Magen-Bypass-Ope­ra­ti­on auf Kas­sen­re­zept

Ein Anspruch auf Kran­ken­haus­be­hand­lung zur Durch­füh­rung einer Magen-Bypass-Ope­ra­ti­on wegen krank­haf­ten Über­ge­wichts besteht in der GKV nur, wenn alle kon­ser­va­ti­ven Behand­lungs­mög­lich­kei­ten aus­ge­schöpft sind. Dazu gehört auch die Durch­füh­rung einer 6 bis 12 Mona­te dau­ern­den ärzt­lich koor­di­nier­ten und gelei­te­ten Gesamt­the­ra­pie, wel­che unter ande­rem Diät­maß­nah­men, Schu­lun­gen des Ess­ver­hal­tens und des Ernäh­rungs­ver­hal­tens, Bewe­gungs­the­ra­pie usw. umfasst.

Magen-Bypass-Ope­ra­ti­on auf Kas­sen­re­zept

Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Ver­si­cher­te Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung, wenn sie not­wen­dig ist, um eine Krank­heit zu erken­nen, zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern. Nach Satz 2 Nr 5 die­ser Vor­schrift umfasst die Kran­ken­be­hand­lung ua auch die Kran­ken­haus­be­hand­lung. Nach § 39 Abs 2 SGB V haben Ver­si­cher­te Anspruch auf voll­sta­tio­nä­re Behand­lung in einem zuge­las­se­nen Kran­ken­haus, wenn die Auf­nah­me nach Prü­fung durch das Kran­ken­haus erfor­der­lich ist, weil das Behand­lungs­ziel nicht durch teil­sta­tio­nä­re, vor- und nach­sta­tio­nä­re oder ambu­lan­te Behand­lung ein­schließ­lich häus­li­cher Kran­ken­pfle­ge erreicht wer­den kann. Der Anspruch eines Ver­si­cher­ten auf Behand­lung nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V unter­liegt den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 SGB V erge­ben­den Ein­schrän­kun­gen. Er umfasst nur sol­che Leis­tun­gen, die zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sind und deren Qua­li­tät und Wirk­sam­keit dem all­ge­mein aner­kann­ten Stand der medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­se ent­spre­chen 1.

Ein Anspruch auf Kran­ken­haus­be­hand­lung nach § 27 Abs 1 Satz 1, § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V hängt mit­hin davon ab, dass die Kran­ken­haus­be­hand­lung der Klä­ge­rin allein aus medi­zi­ni­schen Grün­den erfor­der­lich war 2 . Die Erfor­der­lich­keit rich­tet sich allein nach den medi­zi­ni­schen Erfor­der­nis­sen (vgl Gro­ßer Senat, aaO, RdNr 15) . In jedem Fall bedarf es neben der gene­rel­len auch und gera­de der indi­vi­du­el­len Erfor­der­lich­keit der Kran­ken­haus­be­hand­lung im Ein­zel­fall 3. An der indi­vi­du­el­len Erfor­der­lich­keit einer Kran­ken­haus­be­hand­lung der Klä­ge­rin fehl­te es im hier vom Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg ent­schie­de­nen Fall, da sie die bestehen­den kon­ser­va­ti­ven Behand­lungs­me­tho­den im Sin­ne eines ärzt­lich koor­di­nier­ten und gelei­te­ten Gesamt­the­ra­pie­kon­zepts, wel­ches Diät­maß­nah­men, eine Schu­lung des Ess- und Ernäh­rungs­ver­hal­tens, eine Bewe­gungs­the­ra­pie, ggfs phar­ma­ko­lo­gisch-ärzt­li­che Behand­lung und eine kom­bi­nier­te psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Inter­ven­ti­on umfasst und als Lang­zeit­be­hand­lung auch kon­se­quent und nach­hal­tig durch­zu­füh­ren und zu doku­men­tie­ren ist, nicht voll­stän­dig aus­ge­schöpft hat.

Der Magen der Klä­ge­rin als sol­cher war gesund; er bedurf­te kei­ner Ope­ra­ti­on mit­tels einer Bypass-Ope­ra­ti­on. Mit­hin sind hier die für eine mit­tel­ba­re Kran­ken­be­hand­lung maß­ge­ben­den Kri­te­ri­en zu prü­fen. Da das von der Klä­ge­rin mit der Ope­ra­ti­on erstreb­te Behand­lungs­ziel einer Gewichts­re­duk­ti­on auf ver­schie­de­nen Wegen hät­te erreicht wer­den kön­nen, kommt es dar­auf an, ob eine voll­sta­tio­nä­re chir­ur­gi­sche Behand­lung unter Berück­sich­ti­gung der Behand­lungs­al­ter­na­ti­ven (diä­ti­sche The­ra­pie, Bewe­gungs­the­ra­pie, medi­ka­men­tö­se The­ra­pie, Psy­cho­the­ra­pie) not­wen­dig und wirt­schaft­lich war. Sodann ist zu unter­su­chen, ob nach dem aktu­el­len Stand der wis­sen­schaft­li­chen Dis­kus­si­on aus medi­zi­ni­scher Sicht die Vor­aus­set­zun­gen für eine chir­ur­gi­sche Inter­ven­ti­on gege­ben waren. Nach den vor­lie­gen­den Leit­li­ni­en der Fach­ge­sell­schaf­ten (bei­spiels­wei­se Leit­li­nie der deut­schen Adi­po­si­tas-Gesell­schaft) kommt die Magen-Bypass-Ope­ra­ti­on als chir­ur­gi­sche Behand­lung der extre­men Adi­po­si­tas nur als Ulti­ma Ratio und nur bei Pati­en­ten in Betracht, die eine Rei­he von Bedin­gun­gen für eine erfolg­rei­che Behand­lung erfül­len (BMI > 40 oder 35 mit erheb­li­chen Beglei­ter­kran­kun­gen; Erschöp­fung kon­ser­va­ti­ver Behand­lungs­mög­lich­kei­ten; tole­ra­bles Ope­ra­ti­ons­ri­si­ko; aus­rei­chen­de Moti­va­ti­on, kei­ne mani­fes­te psych­ia­tri­sche Erkran­kung; Mög­lich­keit einer lebens­lan­gen medi­zi­ni­schen Nach­be­treu­ung 4.

Die Klä­ge­rin litt unstrei­tig an Über­ge­wicht in krank­haf­tem Aus­maß. Die Krank­heits­wer­tig­keit der (mor­bi­den) Adi­po­si­tas per magna mit einem BMI von 47 kg/​m² bele­gen die über­ein­stim­men­den Anga­ben der behan­deln­den Ärz­te und die Aus­füh­run­gen des MDK. Auf­grund der (mor­bi­den) Adi­po­si­tas per magna litt die Klä­ge­rin an Beschwer­den des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes mit Ver­span­nun­gen in der Wir­bel­säu­le und schmerz­haf­ten Pro­ble­men in den Füßen, an einer Kurz­at­mig­keit und an einer reak­ti­ve Depres­si­on.

Aller­dings waren bei der Klä­ge­rin unab­hän­gig von der bestehen­den (mor­bi­den) Adi­po­si­tas per magna und den genann­ten Fol­ge­er­kran­kun­gen nicht sämt­li­che alter­na­ti­ven kon­ser­va­ti­ven Behand­lungs­mög­lich­kei­ten aus­ge­schöpft. Denn es fehlt an einem ärzt­lich koor­di­nier­ten und gelei­te­ten Gesamt­the­ra­pie­kon­zept, wel­ches Diät­maß­nah­men, eine Schu­lung des Ess- und Ernäh­rungs­ver­hal­tens, eine Bewe­gungs­the­ra­pie, ggfs phar­ma­ko­lo­gisch-ärzt­li­che Behand­lung und eine kom­bi­nier­te psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Inter­ven­ti­on umfasst und als Lang­zeit­be­hand­lung auch kon­se­quent und nach­hal­tig durch­ge­führt und doku­men­tiert wor­den ist. Eine der­ar­ti­ge qua­li­ta­tiv anspruchs­vol­le The­ra­pie hät­te anhand bestimm­ter Qua­li­täts­kri­te­ri­en erfol­gen und über einen Zeit­raum von sechs bis zwölf Mona­ten durch­ge­führt wer­den müs­sen. Die­ses Erfor­der­nis wird so ua auch von der Deut­schen Adi­po­si­tas-Gesell­schaft und der Deut­schen Gesell­schaft für Ernäh­rungs­me­di­zin auf­ge­stellt 5. In ent­schie­de­nen Ver­fah­ren haben die bei der Klä­ge­rin nach ihren eige­nen Anga­ben durch­ge­führ­ten Maß­nah­men kei­nen Hin­weis dar­auf erge­ben, dass bei ihr ein ärzt­lich koor­di­nier­tes und gelei­te­tes Gesamt­the­ra­pie­kon­zept über einen Zeit­raum von sechs bis zwölf Mona­ten durch­ge­führt wor­den ist. Abge­se­hen von der Betreu­ung durch „Weight Wat­chers“ und „Treff­punkt Wunsch­ge­wicht“ sind die Diä­ten nach den eige­nen Anga­ben der Klä­ge­rin nicht unter Betei­li­gung eines Ernäh­rungs­be­ra­ters bzw unter Auf­sicht eines Fach­arz­tes für Ernäh­rungs­the­ra­pie durch­ge­führt wor­den. Dass die Klä­ge­rin durch ihre Aus­bil­dung als Arzt­hel­fe­rin in einer inter­nis­ti­schen Arzt­pra­xis und ihre beruf­li­che Tätig­keit genaue­re Kennt­nis­se über die „rich­ti­ge Ernäh­rung“ erlangt hat, genügt nicht. Denn es hat sich gezeigt, dass sie zwar in der Lage war, ihr Gewicht um bis zu 20 kg zu redu­zie­ren. Sie konn­te die­se Reduk­ti­on aber nicht hal­ten. Genau die­ser Umstand zeigt jedoch deut­lich, dass eine kon­se­quen­te Ver­hal­tens­the­ra­pie auch unab­hän­gig vom Vor­lie­gen psy­chi­scher Erkran­kun­gen (hier­zu sogleich) not­wen­dig gewe­sen wäre.

Des Wei­te­ren hat eine koor­di­nier­te Bewe­gungs­the­ra­pie nicht statt­ge­fun­den. Die täg­li­chen Spa­zier­gän­ge mit ihren Hun­den, das zwei­mal wöchent­li­che Schwim­men und das Trai­ning auf dem Hometrainer/​Laufband bzw die Nut­zung des Trep­pen­hau­ses zum täg­li­chen Bewe­gungs­trai­ning stel­len kein geeig­ne­tes und fach­kun­dig gelei­te­tes (Gesamt-)Bewegungstherapiekonzept dar.

Dar­über hin­aus wird dar­auf hin­ge­wie­sen, dass nach der bereits genann­ten Leit­li­nie der Deut­schen Adi­po­si­tas-Gesell­schaft 6 eine psy­cho­lo­gi­sche oder psy­cho­so­ma­ti­sche The­ra­pie vor einer ope­ra­ti­ven Behand­lung zwar nicht prin­zi­pi­ell erfor­der­lich ist. Bei Pati­en­ten mit Ver­dacht auf Depres­si­on, Psy­cho­se, Such­ter­kran­kung oder Ess­stö­rung muss aber zwin­gend ein Psych­ia­ter oder Psy­cho­the­ra­peut hin­zu­ge­zo­gen wer­den 7.

Vor die­sem Hin­ter­grund ist das Lan­des­so­zi­al­ge­richt der Ansicht, dass die pau­scha­le Behaup­tung des behan­deln­den Arz­tes, die Klä­ge­rin habe die kon­ser­va­ti­ven Behand­lungs­an­sät­ze voll aus­ge­schöpft, nicht zutrifft. Das Gegen­teil ist der Fall. Der Hin­weis des Sach­ver­stän­di­gen auf die vie­len erfolg­rei­chen Diä­ten bei der Klä­ge­rin zeigt, dass eine Gewicht­ab­nah­me bei der Klä­ge­rin durch nicht­ope­ra­ti­ve Maß­nah­men durch­aus mög­lich und ledig­lich der Erfolg nicht von Dau­er war (Jo-Jo-Effekt). Gera­de die­ser Umstand belegt aber die Not­wen­dig­keit einer ärzt­lich gelei­te­ten bzw koor­di­nier­ten Gesamt­the­ra­pie zur Siche­rung eines dau­er­haf­ten Behand­lungs­er­fol­ges. Das Lan­des­so­zi­al­ge­richt ver­kennt nicht, dass es solch eine ärzt­lich gelei­te­te koor­di­nier­te Gesamt­the­ra­pie als ein­heit­li­che Sach­leis­tung der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) nicht gibt. Dies allein recht­fer­tigt aber noch nicht die Kos­ten­über­nah­me für eine nur mit­tel­ba­re Kran­ken­be­hand­lung. Denn die im Rah­men der GKV zur Ver­fü­gung ste­hen­den ärzt­li­chen Leis­tun­gen ein­schließ­lich der ärzt­lich ver­an­lass­ten Leis­tun­gen (z.B. Ver­ord­nung von Heil­mit­teln) machen es ohne Wei­te­res mög­lich, mit Hil­fe ärzt­li­cher Unter­su­chungs- und Bera­tungs­leis­tun­gen über meh­re­re Mona­te eine struk­tu­rier­te The­ra­pie zur Gewichts­re­duk­ti­on durch­zu­füh­ren. Ohne eine sol­che – einer Ope­ra­ti­on als letz­te ver­blei­ben­de Behand­lungs­mög­lich­keit (ulti­ma ratio) unmit­tel­bar vor­aus­ge­hen­de – Gesamt­the­ra­pie wer­den im Übri­gen auch die Erfol­ge der ope­ra­ti­ven Behand­lung über­schätzt. Wenn es den Ver­si­cher­ten durch ärzt­lich über­wach­te Maß­nah­men gelingt, das Gewicht deut­lich zu redu­zie­ren, kön­nen sich die beschrie­be­nen Erfol­ge der Adi­po­si­taschir­ur­gie – Gewichts­ab­nah­me von bis zu 75 % des Über­ge­wichts – nicht mehr ein­stel­len.

Ein Aus­nah­me­fall im Sin­ne der Recht­spre­chung, dass eine kon­kret lebens­be­droh­li­che Erkran­kung die grund­rechts­kon­for­me Aus­le­gung des Leis­tungs­an­spruchs nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V erfor­dert, liegt im Fall der Klä­ge­rin nicht vor. Es bestehen kei­ne Anhalts­punk­te, dass sich ihr Über­ge­wicht in abseh­ba­rer Zeit lebens­be­dro­hend aus­ge­wirkt hät­te.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 1. März 2011 – L 11 KR 3560/​09

  1. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KR 11/​08 R – Lipo­suk­ti­on[]
  2. vgl BSG (GrS), Beschluss vom 25.09.2007 – GS 1/​06, SozR 4 – 2500 § 35 Nr 10; eben­so BSG, Urteil vom 04.04.2006 – B 1 KR 5/​05 R, BSGE 96, 161 = SozR 4 – 2500 § 13 Nr 8, jeweils RdNr 23[]
  3. vgl BSG, Beschluss vom 07.11.2006 – B 1 KR 32/​04 R – RdNr 28 und 37 f mwN; Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/​07 KR R, mwN[]
  4. vgl. BSG, Urteil vom 19.02.2003 – B 1 KR 1/​02 R, BSGE 90, 289 = SozR 4 – 2500 § 137c Nr 1; auch BSG, Urteil vom 18.12.2008 – B 1 KR 2/​08 R[]
  5. vgl die Leit­li­nie „Prä­ven­ti­on und The­ra­pie der Adi­po­si­tas“, Ver­si­on 2007 Nr 6.4.7 mit Tabel­le Nr 5 [Qua­li­täts­kri­te­ri­en für ambu­lan­te Adi­po­sitas­pro­gram­me]; sie­he auch die „Evi­denz­ba­sier­te Leit­li­nie chir­ur­gi­sche The­ra­pie der extre­men Adi­po­si­tas“ der Deut­schen Gesell­schaft für Chir­ur­gie der Adi­po­si­tas e.V. und der Deut­schen Adi­po­si­tas Gesell­schaft e.V. vom 01.12.2006[]
  6. Nr 6.4.7[]
  7. vgl Nr 6.4.7, S 17: „[…] bei Pati­en­ten mit Ver­dacht auf Depres­si­on, Psy­cho­se, Such­ter­kran­kung oder Ess­stö­rung muss ein Psych­ia­ter oder Psy­cho­the­ra­peut hin­zu­ge­zo­gen wer­den.“[]