezug auf die Kran­ken­haus­be­hand­lung nach § 39 SGB V an, dass eine Prü­fung nach Abs 1 Nr 1 "zeit­nah" durch­zu­füh­ren ist. Die­ses wird in Abs 1c S 2 dahin prä­zi­siert, dass eine Prü­fung spä­tes­tens sechs Wochen nach Ein­gang der Abrech­nung bei der Kran­ken­kas­se ein­zu­lei­ten und durch den MDK dem Kran­ken­haus anzu­zei­gen ist 20. Die Rege­lung schnei­det den Kran­ken­kas­sen – über das umris­se­ne Aus­kunfts- und Beweis­ver­wer­tungs­ver­bot hin­aus – kei­ne wei­te­ren Rech­te ab, mit Hil­fe des MDK Abrech­nun­gen von Kran­ken­häu­sern zu über­prü­fen.

Das Vor­ge­hen der Kran­ken­kas­sen nach § 275 SGB V hat sei­nen Ursprung dar­in, dass es zu den ele­men­ta­ren Auf­ga­ben einer Kran­ken­kas­se gehört, auf die Ein­hal­tung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1 SGB V) Acht zu geben, wel­ches unein­ge­schränkt auch im Bereich des Leis­tungs­er­brin­gungs­rechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V) 21. Der Anspruch des Ver­si­cher­ten auf Kran­ken­haus­be­hand­lung, die Pflicht der Kran­ken­kas­se zu ihrer Bewil­li­gung sowie die Pflicht des Kran­ken­haus­trä­gers zu ihrer Bewir­kung hän­gen von der Beach­tung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots ab.

Das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot ver­knüpft die Erfor­der­lich­keit der Kran­ken­haus­be­hand­lung, ihre Ver­gü­tung und die Kon­trol­le des Vor­lie­gens ihrer Vor­aus­set­zun­gen durch Kran­ken­kas­sen und MDK untrenn­bar mit­ein­an­der. Die­ser enge Zusam­men­hang stellt kei­ne auf die Kran­ken­haus­ver­sor­gung beschränk­te Beson­der­heit dar, viel­mehr fin­det sich Ähn­li­ches auch zB bei den Wirt­schaft­lich­keits- und Abrech­nungs­prü­fun­gen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung 22. Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in die­sem Sin­ne auf der gesetz­li­chen Pflicht einer­seits der Kran­ken­kas­sen, nur sol­che Leis­tun­gen zu bewil­li­gen, und ande­rer­seits der Kran­ken­häu­ser, nur sol­che Leis­tun­gen zu bewir­ken, die aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sind und das Maß des Not­wen­di­gen nicht über­schrei­ten. Ein Anspruch auf Ver­gü­tung sta­tio­nä­rer Kran­ken­haus­be­hand­lung nach § 39 SGB V setzt des­halb ua vor­aus, dass die Behand­lung not­wen­dig bzw erfor­der­lich war 23. § 275 Abs 1 SGB V ver­pflich­tet die Kran­ken­kas­sen, eben die­se Vor­aus­set­zun­gen zu über­prü­fen und hier­zu ggf den MDK ein­zu­schal­ten 24. Rechts­sys­te­ma­tisch zielt in die­sem Zusam­men­hang § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur auf die Ein­schrän­kung von sol­chen Prü­fun­gen ab, die Kran­ken­kas­sen ohne berech­tig­ten Anlass, ggf gar durch "miss­bräuch­li­che" Prü­fungs­be­geh­ren ein­ge­lei­tet haben 25. Wort­laut, Rege­lungs­sys­tem und Zweck des § 275 Abs 1c SGB V las­sen sich auch nicht – ent­ge­gen der Auf­fas­sung der Vor­in­stanz – durch Hin­wei­se auf die Geset­zes­ma­te­ria­li­en über­spie­len. Die Geset­zes­ma­te­ria­li­en spre­chen im Übri­gen im Kern auf der Grund­la­ge der in der Ver­gan­gen­heit gemach­ten Erfah­run­gen erkenn­bar nur die typi­schen unbe­frie­di­gend ver­lau­fe­nen ("Büro­kra­tie ver­ur­sa­chen­den") Ver­fah­ren an und machen sie zum Rege­lungs­ge­gen­stand des § 275 Abs 1c SGB V, in denen es aus der Initia­ti­ve der Kran­ken­kas­sen her­aus zu einer über­mä­ßig star­ken, "streu­feu­er­ar­ti­gen", stark zeit­ver­setz­ten und/​oder ver­zö­gern­den Inan­spruch­nah­me der Prüf­mög­lich­keit gekom­men war 26.

Die Rege­lung des § 275 Abs 1c SGB V begrün­det kei­ne gesetz­li­che Aus­schluss­re­ge­lung jen­seits der sechs­wö­chi­gen Aus­schluss­frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Nament­lich aus § 275 Abs 1c S 1 SGB V und dem dort gere­gel­ten Erfor­der­nis der zeit­na­hen Prü­fung kann eine Aus­schluss­frist nicht abge­lei­tet wer­den.

Soweit das Kran­ken­haus dar­auf ver­weist, dass das Kran­ken­haus nach § 8 Abs 7 S 2 KHEntgG vor­be­halt­lich einer ande­ren Ver­ein­ba­rung über eine zeit­na­he Ver­gü­tung ab dem ach­ten Tag des Kran­ken­haus­auf­ent­halts eine ange­mes­se­ne Abschlags­zah­lung ver­lan­gen kann, dass in Umset­zung des § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG zur Fest­le­gung zeit­na­her Zah­lungs­zeit­räu­me zwei bis drei Wochen fest­ge­legt wer­den und dass nach § 17c KHG in Ver­bin­dung mit den jewei­li­gen Ver­ein­ba­run­gen eine Stich­pro­ben­prü­fung bin­nen acht Wochen been­det sein muss, folgt dar­aus nichts für die Aus­le­gung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V. Die bei­den zuerst genann­ten Vor­schrif­ten ste­hen in einem völ­lig ande­ren, mit dem des § 275 Abs 1c SGB V nicht ver­gleich­ba­ren Rege­lungs­kon­text. Auch § 17c KHG ist kei­ne trag­fä­hi­ge Grund­la­ge für die Begrün­dung einer auf § 275 Abs 1c S 1 SGB V gestütz­ten Aus­schluss­frist. Obwohl es dem Gesetz­ge­ber gera­de dar­um ging, mit § 275 Abs 1c S 1 SGB V auf eine zeit­na­he Ein­zel­fall­prü­fung hin­zu­wir­ken und dies für sämt­li­che Schrit­te der Ein­lei­tung durch die Kran­ken­kas­se und der Durch­füh­rung der Prü­fung durch den MDK gel­ten soll 27, hat er – im Gegen­satz zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V 27 – von der For­mu­lie­rung einer Aus­schluss­frist abge­se­hen. Wenn im Gegen­satz dazu § 2 Abs 10 der Gemein­sa­men Emp­feh­lung zum Prüf­ver­fah­ren nach § 17c KHG vor­sieht, dass der MDK die Stich­pro­ben­prü­fung inner­halb einer Frist von acht Wochen mit einem Prüf­be­richt abzu­schlie­ßen hat, folgt dar­aus gera­de nichts für § 275 Abs 1c S 1 SGB V, wie auch das LSG zutref­fend erkannt hat.

Das Kran­ken­haus kann für sich nichts dar­aus her­lei­ten, dass der 6. Senat des BSG für das Ver­trags­arzt­recht seit dem Urteil vom 16.06.1993 28 in stän­di­ger Recht­spre­chung davon aus­geht, dass die ver­trags­ärzt­li­che Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung nicht der Ver­jäh­rung unter­liegt, aber der die Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung abschlie­ßen­de Bescheid über Hono­rar­kür­zun­gen dem Ver­trags­arzt spä­tes­tens vier Jah­re nach der vor­läu­fi­gen Hono­rarab­rech­nung bekannt­ge­ge­ben wer­den muss 29. Die Not­wen­dig­keit einer zeit­li­chen Begren­zung des Prüf­ver­fah­rens ergibt sich hier bereits aus dem rechts­staat­li­chen Gebot der Rechts­si­cher­heit (Art 20 Abs 3 GG); grei­fen die Ver­jäh­rungs­vor­schrif­ten nicht ein, so muss der Gefahr eines "ewi­gen Prüf­ver­fah­rens" auf ande­re Wei­se begeg­net wer­den. Daher hat es das BSG als sach­ge­recht ange­se­hen, die in den Büchern des SGB für die Ver­jäh­rung ein­heit­lich fest­ge­setz­te Frist von vier Jah­ren im Sin­ne einer zeit­li­chen Höchst­gren­ze als Aus­schluss­frist auch auf das Ver­fah­ren zur end­gül­ti­gen Fest­set­zung der ver­trags­ärzt­li­chen Hono­ra­re zu über­tra­gen 30. Das BSG begrün­det die Not­wen­dig­keit einer Aus­schluss­frist unter ana­lo­ger Anwen­dung der Ver­jäh­rungs­frist des § 45 SGB I auf die rich­ter­recht­lich geschaf­fe­ne Aus­schluss­frist wesent­lich mit dem feh­len­den Anspruchs­cha­rak­ter des Rechts des Prü­fungs­aus­schus­ses, den Hono­rar­an­spruch end­gül­tig und ent­spre­chend dem Prüf­ergeb­nis anders als im Hono­rar­be­scheid fest­zu­set­zen 31. Die­se Über­le­gun­gen tref­fen auf das Leis­tungs­er­brin­gungs­ver­hält­nis zwi­schen Kran­ken­haus und Kran­ken­kas­se nicht zu. Im hier bestehen­den Gleich­ord­nungs­ver­hält­nis kann kein am Leis­tungs­er­brin­gungs­ver­hält­nis Betei­lig­ter und kei­ne Behör­de die Ver­gü­tung für die sta­tio­nä­ren Kran­ken­haus­leis­tun­gen zu irgend­ei­nem (spä­te­ren) Zeit­punkt end­gül­tig fest­set­zen. Denn im Gegen­satz zu dem vor­läu­fi­gen Cha­rak­ter des begüns­ti­gen­den Hono­rar­be­scheids, des­sen Vor­läu­fig­keit der Ver­trags­arzt nicht selbst besei­ti­gen kann, haben die Kran­ken­häu­ser im Gleich­ord­nungs­ver­hält­nis die Mög­lich­keit, bei Nicht- oder Teil­zah­lung der abge­rech­ne­ten Ver­gü­tung auf Leis­tung der (Rest-)Vergütung zu kla­gen 32. Auch fehlt es nicht bei typi­schen Pro­blem­la­gen in Ver­fah­ren nach den §§ 275, 276 SGB V, wie die vor­lie­gen­de Stu­fen­kla­ge zeigt, an dem Prüf­ver­fah­ren zuge­ord­ne­ten Ansprü­chen, die der Ver­jäh­rung unter­lie­gen.

Die abschlie­ßen­de, abge­stuf­te Rege­lungs­kon­zep­ti­on des § 275 Abs 1c SGB V, ledig­lich die kur­ze Frist des Sat­zes 2 zu sank­tio­nie­ren, bei im Anschluss an geziel­te Abrech­nungs­prü­fun­gen 33 nicht erfolg­ten Abrech­nungs­kür­zun­gen zu einer pau­scha­len Auf­wands­pau­scha­le zu gelan­gen (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V) und nach erfolg­ter rechts­kon­for­mer Ein­lei­tung der Prü­fung die Ver­jäh­rungs­frist als Zeit­gren­ze ein­grei­fen zu las­sen, eröff­net kei­nen Raum für die Kran­ken­häu­ser, sich etwa wegen zöger­li­cher Prüf­be­ar­bei­tung des MDK auf Ver­wir­kung zu beru­fen.

Zudem passt das Rechts­in­sti­tut der Ver­wir­kung als ergän­zen­de Rege­lung inner­halb der kur­zen vier­jäh­ri­gen Ver­jäh­rungs­frist nicht. Es ist als Aus­prä­gung des Grund­sat­zes von Treu und Glau­ben (§ 242 BGB) auch für das Sozi­al­ver­si­che­rungs­recht und ins­be­son­de­re für die Nach­for­de­rung von Bei­trä­gen zur Sozi­al­ver­si­che­rung aner­kannt. Die Ver­wir­kung setzt als Unter­fall der unzu­läs­si­gen Rechts­aus­übung vor­aus, dass der Berech­tig­te die Aus­übung sei­nes Rechts wäh­rend eines län­ge­ren Zeit­raums unter­las­sen hat und wei­te­re beson­de­re Umstän­de hin­zu­tre­ten, die nach den Beson­der­hei­ten des Ein­zel­falls und des in Betracht kom­men­den Rechts­ge­bie­tes das ver­spä­te­te Gel­tend­ma­chen des Rechts nach Treu und Glau­ben dem Ver­pflich­te­ten gegen­über als illoy­al erschei­nen las­sen. Sol­che, die Ver­wir­kung aus­lö­sen­den "beson­de­ren Umstän­de" lie­gen vor, wenn der Ver­pflich­te­te infol­ge eines bestimm­ten Ver­hal­tens des Berech­tig­ten (Ver­wir­kungs­ver­hal­ten) dar­auf ver­trau­en durf­te, dass die­ser das Recht nicht mehr gel­tend machen wer­de (Ver­trau­ens­grund­la­ge) und der Ver­pflich­te­te tat­säch­lich dar­auf ver­traut hat, dass das Recht nicht mehr aus­ge­übt wird (Ver­trau­ens­tat­be­stand) und sich infol­ge­des­sen in sei­nen Vor­keh­run­gen und Maß­nah­men so ein­ge­rich­tet hat (Ver­trau­ens­ver­hal­ten), dass ihm durch die ver­spä­te­te Durch­set­zung des Rechts ein unzu­mut­ba­rer Nach­teil ent­ste­hen wür­de 34.

Hat der MDK die Prü­fung nach § 275 Abs 1c SGB V ange­zeigt, ohne sodann zügig in eine Prü­fung ein­zu­tre­ten, fehlt es bereits an einem Ver­wir­kungs­ver­hal­ten. Allein der Zeit­ab­lauf stellt ein sol­ches Ver­wir­kungs­ver­hal­ten noch nicht dar. Denn die Ver­wir­kung unter­schei­det sich von der Ver­jäh­rung dadurch, dass der blo­ße Zeit­ab­lauf nicht genügt, um die Aus­übung des Rechts als unzu­läs­sig anzu­se­hen 35.

Nichts­tun, also Unter­las­sen, kann ein schutz­wür­di­ges Ver­trau­en aus­nahms­wei­se allen­falls dann begrün­den und zur Ver­wir­kung des Rechts füh­ren, wenn der Schuld­ner die­ses als bewusst und plan­mä­ßig erach­ten darf 36. Davon ist bei Unter­las­sen von Prüf­maß­nah­men des MDK inner­halb der kur­zen, vier­jäh­ri­gen Ver­jäh­rungs­frist bei von der Kran­ken­kas­se als "Her­rin" des Prüf­ver­fah­rens erteil­tem Prüf­auf­trag nicht aus­zu­ge­hen.

Der Ver­weis auf Treu und Glau­ben begrün­det auch im Übri­gen kei­ne trag­fä­hi­ge Ein­wen­dung. Tra­gen­de Sach­ar­gu­men­te, die in Ver­bin­dung mit der Prü­fungs­dau­er Basis für den Vor­wurf von Treu­wid­rig­keit sein könn­ten, erge­ben sich weder aus den den Kran­ken­häu­sern durch die Prü­fung ent­ste­hen­den Kos­ten noch aus einer etwai­gen Beweis­ver­schlech­te­rung noch aus zu bilan­zie­ren­den Rück­stel­lun­gen der Kran­ken­häu­ser.

Führt die Prü­fung des MDK bei Vor­lie­gen einer Kran­ken­haus­rech­nung auf­grund eines hier­auf gerich­te­ten geziel­ten Prüf­auf­trags der Kran­ken­kas­se zu kei­ner Min­de­rung der Rech­nung, haben aus­nahms­wei­se die Kran­ken­kas­sen die Kos­ten des Auf­wan­des der Kran­ken­häu­ser in pau­scha­lier­ter Form zu tra­gen (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V) 37. Die Erfül­lung gesetz­li­cher Prüf­pflich­ten mit Hil­fe der dazu bereichs­spe­zi­fisch vor­ge­se­he­nen Ver­fah­ren und Prüf­sys­te­me kann grund­sätz­lich kei­ne ein­sei­ti­gen Zah­lungs­an­sprü­che eines Kran­ken­hau­ses zu Las­ten einer Kran­ken­kas­se aus­lö­sen, sei­en sie auch in das Gewand einer Auf­wands­pau­scha­le geklei­det. Die für Prüf­ver­fah­ren ent­ste­hen­den Kos­ten sind viel­mehr grund­sätz­lich Teil der Kos­ten der Leis­tungs­er­brin­gung selbst, dh schon in die Ver­gü­tung für die erbrach­ten Leis­tun­gen mit "ein­ge­preist" und kön­nen daher nur aus­nahms­wei­se – unter eng umris­se­nen Vor­aus­set­zun­gen – den Kran­ken­kas­sen zusätz­lich und allein auf­er­legt wer­den 38. Ist eine Rech­nung über­höht und stellt dies der MDK fest, ver­steht es sich vor die­sem Hin­ter­grund von selbst, dass die Kran­ken­häu­ser den ihnen im Rah­men der MDK-Prü­fung ent­ste­hen­den zusätz­li­chen Ver­wal­tungs­auf­wand zu tra­gen haben, den sie durch unzu­tref­fen­de Abrech­nun­gen letzt­lich selbst ver­ur­sacht haben. Dies gilt umso mehr, als die dem MDK dabei ent­ste­hen­den Kos­ten auch im Erfolgs­fall von der Gemein­schaft der Bei­trags­zah­ler zur gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung zu tra­gen sind (vgl § 281 SGB V) 39.

Sinn der Prü­fungs­an­zei­ge­pflicht des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gegen­über den Kran­ken­häu­sern ist es ins­be­son­de­re, ihnen die Vor­be­rei­tung der Prü­fung zu erleich­tern und eine eige­ne zeit­na­he Prü­fung der Voll­stän­dig­keit und Rich­tig­keit ihrer Behand­lungs­do­ku­men­ta­ti­on zu ermög­li­chen. Die Kran­ken­häu­ser erfah­ren aus der Anzei­ge des Prüf­auf­trags, wel­che Rech­nun­gen aus der Sicht der Kran­ken­kas­sen auf­fäl­lig sind, und kön­nen im Rah­men ihrer ohne­hin bestehen­den Doku­men­ta­ti­ons­pflich­ten dafür Sor­ge tra­gen, dass die Behand­lungs­un­ter­la­gen gesi­chert und im Fal­le einer unzu­rei­chen­den Doku­men­ta­ti­on zeit­nah ergänzt wer­den. Auf ein fri­sches Erin­ne­rungs­ver­mö­gen der behan­deln­den Ärz­te kommt es dann nicht mehr an. Inso­weit ist den Inter­es­sen der Kran­ken­häu­ser bereits durch die kur­ze Aus­schluss­frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hin­rei­chend Rech­nung getra­gen.

Nach der stän­di­gen Recht­spre­chung des BFH ist Vor­aus­set­zung für die Bil­dung einer Rück­stel­lung für unge­wis­se Ver­bind­lich­kei­ten das Bestehen einer dem Betra­ge nach unge­wis­sen Ver­bind­lich­keit oder die hin­rei­chen­de Wahr­schein­lich­keit der Ent­ste­hung einer Ver­bind­lich­keit dem Grun­de nach – deren Höhe zudem unge­wiss sein kann – und ihre wirt­schaft­li­che Ver­ur­sa­chung in der Zeit vor dem Bilanz­stich­tag. Zudem ist erfor­der­lich, dass der Schuld­ner ernst­haft mit der Inan­spruch­nah­me rech­nen muss. Auch für Ver­pflich­tun­gen, die sich aus öffent­li­chem Recht erge­ben (Geld- oder Sach­leis­tungs­ver­pflich­tun­gen), kön­nen Rück­stel­lun­gen gebil­det wer­den. Dies setzt aller­dings vor­aus, dass die öffent­lich-recht­li­che Ver­pflich­tung hin­rei­chend kon­kre­ti­siert ist 40. Wann dies im Zusam­men­hang mit MDK-Abrech­nungs­prü­fun­gen im Ein­zel­nen der Fall ist, ist – soweit ersicht­lich – bis­lang nicht Gegen­stand einer BFH-Ent­schei­dung gewe­sen 41. Gleich­wohl kann aus die­ser stän­di­gen BFH-Recht­spre­chung abge­lei­tet wer­den, dass in den Fäl­len, in denen Kran­ken­kas­sen die Abrech­nung zunächst in vol­lem Umfang beglei­chen und wegen Auf­fäl­lig­kei­ten ein Prüf­ver­fah­ren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ein­lei­ten, sich die Bil­dung von Rück­stel­lun­gen nach § 5 Abs 1 S 1 EStG iVm § 249 Abs 1 S 1 HGB rich­tet. Sie ist danach nicht zuläs­sig, wenn ein sorg­fäl­ti­ger und gewis­sen­haf­ter Kauf­mann, der wie die Kran­ken­häu­ser unmit­tel­bar Zugang zu medi­zi­ni­schem Sach­ver­stand hat und zu die­sem Zeit­punkt über alle abrech­nungs­re­le­van­ten medi­zi­ni­schen Infor­ma­tio­nen ver­fügt, bei gewis­sen­haf­ter Prü­fung davon aus­ge­hen darf, dass eine Min­de­rung der Ver­gü­tung ernst­lich nicht in Betracht kommt. Ist hin­ge­gen nach die­sem Maß­stab mit einer Min­de­rung der Ver­gü­tung ernst­lich zu rech­nen, ist aus dem Ver­hal­ten der Kran­ken­kas­sen, das zu sol­chen Rück­stel­lun­gen Anlass gibt, gera­de kei­ne Treu­wid­rig­keit abzu­lei­ten.

Das Kran­ken­haus kann eine angeb­li­che Säu­mig­keit des MDK dem Anspruch der Kran­ken­kas­se auf Her­aus­ga­be der Behand­lungs­un­ter­la­gen an den MDK auch nicht unter dem Gesichts­punkt der Ver­jäh­rung der Erstat­tungs­for­de­rung ent­ge­gen­hal­ten. Die Kran­ken­kas­se hat näm­lich vor Ein­tritt der Ver­jäh­rung Kla­ge erho­ben. Die Erhe­bung der Stu­fen­kla­ge hemmt den Ein­tritt der Ver­jäh­rung des Rech­nungs­le­gungs- und des Erstat­tungs­an­spruchs (§ 45 Abs 2 SGB I ana­log iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB).

Die Rege­lung des § 275 Abs 1c SGB V bil­det schließ­lich auch kei­ne Rechts­grund­la­ge für eine ver­trag­li­che Aus­schluss­frist. Wie der erken­nen­de Senat ent­schie­den hat, kann durch einen Ver­trag nach § 112 SGB V weder das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot (§ 12 Abs 1 SGB V) noch das die­ses kon­kre­ti­sie­ren­de Prüf- und Bean­stan­dungs­recht der Kran­ken­kas­sen nach §§ 275, 276 SGB V ein­ge­schränkt wer­den 42. Die Fol­ge ist ua, dass dies­be­züg­lich weder ein öffent­lich-recht­li­cher Erstat­tungs­an­spruch einer Kran­ken­kas­se noch ein ihm vor­ge­la­ger­ter Aus­kunfts­an­spruch einer ver­trag­li­chen Aus­schluss­frist unter­wor­fen wer­den kann. Die "Ver­ein­ba­rung für den Ver­ein­ba­rungs-/Pfle­ge­zeit­raum 2007 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG und § 17 Abs. 1 BPflV" zwi­schen der AOK Bay­ern, des VdAK Bayern/​AEV Bay­ern und dem BKran­ken­kas­se-Lan­des­ver­band Bay­ern e.V. einer­seits und dem Kran­ken­haus ande­rer­seits in ihrem inso­weit ein­schlä­gi­gen § 15 (Zah­lungs- und ande­re Abrech­nungs­be­stim­mun­gen) sieht in Ein­klang mit die­ser Recht­spre­chung kei­ne ein­schlä­gi­ge Aus­schluss­frist vor.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 13. Novem­ber 2012 – B 1 KR 24/​11 R

  1. idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Ände­rung von Vor­schrif­ten des Sozi­al­ge­setz­buchs über den Schutz der Sozi­al­da­ten sowie zur Ände­rung ande­rer Vor­schrif­ten vom 13.06.1994, BGBl I 1229; vgl BSGE 102, 181 = SozR 4 – 2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSG SozR 4 – 2500 § 109 Nr 16 RdNr 20; BSGE 98, 142 = SozR 4 – 2500 § 276 Nr 1, RdNr 14 ff[]
  2. vgl BT-Drucks 12/​5187 S 32[]
  3. s hier­zu zB BSGE 102, 181 = SozR 4 – 2500 § 109 Nr 15, RdNr 31, dort auch zur Unmaß­geb­lich­keit der frü­he­ren Sub­stan­ti­ie­rungs­an­for­de­run­gen seit der Ent­schei­dung des Gro­ßen Senats, und RdNr 39; BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, SozR 4 – 2500 § 109 Nr 24; Kurz­be­richt gemäß maß­geb­li­chem Lan­des­ver­trag nach § 112 SGB V[]
  4. ein­ge­fügt durch Art 2 Nr 5 Gesetz zur Ein­füh­rung des dia­gno­se-ori­en­tier­ten Fall­pau­scha­len­sys­tems für Kran­ken­häu­ser vom 23.04.2002, BGBl I 1412[]
  5. vgl dazu BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R – Juris RdNr 18 ff mwN, SozR 4 – 2500 § 109 Nr 24[]
  6. idF durch Art 1 Nr 6b FPG vom 23.04.2002, BGBl I 1412[]
  7. idF durch Art 1 Nr 185 Gesetz zur Stär­kung des Wett­be­werbs in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung vom 26.03.2007, BGBl I 2007, 378[]
  8. vgl BSGE 102, 181 = SozR 4 – 2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSGE 98, 142 = SozR 4 – 2500 § 276 Nr 1 RdNr 17; zu Par­al­lel­be­rei­chen vgl Hauck, Wirt­schafts­ge­heim­nis­se, 1987, S 127 ff mwN; zu dem im Zivil­recht auf der Grund­la­ge des § 242 BGB rich­ter­recht­lich ent­wi­ckel­ten "erwei­ter­ten" Aus­kunfts­an­spruch vgl RGZ 108, 1, 7, seit­her dort stRspr, vgl nur BGH Urteil vom 06.02.2007 – X ZR 117/​04, NJW 2007, 1806, 1807 mwN; s fer­ner Wink­ler von Moh­ren­fels, Abge­lei­te­te Infor­ma­ti­ons­leis­tungs­pflich­ten im deut­schen Zivil­recht, 1986, S 33 ff; Haeffs, Der Aus­kunfts­an­spruch im Zivil­recht, 2010, S 56 f[]
  9. vgl zu Letz­te­rem BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 14/​12 R, RdNr 33 und 35[]
  10. vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4 – 2500 § 109 Nr 15, RdNr 36: Ent­las­sung aus sta­tio­nä­rer Behand­lung an einem Mon­tag­vor­mit­tag bei Ver­gü­tung nach BPflVO[]
  11. vgl hier­zu BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 14/​12 R, RdNr 29 und 31[]
  12. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 13[]
  13. vgl zur Erfül­lung der Infor­ma­ti­ons­pflich­ten als Betei­lig­ten­vor­trag in einem Beru­fungs­ver­fah­ren BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 14/​12 R, RdNr 31 f, zur Ver­öf­fent­li­chung in SozR vor­ge­se­hen[]
  14. vgl BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, BSGE und SozR 4 – 2500 § 109 Nr 24; BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4 – 2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; zur Aus­le­gung die­ser Norm vgl auch BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 10/​12 R, RdNr 9[]
  15. vgl dazu BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 12/​11 R, SozR 4 – 2500 § 275 Nr 5; BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R – Juris RdNr 17, SozR 4 – 2500 § 109 Nr 24; SozR 4 – 2500 § 275 Nr 4 RdNr 15; BSGE 102, 181 = SozR 4 – 2500 § 109 Nr 15, RdNr 37; SozR 4 – 2500 § 109 Nr 16 RdNr 16[]
  16. vgl BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R – Juris RdNr 30, SozR 4 – 2500 § 109 Nr 24[]
  17. vgl eben­so BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, SozR 4 – 2500 § 109 Nr 24, unter aus­drück­li­cher Auf­ga­be von BSG SozR 4 – 2500 § 112 Nr 6 RdNr 17 – 18[]
  18. BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, SozR 4 – 2500 § 109 Nr 24[]
  19. vgl BSGE 89, 104 = SozR 3 – 2500 § 112 Nr 2, sog "Ber­li­ner Fäl­le"; zustim­mend eben­so BSGE 102, 181 = SozR 4 – 2500 § 109 Nr 15, RdNr 42[]
  20. vgl BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, SozR 4 – 2500 § 109 Nr 24; BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4 – 2500 § 275 Nr 4 RdNr 10[]
  21. vgl auch BSG SozR 4 – 2500 § 275 Nr 4[]
  22. zur Ver­klam­me­rung ver­trags­ärzt­li­cher Wirt­schaft­lich­keits­prü­fun­gen mit den Leis­tungs­an­sprü­chen der Ver­si­cher­ten vgl zB BSG Urteil vom 06.05.2009 – B 6 KA 3/​08 R – USK 2009 – 14; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff[]
  23. vgl dazu und zu den sich dar­aus erge­ben­den Anfor­de­run­gen näher nur: BSG – Gro­ßer Senat – BSGE 99, 111 = SozR 4 – 2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff[]
  24. vgl zum Gan­zen BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; eben­so 3. Senat des BSG: Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 12/​11 R, SozR 4 – 2500 § 275 Nr 5; Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, SozR 4 – 2500 § 109 Nr 24[]
  25. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 21[]
  26. zum Bedeu­tungs­ge­halt vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 24[]
  27. vgl BT-Drucks 16/​3100 S 171[][]
  28. BSGE 72, 271 = SozR 3 – 2500 § 106 Nr 19[]
  29. zuletzt BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 28 RdNr 18 f, 28 f, 31; s fer­ner Cle­mens in juris­PK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 186, 244[]
  30. BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 28 RdNr 28; BSGE 72, 271, 277 = SozR 3 – 2500 § 106 Nr 19 S 112[]
  31. BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 28 RdNr 19; BSGE 72, 271, 273 = SozR 3 – 2500 § 106 Nr 19 S 107[]
  32. zu bun­des­recht­lich zuläs­si­gen Ein­be­hal­ten von gefor­der­ten Ver­gü­tun­gen vgl BSG SozR 4 – 2500 § 109 Nr 16 RdNr 18; BSG SozR 4 – 2500 § 112 Nr 3 RdNr 6[]
  33. zu die­ser Grund­vor­aus­set­zung auch bei Vor­lie­gen einer Rech­nung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 13[]
  34. stRspr; vgl BSGE 109, 22 = SozR 4 – 2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4 – 2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4 – 2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4 – 4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3 – 2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.07.1997 – 5 RJ 64/​95; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3 – 2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 01.04.1993 – 1 RK 16/​92 – FEVS 44, 478, 483; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.07.1982 – 10 RAr 11/​81; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.01.1972 – 9 RV 238/​71; vgl auch Hauck, Ver­trau­ens­schutz in der Recht­spre­chung der Gerich­te der Sozi­al­ge­richts­bar­keit, in Brand/​Lembke (Hrsg), Der CGZP, Beschluss des Bun­des­ar­beits­ge­richts, 2012, S 147 ff, 167 f[]
  35. s fer­ner ergän­zend zu den bereits oben genann­ten Ent­schei­dun­gen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 – 8 RV 53/​68 – USK 6983 S 345; BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr 1 S 9; BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 201; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446[]
  36. vgl BSG Urteil vom 19.06.1980 – 7 RAr 14/​79 – USK 80292 S 1312; BSGE 47, 194, 197 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 55[]
  37. vgl näher BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 13 ff[]
  38. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 19[]
  39. BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 19[]
  40. vgl zum Gan­zen BFHE 206, 25, 27 mwN; s fer­ner BFH Urteil vom 06.06.2012 – I R 99/​10, DStR 2012, 1790, 1791[]
  41. zur Rück­stel­lung bei Prüf­ver­fah­ren nach § 106 SGB V sie­he FG Bre­men Urteil vom 08.02.2012 – 1 K 32/​10 (5) – KrV 2012, 159 ff m abl Anm Schro­eder-Print­zen[]
  42. vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 27/​11 R, RdNr 35 ff und 42 f[]